History Matching of Inflow Contributions

Dentre enfermeiro(s), médico(s) e dentista(s), o Documento Síntese para Avaliação Externa do PMAQ-AB (BRASIL, 2012d) recomendava que o respondente do Módulo II deveria ser o profissional que agregasse o maior conhecimento do processo de trabalho da equipe, escolhido previamente pelo conjunto dos profissionais, devendo esses reunirem-se com a equipe, com o intuito de se prepararem para responder às questões ao avaliador da qualidade.

Embora não seja possível, através dos dados da pesquisa, analisar se, de fato, o processo de escolha dos respondentes tenha ocorrido através de escolha democrática, como recomendado no manual instrutivo do PMAQ-AB (BRASIL, 2012a), os resultados encontrados, principalmente, no que se refere ao alto percentual, tanto de enfermeiros respondentes quanto dos que se declararam coordenadores de equipe, suscitam reflexões acerca do cotidiano de trabalho na atenção básica.

Tais reflexões dizem respeito, por exemplo, ao modo como as profissões vêm histórico e socialmente se inserindo no campo da saúde coletiva, estabelecendo, através das relações de saber/ poder, domínios e competências específicas, que interferem, diretamente, na forma como vai ocorrer a divisão social e técnica do trabalho, no cotidiano dos serviços (PIRES, 2008, 2009).

Muitos estudos têm se voltado para compreender as especificidades do trabalho da enfermagem e, em particular, a sua dimensão gerencial (ALMEIDA et al. 1997; ALMEIDA; ROCHA, 1997; PEDUZZI, 1998, 2000; FELLI; PEDUZZI, 2005; PIRES, 2008; PEDUZZI; SILVA; LIMA, 2013) Essas autoras concebem o trabalho de enfermagem como prática social e histórica, que, embora com especificidades, se articula com o trabalho em saúde , assumindo no exercício de sua prática duas dimensões: processo de cuidar (assistencial) e o processo de administrar ou gerenciar.

Para Peduzzi (2000), ao assumir o processo de trabalho assistencial, o enfermeiro toma, como objeto de trabalho, as necessidades de cuidado, cuja finalidade se refere à ação integral da enfermagem. No processo gerencial, o seu objeto passa a ser os trabalhadores da enfermagem e a organização do trabalho, tendo por finalidade a implementação de condições adequadas de trabalho e do cuidado de enfermagem.

Nesse último, os instrumentos de trabalho, segundo Felli e Peduzzi (2005), relacionam-se ao planejamento, dimensionamento de pessoal, o recrutamento e a seleção, a educação permanente, a supervisão, a avaliação de desempenho e de serviços e os saberes administrativos de gestão e de gerência local.

Para Villas Bôas, Araújo e Timóteo (2008) na atenção básica, principalmente, nas Unidades de Saúde da Família, os profissionais enfermeiros têm sido identificados como importantes agentes de mudança, pela possibilidade e incorporação de novos modos de pensar e fazer saúde.

Para essas autoras, tal situação é evidenciada na cotidianidade dos serviços em que múltiplas atividades são desenvolvidas por esses sujeitos no campo da assistência, da gerência e da educação/formação em distintos espaços. Essa realidade vem contribuindo para a construção de sua autonomia, uma vez que, são incorporadas novas competências e tecnologias, que favorecem maior interação e horizontalização das relações com outros profissionais (VILLAS BÔAS; ARAÚJO; TIMÓTEO, 2008).

Essa realidade produz inquietações e contradições acerca do papel social desses profissionais e sua valorização profissional, pois ao mesmo tempo em que a ampliam as suas responsabilidades, se deparam com as inúmeras dificuldades relacionadas principalmente sobrecarga de trabalho que se torna mais crítica diante da falta de profissionais nas equipes como foi identificado no relato de experiências do grupo avaliadores externos do PMAQ-AB responsáveis pela avaliação externa das Unidades de Saúde da Atenção Básica do Amazonas:

Uma menção particular deve ser feita ao trabalho do enfermeiro, pois este profissional é, habitualmente, o que responde pela gestão da unidade básica de saúde, com ou sem capacitação para fazê-lo. Em diversas unidades, observou-se uma grande sobrecarga de tarefas, atribuídas aos enfermeiros, pois estes, além das tarefas da gestão e das ações específicas de sua categoria profissional, tendem a assumir, também, tarefas de outros profissionais, particularmente dos médicos, principalmente, quando há carência deste tipo de profissional (GARNELO et al., 2013, p. 79).

Portanto, para além do reconhecimento do protagonismo do enfermeiro na atenção básica e do seu potencial para liderar a equipe e administrar os serviços de saúde, conforme salienta Rizzotto (2000), há de se reconhecer a necessidade de por em questão a sua própria prática gerencial, que, também, como uma prática de relações, é determinada historicamente e, muitas vezes, reproduz padrões normativos, verticalizadores, centralizadores e acríticos (VILLA; MISHIMA; ROCHA, 1997; PEDUZZI, 2000), advindos de 'um certo modo de gerenciar', tomando para si, muitas vezes, a responsabilidade por tarefas que são de natureza coletiva ou, ainda, que não fazem parte do fazer específico do enfermeiro.

Porém, vale salientar, que o próprio MS, nos anos 2001, ajudou a reforçar essa prática, quando, no Guia Prático do Programa de Saúde da Família, explicitava dentre as atividades 'específicas do enfermeiro': "planejar, gerenciar coordenar executar e avaliar a

USF" (BRASIL, 2001, p. 76). Nota-se que o texto refere-se a toda unidade básica.

O texto era claro em atribuir a ação gerencial do enfermeiro um enfoque centralizador, normativo, expropriando da implicação com a gerência do processo de trabalho em saúde os outros profissionais da equipe, ao mesmo tempo em que dava ao enfermeiro uma espécie de 'superpoderes' e sobrecarga de responsabilidade, pois, além dessas atribuições, esse profissional, também, era responsável pelo gerenciamento da equipe de enfermagem, coordenação dos ACS e desenvolvimento de ações assistenciais e de proteção e promoção da saúde.

Uma perspectiva da participação mais coletiva, nos processos de gestão, é trazida na redação da nova PNAB em 2011 (BRASIL, 2012b, p. 42), que define como uma das características do processo de trabalho das equipes de Atenção Básica:

[…] implementar diretrizes de qualificação dos modelos de atenção e gestão, tais

como a participação coletiva nos processos de gestão, a valorização, fomento a autonomia e protagonismo dos diferentes sujeitos implicados na produção de saúde, o compromisso com a ambiência e com as condições de trabalho e cuidado, a constituição de vínculos solidários, a identificação das necessidades sociais e organização do serviço em função delas, entre outras […].

Partindo do entendimento que o trabalho, em equipe, constitui um aspecto essencial na atenção básica, torna-se pertinente a noção de núcleo e de campo, trazida por Campos (2000). Para o autor, através conformação de núcleos e campos se processa a institucionalização de saberes, bem como a sua organização em práticas. Nessa perspectiva, o núcleo demarca os saberes e práticas específicas de uma dada profissão, dando-lhe, dessa

forma, identidade, enquanto que o campo traz a noção de apoio mútuo entre disciplinas e profissões, sendo, portanto, um espaço de limites imprecisos, onde cada disciplina e profissão buscariam apoio uma nas outras para desenvolverem suas práticas (CAMPOS, 2000).

Salientamos que, é na cotidianidade da atenção básica que os profissionais se deparam, ao mesmo tempo, com limites e intercessões, que requerem a incorporação de várias outras competências necessárias ao exercício das práticas de saúde, com a finalidade de se produzir valores de uso sustentado na ética, integralidade e num trabalho cooperativo, o que torna imprescindível articular à gerência a noção de campo, trazida por Campos (2000).

Ao mesmo tempo, a maneira de lidar com esses múltiplos aspectos aponta para o apoio ao cogoverno, como uma possibilidade concreta de compreensão compartilhada por toda a equipe de toda a rede de leis, normas, valores, poderes e saberes que compõem as instituições (BAREMBLITT, 2002), cujo objetivo residiria, como salientam Campos, Cunha e Figueiredo (2013), em construir valores singulares com outras perspectivas do coletivo.

Outro aspecto, investigado pela pesquisa e que merece destaque, refere-se ao tempo

de atuação dos profissionais respondentes. Na média nacional, 56,5% os entrevistados

afirmaram que o seu tempo de atuação na equipe variava de menos de um ano até dois anos. Nas capitais brasileiras, embora encontremos percentuais menores (46,3%), os valores revelam um cenário preocupante, uma vez que evidenciamos uma alta rotatividade de profissionais nos serviços, que, por sua vez, podem estar relacionados a uma desvalorização do profissional, inserido na atenção básica, e ao trabalho precário particularmente dos enfermeiros, que, no caso, constituem a grande maioria dos respondentes. A fixação desses profissionais, por um curto tempo, aponta para um comprometimento da construção de vínculos com a equipe e usuários, com repercussões na continuidade do cuidado e da gestão, além de interferir nos aspectos materiais e subjetivos do trabalho em saúde.

Na visão de Cavalcante e Lima (2013, p. 252), essa realidade é reforçada pela tendência de trabalho precário no âmbito da atenção básica, envolvendo várias categorias profissionais que, além de criarem dificuldades concretas no cotidiano de trabalho, porque “desmobiliza e subalterniza os profissionais às prioridades político-econômicas das elites locais/nacionais, causa impacto na qualidade de vida no trabalho”.