UAPS 4 4 1 1 6 3 19 7,4 UPA 12 19 15 13 33 12 104 40,3 Hosp 3 1 0 2 12 1 19 7,4 Outros 0 0 0 0 2 0 2 0,7 I/B* 5 20 23 5 30 31 114 44,2 TOTAL 24 44 39 21 83 47 258 100 SER V UN 2008 2009 2010 2011 2012 2013 TOTAL % UAPS 1 4 4 - - 2 11 12,1 UPA - - - - 9 19 28 30,8 HD** - 16 14 15 2 4 51 56,0 CAPS 1 - - - 1 1,1 Outros - - - - TOTAL 2 20 18 15 11 25 91 100
Fonte: Célula de Vigilância Epidemiológica CEVEPI/SMS; SINAN NET/ Célula de Vigilância Epidemiológica SER V agosto de 2013.
Legenda:
*Ignorados/Brancos *Hospitais Distritais
Fonte: Elaborado pela pesquisadora. Fonte: Elaborado pela pesquisadora. Dentre as Unidades notificadoras do município a maioria foi ignorada com 44,2% , seguida das UPAS . Na SR V os hospitais foram as unidades que mais notificam. Um dos supostos motivos pode ser a manutenção do anonimato, a não identificação do local de notificação ou ainda uma falha técnica de não
Gráfico 2 - Porcentagem dos casos notificados em Fortaleza.
Gráfico 3 – Porcentagem dos casos
notificados na SER V. 0 10 20 30 40 50 7,4% 40,3% 7,4% 0,7% 44,2% UAPS UPA Hosp Outros I/B* 0 10 20 30 40 50 60
UAPS UPA HD* CAPS Outros 12,1%
30,8% 56%
preenchimento completo dos dados da ficha.
Os dados da Tabela 3 apresentam as 258 notificações registradas em hospitais públicos municipais e estaduais da rede secu ndária, Unidade de Pronto Atendimento (UPA), Unidade de Atenção Primária à Saúde (UAPS) e pelo Centro de Referência e Assistência à Mulher Vítima de Violência do Município de Fortaleza e as 91 notificações das unidades de saúde da SER V (ANEXO D).
A ausência de registros de casos atendidos nos hospitais particulares pode demonstrar um grande desafio para a política, além de sugerir a diferença de operacionalização da política nas unidades públicas e privadas no atendimento aos casos suspeitos de violências, dado que necessita de investigação posterior.
Segundo Assis et a l. (2012, p. 2316):
Outro aspecto importante na discussão do processo de notificação diz respeito aos entraves ao ato de notificar, entre os quais estão: o desconhecimento pelos profissionais do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), do fluxo de notificação e dos instrumentos necessários utilizados para este procedimento; a resistência ao preenchimento de mais um instrumento com número grande de questões; a falta de preparo técnico e emocional do profissional para a identificação da violência, das situações de risco e dos sinais de alerta; o medo de represália por parte da família, do agressor e/ou da comunidade; a falta de retaguarda adequada da rede de proteção, especialmente no que diz respeito ao Conselho Tutelar; o isolamento do profissional de saúde, que se vê diante de um caso complexo, sem ter com quem dividir, sem saber como proceder nem para onde referir [...].
A Rede de Atenção Primária à Saúde Pública de Fortaleza conta com 92 Unidades de Saúde, conhecidas como Centros de Saúde da Família(CSF), que passaram a ser chamadas de Unidades de Atenção Primária à Saúde (UAPS), pela nova gestão municipal, a partir de janeiro de 2013, e são consideradas a porta de entrada do sistema de saúde.
As Unidades que registraram mais casos foram as UAPS Bened ito Artur de Carvalho (SER II) com 5 casos, a Waldemar Alcântara (SER III ) que registrou 3 casos, Meton de Alencar (SER III) 3 casos, Professor Monteiro de Moraes (SER VI) com 3 casos, Lineu Jucá (SER I) com 3 casos.
Outras unidades que apresentaram registros foram as UAPS Argeu Herbster (SER V) com 2 casos, a João Elísio (SER V) com 2 casos, a Dom Lustosa (SER V) com 2 casos, João Hipólito (SER VI) com 2 casos e Pedro Sampaio (SER VI).
Dentre os hospitais que atendem crianças e adolescentes, destacam -se o Hospital Geral de Fortaleza (HGF) (rede estadual) com 64 casos, o Hospital Distrital Nossa Senhora da Conceição (SER V), registrando 28 casos, ambos tem Comissões de Prevenção aos maus-tratos em funcionamento.
Para Assis et al. (2012, p.2316):
[...] O contexto político e institucional e os padrões adotados para a efetiva operacionalização da notificação nos diferentes níveis de atenção são outros aspectos que influenciam o processo de notif icação. Pouco apoio da gestão, hesitação em notificar casos suspeitos, descrença nos mecanismos sociais de proteção à criança, receio de envolvimento em processos jurídicos e má compreensão de que sejam as orientações éticas profissionais quanto ao sigilo também constituem-se barreiras para a notificação pelo profissional de saúde .
As unidades de atendimento secundário como o Centro de Assistência à Criança (CAC) situado no bairro da Parangaba, que atende exclusivamente à população infanto-juvenil e tem Comissão de Prevenção aos Maus-Tratos, teve o registro de 3 casos no período. A UPA do bairro Canindezinho, em seu atendimento de emergência notificou 22 casos, essa unidade foi inaugurada em junho de 2012.
Alguns hospitais da rede terciária, como o Institut o Dr. José Frota (IJF), conhecido como Frotão e o Hospital Albert Sabin não apresentam registros de notificações, ambos tem Comissão de Prevenção aos Maus-Trato sem funcionamento. Todavia, observamos que há dificuldade nos registros das notificações e, cas o existam, não aparecem no sistema de notificações, que segundo informações da CEVEPI, o sistema foi instalado em todos os hospitais. Há que se conhecer todas as dificuldades envolvidas no processo.
O Hospital da Mulher, recém-inaugurado, em agosto de 2011, com projetos conquistados pelas mulheres, elaborados pelos movimentos feministas do Ceará, com referência para mulheres em situação de violência, registrou apenas dois casos no período estudado.
O Centro de Atenção Psicossocial(CAPS), considerado um local de assistência psicossocial para as vítimas de violências registrou apenas 1 caso. O CAPS infantil, curiosamente, também não apresenta registro de casos, ou por não alimentar o Sistema de Informação de Agravos e Notificação (SINAN), ou por terem entraves quanto à notificação.
A SER V conta com 20 Unidades de Atenção Primária, dois CAPS (Geral e Álcool e outras Drogas) e dois hospitais em sua área de abrangência. Contudo, dentre os 96 casos notificados pelos profissionais nas Unidades de Saúde na SER V, g rande parte,30 casos, foi notificada no Hospital Distrital Nossa Senhora da Conceição, da rede pública municipal.
Neste contexto, sabe-se que a atenção primária é a porta de entrada de todo os níveis de atenção à saúde e atua na prevenção e na promoção à saúde. Apesar disso, praticamente, não existem medidas preventivas utilizadas nos serviços de atenção primária em Fortaleza. Tal fato pode ser comprovado em estudo feito sobre estas ações no município, conforme exposto a seguir.
Segundo Pordeus et al. (2003, p.1203):
[...] concluímos que o setor público de saúde de Fortaleza não adota como política o desenvolvimento de ações de prevenção relacionadas a acidentes e violências em crianças e adolescentes. Necessitando assim, incorporar em sua agenda tais ações, promovendo também a intersetorialidade e somando esforços para que o conhecimento até agora adquirido sobre a prevenção destes agravos se transforme em realidade.
Neste itinerário, a UPA do Canindezinho aparece em segundo lugar com 28 notificações. Este local de pronto atendimento está em funcionamento há apenas 2 anos na SER V, sendo mantido pela Secretaria Estadual de Saúde (SESA).
Dentre as 20 UAPS, somente 9 notificaram casos. O CAPS Geral, local de referência para atendimento de casos de violências , não registrou casos. Na SER V, não há CAPS infantil, por este motivo a demanda de crianças e adolescentes que necessitam de atendimento psicossocial é encaminhada ao CAPS infantil localizado na SER IV.
Apesar da SER V ter a maior população do município, concentrando maior população infanto-juvenil. O Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas (CAPS AD), onde são tratados os dependentes químicos, registrou apenas 01 caso (ANEXO E).
Tabela 4 - Distribuição dos casos notificados de violência contra crianças e adolescentes, por sexo, em Fortaleza e na SER V, no período 2008 -2013*.
FORTALEZA