Historisk utvikling av risikostyring og -håndtering

Estruturada para o Diagnóstico de Transtornos Mentais-MINI International

Neuropsychiaric Interview31

Na ocasião do lançamento do DSM-III-R no início dos anos 80, o grupo de St. Louis produziu e lançou como um artigo suplementar ao manual, um roteiro de entrevista intitulado Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-III-R (SCID-CV)32. Esse modelo de entrevista teve aprimoramentos e mereceu uma versão elaborada especialmente para o DSM-IV.

A versão elaborada para o DSM-IV traduzida para o português é conhecida pela boa confiabilidade geral, mas alguns transtornos específicos como agorafobia, sem história de transtorno de pânico, não são encontrados com freqüência na clínica, e são questionados quanto à sua validade. O motivo de sua inclusão no protocolo SCID-CV foi a detecção desse ‘diagnóstico’ em um estudo epidemiológico realizado nos anos 80 pelo Instituto Nacional de Saúde Mental (NIMH)33 nos Estados Unidos. Segundo Del-Ben et.al... “a discrepância entre a observação clínica e os resultados de um estudo populacional pode ser decorrente de limitações na coleta de dados para a elaboração do diagnóstico” (2001, p. 156). A metodologia que originou esse protocolo empregou o trabalho de entrevistadores que não eram profissionais de saúde mental usando um questionário estruturado para entrevistas. Segundo esses autores, outro fator que pode ter influenciado na pouca confiabilidade desse diagnóstico foi a ausência dos critérios diagnósticos do DSM-IV para algumas categorias no SCID-CV. Há também diferenças entre a versão clínica do questionário e a versão de pesquisa, que inclui alguns diagnósticos ausentes da primeira. É o caso dos transtornos somatoformes, uma síndrome que tem gerado inúmeras controvérsias sobre a delimitação clínica e uma descrição exata, uma vez que as queixas não têm fundação orgânica. Em casos como esses a orientação era a consulta direta ao DSM-IV para ratificação do diagnóstico, considerando a confiabilidade consensual estabelecida pelo manual.

O protocolo para entrevista SCID-CV incluía perguntas diretas ao paciente sobre a presença de manifestações patológicas que visavam confirmar a presença do transtorno pesquisado. Assim, na entrevista para diagnóstico de transtorno do pânico, as questões

30 _{Structured Clinical Interview for DSM-IV.} 31

MINI International Neuropsychiatric Interview. 32 _{Structured Clinical Interview for DSM-III-R (SCID).} 33 _{National Institute of Mental Health.}

versavam sobre o medo de sair de casa sozinho, de ficar sozinho no meio de muitas pessoas, ficar em uma fila ou viajar de ônibus ou de trem (DEL-BEN et.al, 2001, p. 157) e exigiam que o clínico se reportasse ao manual para confirmar o diagnóstico.

Outro exemplo de entrevista psiquiátrica compatível com o DSM-III e o DSM-IV, que foi traduzida para o português é o International Neuropsychiatric Interview (MINI), desenvolvido em parceria por pesquisadores do Hospital Pitié-Salpêtrière de Paris e da Universidade da Flórida. A característica do Mini que mais nos chamou a atenção é o fato de esse questionário constituir-se num modelo de entrevista breve, com previsão de aplicação média de quinze minutos, sem uma exigência de treinamento intensivo, sendo destinado ao uso na prática clínica e na pesquisa em atenção primária à saúde. O tempo médio de treinamento dos clínicos seria de uma a três horas.

Alguns aspectos do processo de validação do MINI demonstram o esforço para conferir-lhe a precisão desejada. Um deles se baseava na validade de procedimento que se define pela comparação dos diagnósticos gerados por um questionário com os resultados apurados por outros. Também critérios para seleção de pacientes era um detalhe importante para não reprodução de vieses na pesquisa. Os pesquisadores informaram que foram recrutados pacientes com idade entre 18 e 65 anos e consentiram em participar do estudo. Os que apresentaram demência e retardo mental, doenças reconhecidamente de cunho neurológico e os que apresentavam problemas de linguagem, foram excluídos. Estes critérios de seleção prevaleceram para os estudos de todas as categorias diagnósticas pesquisadas e nos estudos de validade de procedimento comparados com outros questionários. As categorias investigadas incluíam transtornos de humor, transtornos psicóticos, transtornos de ansiedade, transtorno bipolar, transtorno esquizoafetivo, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de pânico, depressão maior, esquizofrenia e agorafobia sem história de transtorno de pânico34. Para os resultados dos testes de confiabilidade do instrumento, na análise de concordância de diagnósticos, foram consideradas entrevistas realizadas com um mesmo paciente com aplicação do coeficiente Kappa, de modo a corrigir a incidência casual de concordância nos resultados; mas aspectos da pesquisa indicam que características dos pacientes podem oferecer resistência à apuração das informações buscadas

34 _{O diagnóstico de transtorno do pânico tem uma história que merece registro, Donald Klein, psiquiatra} americano, descobriu na década de 70 que alguns tipos de ansiedade respondiam ao tratamento com antidepressivos e deu-lhes primeiramente a denominação de Panic Disorder, só posteriormente a manifestação recebeu a denominação atual.

Para transtornos psicóticos, as discordâncias decorriam sobretudo de viéses das informações fornecidas pelos pacientes, envolvendo múltiplos critérios ao mesmo tempo: tendência a negar ou minimizar a psicose ou ainda apresentá-la como um estado depressivo. (AMORIM, 2000).

Mesmo com o esforço de pesquisa para produzir um instrumento econômico e utilizável por clínicos e generalistas, os limites do MINI indicaram a necessidade de consideração de informações longitudinais, colhidas de várias outras fontes para melhoria da validade da avaliação empreendida com seu auxílio instrumental. Há que se destacar a finalidade de aplicação transcultural do MINI com previsão de publicação para trinta idiomas com aplicação potencial para pesquisa, clínica, gestão de programas de saúde e formação profissional.

Apesar das boas intenções dos pesquisadores, o tratamento da subjetividade, expresso nos critérios para seleção dos voluntários da pesquisa; como o entendimento das atitudes evasivas dos pacientes em determinadas respostas ao questionário, demonstram a opção de objetivação dos problemas mentais. Nesse viés, a orientação científica reservou à subjetividade a condição de um resíduo, ainda que inarredável e não apreensível pela lógica instrumental. A dependência de ampliação das fontes de informação decorre do retorno persistente do sujeito da ciência. Também a introdução de alguns protocolos “segue(m) o roteiro de uma entrevista clínica não-estruturada, conduzida por um profissional experiente” (DEL-BEN et.al.., 2001, p. 156) para melhorar a confiabilidade clínica do diagnóstico. A lógica “econômica” do MINI é um bom exemplo da orientação pelo discurso da ciência em conjunção com teorias de administração no campo da saúde. A administração de que se trata, para além da organização dos serviços, incide no problema incontrolável da subjetividade como resistência a objetivação. A estratégia proposta é a redução do tempo da entrevista clínica e sua condução pelo entrevistador, de modo a evitar o uso da intuição e do julgamento clínico autônomo, limitando e também dirigindo a fala e o discurso do paciente. Trata-se, então, da gestão de uma hiância que reapresenta o sujeito quanto mais se tenta afastá-lo. Pensamos que isto está demonstrado nas várias inconsistências apresentadas nos resultados dos estudos de confiabilidade, na necessidade de exclusão de inumeráveis categorias devido à dificuldade de especificação do problema, de manter coerência científica e, ainda, nos efeitos das perguntas sobre os pacientes psicóticos. Estes se mostraram sensíveis e esquivos às questões do protocolo, não colaborando com as intenções de precisão da pesquisa (AMORIM, 2000).

3.3.6 Avaliação dos resultados: O índice Kappa de Cohen - Estimativa de concordância