Estudo eletroisiológico (EEF)
O estudo eletrofisiológico (EEF) é a mais importante ferramenta disponível para o diagnóstico e estratificação das arritmias cardíacas ou dos sintomas suspeitos de serem consequentes a elas.
Os benefícios do EEF na população idosa são claros devido à alta prevalência de arritmias neste grupo. A ideia de que exista um risco maior de complicações em faixas etárias mais elevadas não se baseia em estudos amplos. A análise de coortes de faixas etárias avançadas demonstra que os riscos para os idosos são os mesmos para a população em geral diante esse método invasivo21,22.
A) Avaliação eletrofisiológica em pacientes com palpitações não esclarecidas
Antes do estudo eletrofisiológico, estudos não invasivos são imprescindíveis, como Holter, uso de gravador de eventos, teste da inclinação (tilt-test) e teste ergométrico. O EEF está indicado quando o diagnóstico não foi esclarecido durante a investigação não invasiva e nas palpitações precedendo um episódio de síncope23,24.
Recomendações para EEF em palpitações Grau de recomendação I:
a) Pacientes com palpitações taquicárdicas sustentadas recorrentes, de início súbito, não esclarecidas por avaliação não invasiva (nível de evidência C).
b) Pacientes com palpitações taquicárdicas que antecedem a síncope, não esclarecidas por avaliação não invasiva (nível de evidência B).
Grau de recomendação III:
• Pacientes com palpitações taquicárdicas documentadas devido a causas extracardíacas.
B) Avaliação eletrofisiológica em pacientes com síncopes inexplicadas
Pacientes idosos com síncope de causa cardíaca, estrutural ou arrítmica têm risco de morte em um ano muito superior ao de pacientes com síncope sem doença cardíaca (18%-33% versus 6%)25. Nos pacientes sem arritmia cardíaca ao eletrocardiograma,
com monitorização ambulatorial de 24 horas normal e sem doença cardíaca estrutural, a síncope neuralmente mediada é causa comum de síncope inexplicada em idosos26.
Recomendações para o EEF na síncope Grau de recomendação I:
a) Pacientes com cardiopatia estrutural e síncope que permanece inexplicada após investigação não invasiva, mas com suspeita de causa arrítmica (nível de evidência C).
Grau de recomendação IIa:
a) Para avaliar a correta natureza de uma arritmia já identificada como causa da síncope (nível de evidência C).
b) Em pacientes com ocupação de alto risco (pessoal ou coletivo) para confirmar ou excluir causa arrítmica (nível de evidência C).
Grau de recomendação IIb:
a) Pacientes sem cardiopatia estrutural, com síncope recorrente sem esclarecimento após investigação não invasiva (nível de evidência C).
b) Pacientes sem cardiopatia estrutural, primeiro episódio de síncope com lesão corporal, cuja avaliação não invasiva foi inconclusiva (nível de evidência C).
Grau de recomendação III:
a) Pacientes assintomáticos com síncopes esclarecidas por métodos não invasivos (nível de evidência C).
b) Pacientes com ECGs (Holter, teste de esforço, gravador de eventos) normais, sem cardiopatia estrutural e palpitações (nível de evidência C).
C) Avaliação eletrofisiológica em pacientes com doença arterial coronária
O estudo eletrofisiológico é útil para estratificar o risco de morte súbita em pacientes com cardiopatia estrutural. Nos pacientes com infarto do miocárdio prévio, disfunção ventricular esquerda (FEVE < 35%) e taquicardia ventricular não sustentada assintomática a indução de TV monomórfica sustentada pela estimulação elétrica programada é um preditor independente de risco para a MS. Já a indução de TV polimórfica ou fibrilação ventricular pode ser resposta inespecífica27.
Recomendações para EEF na cardiopatia coronária Grau de recomendação I:
Em pacientes com infarto do miocárdio antigo com sintomas sugestivos de taquiarritmia ventricular com palpitações sustentadas, pré-síncope ou síncope (nível de evidência C).
Em pacientes com cardiopatia isquêmica para orientar e avaliar a eficácia de ablação ou cirurgia da TVS (nível de evidência C).
Em pacientes com cardiopatia isquêmica para diagnóstico de taquicardia de QRS largo de mecanismo ainda não identificado (nível de evidência C).
Grau de recomendação IIa:
Para estratificação de risco em pacientes com infarto antigo, TV não sustentada e fração de ejeção de VE igual ou menor que 40% (nível de evidência C).
D) Avaliação eletrofisiológica em pacientes recuperados de parada cardíaca
O fundamento para utilização do estudo eletrofisiológico invasivo nos sobreviventes de parada cardíaca é estabelecer o mecanismo causador do evento e, consequentemente, orientar o tratamento individualizado mais adequado.
Recomendações para EEF em recuperados de PCR Grau de recomendação I:
PCR recuperada, não documentada, não relacionada à fase aguda de infarto do miocárdio (> 48 horas), sem causas determinadas e não associada a fatores reversíveis, a despeito da presença ou não de cardiopatia estrutural (nível de evidência C).
Grau de recomendação IIa:
PCR documentada, com registro eletrocardiográfico do evento, não relacionada à fase aguda de infarto do miocárdio (> 48 horas) e não associada a fatores reversíveis, na presença de doença cardíaca cuja história natural envolva risco de morte súbita (nível de evidência C).
Grau de recomendação III:
Pacientes com PCR relacionada à fase aguda de infarto do miocárdio (< 48 horas) e/ou associada a fatores reversíveis (nível de evidência C).
E) Indicações por arritmias documentadas
Refere-se à realização de EEF na avaliação de bradiarritmias, taquicardias de QRS estreito e supraventriculares. Nessas situações, o EEF está indicado quando a associação
dos sintomas não está documentada por avaliação não invasiva e há suspeita de outros mecanismos responsáveis pelos sintomas, principalmente nos pacientes idosos com cardiopatia estrutural. Atualmente, é pouco realizada nos pacientes idosos e as indicações não diferem de faixas etárias mais jovens23.
Síncope
A síncope é um sintoma com amplo espectro de possibilidades diagnósticas, cujos prognósticos são bastante variados28-31. Entre os fatores de mau prognóstico, destacam-se
a presença de disfunção cardíaca, o sexo masculino e a idade avançada30-32. Oitenta porcento das internações hospitalares
motivadas por síncopes ocorrem em indivíduos com mais de 65 anos de idade com maior morbidade30-32. O que mais
distingue o idoso do jovem com síncope é a multicausalidade, devido às comorbidades frequentes em indivíduos idosos e, consequentemente, ao uso de múltiplos medicamentos que interferem com os mecanismos compensatórios do controle circulatório33-36. As adaptações fisiológicas do sistema
cardiovascular decorrentes da idade diminuem a capacidade de compensação circulatória e, desta forma, predispõem o idoso à síncope.
1. Hipersensibilidade do seio carotídeo
A prevalência de hipersensibilidade do seio carotídeo na população de idosos é de aproximadamente 10%, dos quais entre 5%-20% apresentam síncope37-39. A síncope geralmente
é abrupta, sem pródromos e associada a traumatismo físico. Nem sempre é possível relacioná-la a estimulações locais ou movimento do pescoço. Algumas vezes associa-se ao aumento da pressão intratorácica. Grande parte das quedas em idosos são causadas por síncopes de causa cardiovascular, especialmente a hipersensibilidade do seio carotídeo e a hipotensão ortostática. A ocorrência de amnésia pós-sincopal às vezes não permite ao paciente o reconhecimento da perda de consciência. A hipersensibilidade do seio carotídeo acomete mais indivíduos com doença arterial aterosclerótica, ou com cirurgias ou irradiações do pescoço prévias. Apresenta- se sob três formas:
A. Cardioinibitória (29%): Definida como a ocorrência
de pausa sinusal ≥ 3 segundos ou bloqueio atrioventricular transitório durante estimulação do seio carotídeo;
B. Vasodepressora (37%): Queda da pressão arterial
sistólica > 50 mmHg durante massagem do seio carotídeo;
C. Mista (34%): Associação dos dois componentes.
2. Síncope neurocardiogênica ou vasovagal clássica
A síncope neurocardiogênica, mediada pelo estresse ortostático, é menos frequente em idosos do que em jovens39-43. As modificações cardiocirculatórias, próprias da
idade, e a maior prevalência de doenças cardíacas estruturais explicam a menor incidência da origem neurocardiogênica e a maior incidência de etiologia cardíaca em idosos, quando comparados a jovens (16,6% versus 48%, respectivamente).
A Figura 1 ilustra o fluxo de investigação da síncope.