Goal 1: To Monitor the Implementation of UN Human Rights Conventions

A vascularização do linfonodo é afetada em diversas doenças (Nyman et al., 2006), ocorrendo alterações morfológicas e hemodinâmicas (Taylor et al., 1988; Steinkamp, Wissgott, Rademaker & Felix, 2002). Ainda que as alterações individuais angiológicas sejam geralmente inespecíficas, a combinação das características observadas e o contexto clínico podem permitir um diagnóstico dedutivo (Taylor et al., 1988).

✓ Alterações na morfologia vascular

A angiogénese normal ocorre pelo desenvolvimento de uma rede ramificada de artérias, de forma ordenada (Figura 5A) (Nyman et al., 2004b; Dragoni et al., 1999; Nyman & O’Brien, 2007). As características que podem ser avaliadas à ecografia e que são sugestivas de possível malignidade são: lúmen irregular, ramificações, shunts intervasculares e vasos de fundo cego. Estas podem ser difíceis de identificar dada a reduzida dimensão do órgão. Além destas, também podem ocorrer: assimetria da rede vascular, deslocação do vaso hilar central (Figura 5B); vasos aberrantes (Figura 5C); vasos pericapsulares (com prolongamento extracapsular) (Figura 5D); vasos subcapsulares (vasos com origem na cápsula que não comunicam com vasos centrais) (Figura 5D); e presença de zonas avasculares focais (Salwei et al., 2005; Tschammler et al.,1998; Rettencacher, 2014).

Figura 5- Angioarquitetura normal da vascularização no interior do linfonodo e alterações patológicas (adaptado de Salwei et al., 2005).

Legenda: A- linfonodo com vascularização normal. Os números correspondem a: 1) vaso hilar central ; 2) vasos secundários longitudinais; e 3) vasos terciários periféricos. B a D- linfonodos infiltrados por neoplasia. Os números correspondem a: 4) vaso central deslocado; 5) vasos aberrantes- um ou mais vasos centrais formam um ângulo maior do que 30º com o eixo longitudinal do linfonodo; 6) vasos pericapsulares e 7) vasos subcapsulares- vasos com origem na cápsula sem ligação a vasos hilares ou longitudinais.

✓ Alterações na distribuição vascular

A vascularização normal do linfonodo, como referido anteriormente, é composta por vários ramos ordenados de vasos (Figura 5A) (Nyman & O’Brien, 2007). Quando há alteração do padrão de distribuição, há suspeita de infiltração neoplásica (Salwei et al., 2005; Chang et al., 1994; Taylor et al., 1988). Os fatores proangiogénse secretados por neoplasias levam a neovascularização, necessária ao seu crescimento, suportada pelos vasos “normais” adjacentes (Nyman et al., 2004b).

As alterações de distribuição identificadas à ecografia sugestivas de neoplasia parecem ser semelhantes para humanos e canídeos (Salwei et al., 2005). A maioria dos autores divide o padrão vascular em hilar, periférico ou misto (Nyman et al., 2006; Nyman & O’Brien, 2007; Gupta et al., 2016).

Em linfonodos normais quanto maior for a sua dimensão mais provável é detetar os seus vasos (Nyman et al., 2004b). Normalmente é observado um padrão hilar ou o órgão é

aparentemente avascular (Kircher, 2016; Nyman et al., 2004a; Nyman et al., 2005; Nyman et al., 2006; Nyman & O’Brien, 2007). Nos estudos de Nyman et al. (2005) e Nyman et al. (2006) só foi detetada vascularização em metade dos linfonodos saudáveis. Por isso alguns autores consideram que um linfonodo aparentemente “avascular” se traduz subjetivamente em ausência de doença (Prieto et al., 2009; Wu et al., 1998).

De facto, esta incapacidade de identificar vascularização pode indicar uma verdadeira ausência de vasos ou uma baixa sensibilidade do aparelho (Nyman et al., 2004b; Steinkamp et al., 1998).

Nos linfonodos reativos, normalmente existe um aumento significativo da vasculatura (Rettencacher, 2014) devido ao aumento do diâmetro dos vasos e do fluxo sanguíneo secundariamente à inflamação (Nyman et al., 2004b; Nyman & O’Brien, 2007). A distribuição parece ser primariamente hilar (Nyman et al., 2004b; Nyman et al., 2005; Nyman et al., 2006; Kinns & Mai, 2007; Chammas et al., 2004; Nyman & O’Brien, 2007; Tschammler et al.,1998;

Steinkamp et al., 2002).

Em estudos anteriores os linfonodos neoplásicos apresentaram maioritariamente uma distribuição mista ou periférica em canídeos (Nyman et al., 2005; Nyman et al., 2006; Swarte et al., 2011; Kinns & Mai, 2007; Cassel, 2014) com maior número de vasos (Swarte et al., 2011). Ainda assim, em linfomas é aparentemente mais comum um padrão misto e hilar (Nyman et al., 2004a; Nyman et al., 2005). Isto porque é incomum as suas alterações fisiopatológicas incluirem necrose do parênquima e, portanto, a rede vascular é preservada (Steinkamp et al., 1998; Gupta et al., 2016).

Os metastáticos parecem ter um padrão predominantemente periférico, mas também misto (Nyman et al., 2004a; Nyman et al., 2005; Steinkamp et al., 1998; Steinkamp et al., 2002), devido à deposição inicial de células tumorais nos seios subcapsulares e medulares. Com a progressão da invasão neoplásica, o aumento da vascularização pode ser observado nas zonas centrais e periféricas do linfonodo (Nyman & O’Brien, 2007).

No geral, parece ser mais frequente detetar fluxo em linfadenopatias malignas (Chang et al., 1994), do que em benignas (Nyman et al., 2006).

Foi demonstrada correlação em canídeos entre o número de vasos identificados histologicamente e os padrões de vascularização identificados ecograficamente por Nyman et al. (2006), pelo que a ecografia parece ser uma técnica adequada para avaliar estas características.

✓ Alterações hemodinâmicas

Na resposta inflamatória ocorre hiperémia (Choi et al., 1995) com vasodilatação dos vasos do parênquima e aumento da perfusão hilar, o que aumenta o fluxo sanguíneo e pode reduzir a resistência vascular arterial (Martinoli, Derchi, Rizzatto & Solbiati, 1998).

Na invasão neoplásica a angioarquitetura e hemodinâmica são modificadas por alterações do parênquima com distorção (formação de trajetos tortuosos), oclusão e compressão dos vasos

pré-existentes e/ou por neoangiogénese tumoral, o que pode aumentar a resistência ao fluxo sanguíneo (Nyman et al., 2006; Taylor et al., 1988; Nyman et al., 2004b; Santa et al., 2008; Prieto et al., 2009; Ho et al., 2001; Choi et al., 1995; Nyman & O’Brien, 2007; Rettencacher, 2014; Cassel, 2014).

Assim, os valores de resistência vascular são tipicamente superiores aquando de infiltração neoplásica comparativamente a linfonodos reativos ou normais (Nyman et al., 2004b; Santa et al., 2008; Prieto et al., 2009; Ho et al., 2001; Davé et al., 2017; Gupta et al., 2016). Por outro lado, alguns autores apenas referem diferença significativa (índices superiores) em linfonodos metastáticos (Choi et al., 1995; Nyman & O’Brien, 2007; Santa et al., 2008; Wu et al., 1998). Foi proposta a hipótese que tal ocorra porque no linfoma a invasão tumoral não provoca uma alteração tão exuberante da estrutura do órgão. Enquanto isso, a invasão metastática resulta em distorção da arquitetura do parênquima, com lesão e compressão de vasos sanguíneos, levando a um aumento considerável da resistência (Choi et al., 1995; Santa et al., 2008). Outra evidência da compressão tumoral em linfonodos metastáticos é a distribuição geográfica de áreas com diferentes resistências ao fluxo (Rettencacher, 2014; Steinkamp et al., 2002). Nestes estão descritos três tipos de vascularização: 1) zonas em que ocorreu neovascularização, com valor mínimo de resistência, porque os neovasos têm uma estrutura atípica com endotélio vascular incompleto e menor quantidade de músculo liso (Nyman et al., 2004a; Steinkamp et al., 2002); 2) zonas com nova resistência máxima vascular ao fluxo em vasos hilares pré-existentes, devido à compressão tumoral; e 3) zonas mais distantes das metástases ou reativas, com resistência normal (Ho et al., 2001; Steinkamp et al., 2002; Wu et al., 1998). Estas alterações implicam que tanto a angiogénese como a compressão tumoral afetam a resistência vascular em tecidos metastizados (Steinkamp et al., 2002).