5 Drøfting
5.6 Nye lærings- og handlemuligheter
5.6.2 Selvregulering
Parcerias
Em relação a possíveis parcerias estabelecidas pelo Centro de Saúde com outras instituições, temos o seguinte cenário, conforme gráfico 17. A parceria com escolas públicas foi a mais citada, estando presente em 85% dos CS, seguido por igreja e/ou grupos religiosos e comércio local com 68% e 61%, respectivamente. As outras instituições possíveis para a realização de parcerias, tais como: Sociedade Amigo de Bairro; Hospitais; ONG; Casa de Cultura; etc, ainda são muito pouco procuradas e poucas parcerias são efetivadas, o que possivelmente contribui com o raro relacionamento com instituições e entidades existentes no território adstrito às Unidades.
O que percebemos nesse cenário é que as parcerias realizadas são as mais usuais; atividade de educação deve ser em parceria com a escola, lugar da educação. As instituições religiosas agregam muitas pessoas e possuem em geral atividades em prol da comunidade e voluntariado, sendo também, um local natural para parcerias. O que podemos levantar, nesse caso, é que provavelmente os Centros de Saúde têm pensado pouco na dinâmica do território, não oportunizando novas possibilidades. O olhar para o território, neste caso, deve ser fortalecido.
De acordo com MENDES e DONATO (2003) o território deve ser identificado da seguinte maneira.
O espaço deve se constituir o lugar da promoção da saúde, por meio da promoção da solidariedade, onde vários sujeitos sociais – profissionais da saúde e de outros setores, movimentos populares, organizações não governamentais, conselhos, dentre outros, e o Estado – atuam coletivamente com a intenção de promover a melhoria das condições de vida e saúde. (p.40)
Por outro lado, percebemos que alguns Centros de Saúde já conseguiram fazer essas e outras parcerias, informação que poderia ser compartilhada no sentido de promover a disseminação aos outros Centros de Saúde, que ainda não tem essa atividade no seu cotidiano e nem mesmo em planejamento.
Em relação a parcerias realizadas especificamente para o Programa de Hipertensão Arterial, 38% ou 25 dos CS apontaram que fizeram parceria nos últimos dois anos e 3% ou 02 CS não responderam a essa questão. As parcerias realizadas foram com: Associações ligadas ao controle da HA como a Associação de Diabéticos e Hipertensos de Fortaleza – ADHFOR; Universidades; Escolas; Empresas; Hospitais.
Além dos grupos já formados na própria estruturação do questionário (C1; C2; C3; C4; e C5) outros dois grupos de variáveis foram formados e passaram pela Análise de Correspondência Múltipla - ACM: as parcerias estabelecidas pelos Centros de Saúde, seja de forma geral ou voltada para o programa da HA e ainda, as ações voltadas para o diagnóstico da HA na população, identificadas como C6 (baseado em 21 questões/variáveis) e, as atividades relacionadas diretamente com os
0% 25% 50% 75% 100%
Escola Pública Escola Privada Casa de Cultura Comércio Local Igreja / Grupo Religioso ONG Local Ong Internacional Hospital Privado Hospital Público Sociedade Amigo de Bairro
Outros Setores
Gráfico 17 - Parcerias estabelecidas pelos Centros de Saúde pesquisados, Fortaleza, 2008/2009.
fatores de risco associados ao controle da HA, identificada como C7 (baseada em 09 questões/variáveis). Ambos os blocos, C6 e C7 já foram descritos na metodologia.
Conforme visto nos outros blocos, a seleção dos Centros de Saúde realizada por nós a partir da análise qualitativa, no qual os CS foram classificados como aqueles que mais se aproximam e os que mais se afastam da visão socioambiental da promoção da saúde, podemos perceber que a maior parte dos CS considerados positivos encontram-se também no grupo 4, estatisticamente significante e classificado, então, como positivo, a busca ativa de casos de HA, em atividades extra muro e o estabelecimento de parcerias. Em relação aos CS considerados como mais distantes da visão socioambiental, 83% dos CS estão nos grupos classificados como negativos. Esses dados, descritos na tabela 10, reforçam que correspondência entre a análise estatística e a análise qualitativa feita a partir de pontuação e critérios subjetivos.
Tabela 10. Descrição dos Grupos Análise de Correspondência Múltipla segundo indivíduos agrupados referente ao bloco C6 do questionário referente as parcerias estabelecidas pelo Centros de Saúde, seja de forma geral quanto voltada para o programa da HA e as ações voltadas para o diagnóstico da HA na população.
GRUPO 1: mais não se aplica – NA: negativo Contagem: 32 sujeitos (CS)
01 02 04 06 15 16 17 19 20 21 22 23 31 33 34 35 38 42 43 45 46 47 49 50 51 52 53 57 62 63
64 65
GRUPO 2: mais não se aplica – NA: negativo
Contagem: 6 sujeitos (CS) 05 08 9 12 25 48 GRUPO 3: mais não
respondeu – NR: negativo Contagem: 3 sujeitos (CS)
27 36 32
GRUPO 4: mais sim para diagnósticos da HA e parcerias: positivo Contagem: 21 sujeitos (CS) 03 10 11 13 14 18 24 26 28 29 39 40 44 54 55 56 58 59 60 61 66
GRUPO 5: mais não respondeu – NR: negativo Contagem: 4 sujeitos (CS)
07 30 37 41
Legenda: campos assinalados de verde: Centros de Saúde classificados como mais próximos da visão socioambiental da promoção da saúde e campos assinalados de vermelho: Centros de Saúde classificados como mais distantes da visão socioambiental da promoção da saúde.
As figuras 11 e 12 mostram a distribuição dos mapas também referente ao bloco C6, das categorias de resposta e dos indivíduos agrupados respectivamente.
No caso das parcerias e diagnósticos – C6, a partir das análises estatísticas, como pode ser visto nas figuras 11 e 12, foram formados cinco grupos estatisticamente significantes, quatro deles classificados como negativos e apenas um classificado como positivo. Os grupos 1, 2, 3 e 5, classificados como negativos concentram as variáveis na não realização de parcerias e a busca por novos casos de HA a partir de atividades essencialmente clínicas. O grupo 4, classificado como positivo concentra as atividades de busca por diagnósticos fora do CS, em praças, mutirões, além de parcerias para o controle da HA com associações, escolas e universidades. O restante das parcerias não foi significativamente associado, permanecendo na média da população estudada. (quadro 14)
Quadro 14. Resumo da caracterização dos grupos da análise do bloco C6 do questionário referente às parcerias estabelecidas pelo Centros de Saúde, seja de forma geral quanto voltada para o programa da HA e as ações voltadas para o diagnóstico da HA na população. Grupo 1 (+NA: negativo) Grupo 2 (+NA: negativo) Grupo 3 (+NR: negativo) Grupo 4 (+sim: positivo) Grupo 5 (+NR: negativo) p-valor Parceria com
Esc. Pública +NR (RA:8,1) p<0,001
Parceria com
Esc. Privada +NR (RA:8,1) p<0,001
Parceria com
Casa Cultura +NR (RA:8,1) p<0,001
Parceria com
Com. Local +NR (RA:8,1) p<0,001
Parceria
G.Religioso +NR (RA:8,1) p<0,001
P.ONG Local +NR (RA:8,1) p<0,001
P.ONG Intern. +NR (RA:8,1) p<0,001
Parceria com
Hosp. Privado (RA:2,5) +sim +NR (RA:8,1) p<0,001 Parceria com
Hosp. Público +NR (RA:8,1) p<0,001
Parceria com Soc. Amigo
de Bairro +NR (RA:8,1) p<0,001
Parceria com
Out. Setores (RA:2,7) +não (RA:2,7) +sim +NR (RA:8,1) p<0,001 diagnóstico HA +sim (RA:2,5) +não (RA:8,1) p<0,001 Diag.HA-
Busca Ativa (RA:8,1) +NA +B.ativa (RA:2,2) +não B.ativa (RA:2,8) p<0,001 Diag. HA- PA/Consulta/ Exame +sim (RA:2,2) +NA (RA:8,1) +não (RA:2,0) p<0,001 Diag.HA-
Mutirão (RA:2,2) +não (RA:8,1) +NA (RA:2,5) +sim p<0,001 Diagnóstico
HA- Palestra
+NA
(RA:8,1) p<0,001
Parcerias
Prog. HA (RA:5,6) +não (RA:6,6) +NR (RA:7,1) +sim p<0,001 Parceria HA-
ADHFOR/
+NA
(RA:5,9) (RA:8,1) +NR (RA:5,3) +sim p<0,001 +NR (RA:4,2) +não
Parceria HA- Univ./ Escola
+NA
(RA:5,9) (RA:8,1) +NR (RA:2,8) +sim p<0,001 +não
(RA:6,4) Parceria HA-
Empresa (RA:5,9) +NA (RA:8,1) +NR (RA:7,0) +não p<0,001 Parceria HA-
Hospital (RA:5,9) +NA (RA:8,1) +NR (RA:7,0) +não p<0,001
Diagnóstico da Hipertensão Arterial no Território
A realização de atividades para fazer diagnóstico de HA na população residente da área de abrangência do Centro de Saúde foi mencionada por 91% dos coordenadores. O gráfico 18 apresenta as atividades listadas por eles. A identificação da doença, associada ao modelo biomédico, ainda é a estratégia mais utilizada em 36% dos CS pesquisados. Contudo, a busca ativa realizada pelos ACS, e os eventos realizados em locais públicos, também tem sido utilizado por 18% e 17% dos CS, respectivamente. Identificamos que a inserção dos CS no território de sua área adstrita, em função da HA está começando a acontecer, fora do espaço físico dos CS.
Estas ações se assemelham a outras atividades de busca ativa comunitária, que foram objeto de estudos como o realizado por YOSEFY e DICKER (2003), em Israel. Este estudo, em que se mediu a pressão arterial por 10 anos, demonstrou que esta atividade gerou excelentes resultados. Foram utilizadas como tratamento para as pessoas em que se detectaram alterações de pressão, estratégias de tratamento não farmacológicas. E, ainda, foi mencionada uma análise custo eficácia positiva, sem custo adicional à sociedade.
18
36 17
14 4 9
Gráfico 18 - Atividades realizadas pelos Centros de Saúde pesquisados para fazer diagnóstico de HA na população adstrita, Fortaleza, 2008/2009.
Busca Ativa PA/Consulta/Exame Mutirão/Praças Palestras NR
Não realizam essa atividade
Orientações ao trabalho dos profissionais no Programa de Hipertensão Arterial
O gráfico 19 descreve as orientações oferecidas pela gestão dos Centros de Saúde sobre trabalho com HA, aos integrantes da equipe da ESF. Vale ressaltar que essa questão gerou muitas dúvidas na ocasião do preenchimento e por vezes a pesquisadora acabou indicando possíveis respostas tais como, protocolos, capacitações e outros.
De acordo com os dados apresentados, percebemos que as orientações repassadas também parecem estar muito ligadas ao controle clínico da doença, sem muito estímulo a orientações mais voltadas a mudança de estilo de vida ou ainda uma visão ampla de saúde, que orienta os profissionais a promover ações pela busca por ambientes saudáveis e melhoria da qualidade de vida da população. Ao focar as orientações no aspecto clínico ou para mudança de comportamento e estilo de vida, os profissionais ainda assumem uma posição prescritiva e não participativa e dialógica capaz de ampliar a autopercepção da doença do usuário. Nessa perspectiva, nos parece que o conceito de autonomia do indivíduo, princípio fundamental para a visão socioambiental da promoção da saúde não esta sendo exercitada.
Conforme ressalta SOARES e CAMARGO JR (2007, p.73), “na relação
médico-paciente (ou nas demais relações sociais), defender a autonomia não é propor a inversão na relação de hegemonia que se tem hoje, mas reconhecer que ambos os sujeitos devem ter espaço e voz no processo, com respeito às diferenças de valores, expectativas, demandas, objetivos entre eles”. E ainda acrescentam que,
As medicinas e as tecnologias médicas, assim como os médicos e demais profissionais, devem se colocar como meios, instrumentos que podem e devem ser utilizados pelos doentes no processo saúde/doença. Estes devem ser estimulados, portanto, a se tornar mais ativos, críticos, conscientes e responsáveis pelo processo saúde/doença, a ter maior empoderamento. (SOARES e CAMARGO JR, 2007, p.73)
O estudo de COTTA e REIS et al. (2008) destaca esse aspecto, enfatizando ainda a necessidade de um maior comprometimento dos profissionais da saúde visando à participação livre e crítica dos usuários, contribuindo para um
empoderamento deste grupo, questões essenciais para a viabilização de políticas de Promoção da Saúde no controle das enfermidades.
Segundo estudo de LYRA JR e MARCELLINI et al. (2008) um dos mais alarmantes problemas identificados é o nível extremamente pobre de conhecimentos e compreensão dos pacientes sobre sua doença e tratamento, e novamente, aponta as intervenções educativas para resolver o problema, sendo possível contribuir para o desenvolvimento desta consciência e troca de experiências. Outros estudos também discutem essa temática como o de LITTE e SLOCOCK et al. (1999).
Outro ponto de destaque refere-se às respostas nulas, ou seja, aqueles que não responderam e aqueles que referiram não existir como diretriz essa orientação. Praticamente metade das respostas de todas as categorias estão nesse item.
Capacitações
Conforme os gráficos 20 e 21 as capacitações recebidas pelos integrantes das equipes nos últimos dois anos aconteceram com mais intensidade para os ACS, enfermeiros e médicos. Dentistas e auxiliares de enfermagem tiveram menos oportunidades de se capacitar e/ou se atualizar nessa temática. No caso do dentista,
0% 25% 50% 75% 100% Medico Enfermeiro Dentista Aux. de Enfermagem Agente Comunitário de Saúde
Gráfico 19 - Orientações repassadas a equipe da ESF para o trabalho com o Programa de HA nos Centros de Saúde pesquisados, Fortaleza, 2008/2009.
Acompanhamento/cadastro Medicação/verificação PA Fatores de Risco Protocolo SMS/SESA/MS Palestras/gpos Residencia/preceptores CTACS Visita Domiciliar/ Busca Ativa NA / NR
reforça a percepção de que essa categoria tem participado e se envolvido menos nas ações de promoção da saúde identificadas, tais como orientações no trabalho, realização de grupos, entre outros.
A falta de informação do coordenador sobre as atividades realizadas pela equipe surge novamente com uma porcentagem importante e negativa, tendo em vista que aproximadamente 20% dos coordenadores dos Centros de Saúde não sabiam ou não responderam essa questão. A orientação do serviço oferecido na Unidade deve ser dirigida, planejada e acompanhada pelo coordenador, que entre outras atribuições deveria fazer a ligação dos CS com a gestão do município e, portanto, no nosso entender, deveria ter esse tipo de informação.
O tipo de capacitação oferecida esteve basicamente ligado ao tratamento e em sua maioria é oferecido pela Secretaria Municipal de Saúde para médicos e enfermeiros e realizado no próprio CS quando oferecido para auxiliares de enfermagem e alguns agentes comunitário de saúde. Para os ACS foi mencionada a participação no Curso Técnico Agente Comunitário de Saúde - CTACS, parceria realizada com a ESP-CE.
0% 25% 50% 75% 100% Médico Enfermeiro Dentista Auxiliar de Enfermagem Agente Comunitário de Saúde
Gráfico 20 - Capacitação oferecida nos últimos dois anos aos integrantes da equipe Saúde da Família dos Centros de Saúde pesquisados, Fortaleza, 2008/2009.
Outros trabalhos, como o de PICCINI e FACCHINI et al. (2006) alertam para a falta de capacitações aos profissionais em relação ao controle da hipertensão arterial, assim como na captação de pessoas para participar das atividades existentes nos Centros de Saúde.
Um estudo realizado na Espanha em 1991 já alertava para necessidade de adaptação da formação de profissionais às prioridades da atenção primária. Os profissionais pesquisados no estudo apontaram como intervenções de alta prioridade para a promoção da saúde o aconselhamento de estilos de vida e as intervenções dos calendários de vacinação e outras atividades ligados ao programa de hipertensão arterial. (CABEZAS e NEBOT, 1991)
Conceituação da Promoção da Saúde
Uma das questões feitas aos Coordenadores dos Centros de Saúde solicitava que eles explicitassem o significado que o conceito de promoção da saúde.
As respostas válidas foram classificadas a partir da concepção e objetivos finais da promoção da saúde sendo classificada como: (a) Biomédica; (b) Estilo de Vida, e; (c) Qualidade de Vida. No caso da qualidade de vida foram consideradas como pertencentes a essa classificação as respostas que continham em seu texto a
0% 25% 50% 75% 100% Médico Enfermeiro Dentista Aux. de Enfermagem Agente Comunitário de Saúde
Gráfico 21 - Tipo de capacitação oferecida aos integrantes da ESF dos Centros de Saúde pesquisados, Fortaleza, 2008/2009.
palavra qualidade de vida, mesmo sem explicitar totalmente esse objetivo no restante do texto. O gráfico 22 descreve essa classificação.
Podemos observar que as concepções sobre promoção da saúde ainda estão muito equivocadas, estando a de qualidade de vida praticamente com os mesmos percentuais das demais. O enfoque biomédico, associado à doença ainda tem um parcela importante de adeptos, demonstrando que os coordenadores não estão ainda próximos do paradigma em que se baseia o Pacto pela Saúde e o Pacto pela Vida. Estão ainda distantes de um modelo mais amplo de saúde e que considere o território todo como campo de atuação, caso da Estratégia Saúde da Família.
Uma das respostas classificadas como representando essa hegemonia biomédica foi a seguinte: “promover saúde é o paciente ter toda condição para fazer exame de rotina, ir ao médico, olhar sua pressão arterial, glicemia, fazer prevenção com dignidade no tempo mais rápido possível.” (CS30)
As concepções voltadas a mudanças de comportamento e estilos de vida, embora representem um movimento de mudança de paradigma, não dão conta da integralidade dos sujeitos e não contribuem para a consecução dos resultados esperados da promoção da saúde, que são a conquista da autonomia, o empoderamento para participar da definição de políticas públicas que possam melhorar a qualidade de vida geral e promover a saúde no cotidiano da vida de todos. Entretanto, 27% das respostas sobre o conceito de promoção da saúde estavam
Gráfico 22 - Concepção da Promoção da Saúde para os
Coordenadores dos Centros de Saúde pesquisados, Fortaleza, 2008/2009.
30 27 33 9 0 10 20 30 40
relacionadas a mudança de comportamento e estilos de vida, como podemos observar nas respostas a seguir: “mudança de estilo de vida na busca do estado ótimo de saúde” (CS3); “orientar a comunidade sobre as necessidades de uma boa alimentação, realização de exercício físico, controle emocional mo intuito de reduzir estresse” (CS63).
A associação com a qualidade de vida esteve presente em 33% das respostas, entretanto, como já mencionamos, em algumas delas de uma maneira bem simplificada, como descrita nessa resposta: “elaborar atividades que visem
promover qualidade de vida do individuo” (CS10). Em outras respostas o conceito
foi apresentado de maneira mais completa, como por exemplo, na resposta a seguir.
“Promoção da saúde é um mecanismo de fortalecimento e implantação integrada e intersetorial compondo redes de compromisso em que todos participem na proteção e cuidado da vida” (CS24)
Como 27 % dos CS têm coordenadores que conceituam promoção da saúde como mudança nos estilos de vida, acreditamos que nestes, há ainda, um direcionamento para ações educativas mais verticais, com menos capacidade de promover processos de empoderamento e desenvolvimento da autonomia das coletividades que vivem nos territórios adstritos às unidades de saúde.
As respostas gerais dos questionários sobre as atividades que são desenvolvidas na unidade já comentadas anteriormente e estas que estamos analisando, neste momento, demonstram que as ações de prevenção e controle da hipertensão realizadas nos Centros de Saúde analisados, parecem estar mais voltadas para atividades individuais, focadas no controle clínico da doença.
Atividades ligadas à promoção da saúde em relação ao controle da hipertensão arterial
Uma das perguntas do questionário solicitava aos gestores que respondessem se no Centro de Saúde que coordenavam, haviam ou não atividades específicas de promoção da saúde, 91% dos coordenadores responderam afirmativamente a essa
questão, apenas 01 coordenador apontou que não havia atividades de promoção da saúde no seu Centro de Saúde e 8% não responderam a essa questão.
Já em relação à presença de atividades de promoção da saúde realizadas em função do Programa de Hipertensão Arterial 86% dos coordenadores sinalizaram positivamente em relação à realização de atividades, 8% sinalizaram que não realizavam esse tipo de atividade e 6% não responderam.
Tanto as respostas sobre ações de promoção da saúde no geral quanto às ações específicas para o programa da HA, foram positivas, com as restrições já apontadas acima sobre o referencial com que são desenvolvidas. Estas atividades, entretanto, não foram reconhecidas como sendo desenvolvidas em todos os Centros de Saúde conforme esperado, tratando-se de uma estratégia que tem como um de seus pilares a promoção da saúde, seja no âmbito geral ou ligada ao controle da hipertensão arterial, conforme publicação do Ministério da Saúde referente ao Programa, na qual é bastante enfático ao colocar a promoção da saúde como uma das principais atividades a ser realizada. (MS, 2006)
Categorias envolvidas nas ações de Promoção da Saúde
Outro ponto investigado esteve relacionado à percepção do Coordenador acerca de qual(is) categoria(s) profissional(is) estaria(m) mais envolvidas nas atividades de Promoção da Saúde ligadas ao programa de hipertensão arterial. O gráfico 23 apresenta esses resultados. Os dados mostram que a enfermagem é considerada a categoria mais envolvida nessas atividades, seguida pelos ACS e auxiliares de enfermagem. Os médicos, segundo os coordenadores, parecem ter um envolvimento mediano e muito associado quando as respostas indicavam que todos da equipes eram envolvidos. Os dentistas novamente aparecem com uma pequena participação nestas atividades.
Alguns estudos analisados também confirmam os enfermeiros como importantes neste processo, como CAR e EGRY (1996) ou SANTOS e SOARES et al. (2007), que a partir de uma análise qualitativa identificou esta mesma ocorrência. Todos os autores, entretanto, comentam que essa divisão ainda esta relacionada a uma hegemonia do saber médico no processo de trabalho, além de apontar que para a