Geography Markup Language (GML)

Das várias áreas, já referidas, em que o Ft especialista na SM pode atuar continuar-se-á a descrever a intervenção baseada na evidência científica para a área da PPN, RPP, Menopausa e IU, uma vez que foram estas as áreas trabalhadas durante o estágio. Proceder-se-á à descrição da fundamentação para cada uma das áreas tendo em conta a prática exercida no local de estágio para cada uma delas.

A PPN é realizada em formato de classes que integram mulheres grávidas com idades gestacionais aproximadas. Estes programas pré-natais foram desenvolvidos na Europa nas primeiras décadas do século passado tendo surgido pela crença da possibilidade da prevenção da morte materna, fetal e infantil (Dowswell et al., 2011). Atualmente estas classes são realizadas por

departamentos públicos, hospitais, clínicas privadas, e são frequentadas por uma grande percentagem de mulheres grávidas um pouco por todo o mundo (Gagnon, 2007).

Inicialmente os programas de PPN foram desenvolvidos com o intuito de reduzir a experiência dolorosa associada ao momento do parto e para melhorar os resultados relativos aos nascimentos, sendo baseados nas teorias de Lamaze (1956) (Svensson, Barclay & Cooke, 2009), desde então foram realizados estudos com o intuito de compreender os verdadeiros efeitos das classes. Porém, verifica-se ainda alguma ambiguidade quanto à frequência e aos benefícios das mesmas, impondo uma necessidade de mais e melhores estudos para compreender os efeitos das classes e verificar se vão de encontro às necessidades e expectativas dos indivíduos (Svensson et al., 2009; Tighe, 2010). Kelly (1998) e Polomeno (2000) cit in Svensson et al., 2009 referem que os programas não estão dirigidos a alguns problemas encontrados pelos casais durante o seu ajuste às novas responsabilidades e à ansiedade dos primeiros dias após o nascimento da criança. Assim, recomendam que na PPN sejam incluídos aspetos não só relativos aos cuidados de saúde e ao bem- estar, mas também deverão incluir aspetos relativos às relações familiares, à infância e desenvolvimento da criança em casa e o mais aproximado da realidade, estes domínios vão ter em conta os aspetos psicológicos inerentes sendo fundamental a colaboração de um profissional da área da psicologia nestes programas. Também Tighe (2010) refere que a maior parte das classes de PPN está focada nas estratégias de coping relativas ao TP e que, os casais que são pais pela primeira vez pretendem um igual enfoque sobre os cuidados relativos ao pós-parto. Nolan (1997) cit in Svensson et al., 2009, recomenda que as gestantes devem ser ajudadas a ganhar confiança e autonomia, e os educadores dos programas devem certificar-se que as gestantes se tornam competentes nas competências inerentes aos cuidados dos bebés.

Durante a gestação a informação pode ser obtida através de diversos recursos, e a aprendizagem de conhecimento e competências é afetada por múltiplos fatores, incluindo os métodos pelos quais é realizada a aprendizagem. No RCT de Svensson et al., 2009, são comparados dois programas de PPN em que o GI é composto por um programa desenvolvido a partir de dados recolhidos de gestantes e novos pais, uma característica importante neste estudo foi o reconhecimento de que a gravidez, o TP e o nascimento são uma pequena parte da experiência. Os scores dos questionários aplicados no pós-parto para foram superiores no GI, indicando um maior conhecimento e uma maior eficácia do programa que beneficiará os pais uma vez que também existe um acompanhamento no pós-parto.

De acordo com o descrito devem ser estruturadas ou readaptadas as classes de PPN existentes e devem ser dadas as ferramentas aos profissionais de saúde para que consigam intervir

oferecer aos casais a oportunidade de “empowerment” e de obter informações, suporte e conselhos em relação à gestação, ao parto e à parentalidade.

Várias são as modificações físicas e emocionais que ocorrem durante a gravidez causadas por fatores hormonais e mecânicos como as alterações que ocorrem a nível músculo-esquelético, gastrointestinal, génito-urinário, e sistema cardiovascular. As alterações emocionais são geralmente caracterizadas pela ansiedade e stress causados pelas preocupações com o TP, com um bebé saudável, etc. Existe uma necessidade de adaptação por parte das recentes mães durante a gravidez e para tal são necessárias várias estratégias. Os exercícios específicos para grávidas permitem a adaptação mais rápida às alterações da gestação, e torna-se um método efetivo na definição do humor sendo o seu efeito manifestado sobretudo em relação à redução da depressão e ansiedade (Bahadoran, Asefi, Oreyzi, e Valiani, 2010).

Sabe-se que muitas das alterações mentais e emocionais são causadas pela ausência de conhecimento acerca das modificações corporais e mentais na gravidez. Comprovou-se que as técnicas de relaxamento reduzem a ansiedade durante a gestação, melhoram o estado de saúde mental e a auto-confiança, reduzem o stress em relação ao parto, à possibilidade da prematuridade, a dor, e em relação ao uso de métodos farmacológicos no TP. Os exercícios respiratórios têm também uma influência positiva sobre o relaxamento (Bahadoran et al., 2010).

De acordo com as estratégias descritas, e com base em estudos anteriores referentes às expectativas de gestantes e primíparas recentes, Bahadoran et al., (2010), comparou através da elaboração de um RCT, dois grupos de PPN em que o GC recebia os cuidados pré-natais gerais, e o GI recebia um conjunto de 8 sessões pré-natais bi-semanais com as técnicas anteriormente referidas. O intuito era avaliar a vitalidade e os afetos positivos contra a depressão e a diminuição do humor, avaliando também o efeito do exercício e atividade física a curto e longo-prazo para as mães e fetos. Além do exercício avaliava a capacidade das técnicas de relaxamento e respiração na redução do stress, dor e uso de analgésicos no trabalho de parto. De acordo com a avaliação do estudo verificou-se que a participação nas classes de PPN do GI aumentou significativamente a vitalidade e as atitudes positivas em relação parto vaginal (P < 0.0001), e como tal classes de PPN que têm em conta as expectativas e necessidades dos casais, e incluem uma diversidade de técnicas como exercícios específicos, alongamentos, relaxamento, e técnicas de respiração devem ser recomendadas (Bahadoran et al., 2010).

Sendo as classes de PPN parte dos programas de promoção e prevenção da saúde na maioria dos países ocidentais, em que as gestantes são aconselhadas a ter estas classes entre 5 a 8 vezes durante a gravidez. Os profissionais de saúde estão assim numa posição única para ceder informações e conhecimento às gestantes. Neste âmbito uma das temáticas pertinentes é o exercício

físico pois sabe-se que a sua prática regular tem múltiplos benefícios, entre estes a melhoria da QV e da autoimagem da grávida. Na ausência de complicações ou contraindicações obstétricas, as grávidas devem realizar pelo menos 30 minutos diários de atividade moderada. No entanto, os estudos demonstram que a maioria das grávidas não praticam exercício de forma regular (Haakstad, Voldner & Bø, 2012). É nesta perspetiva que os profissionais de saúde precisam intervir, e nas classes de PPN devem ser integrados programas que aconselhem e ajudem a estabelecer hábitos de atividade física saudável e regular. Para isso há que ter em conta as guidelines existentes para esta população tão específica (ACOG, 2002; Artal & O’Toole, 2012; Prather, Spitznagle & Hunt, 2012). O transtheoretical model tem sido bem-sucedido na promoção da alteração de comportamentos, e tem sido desenvolvido um modelo específico para os comportamentos relativos à saúde que assenta em cinco estádios: pré-contemplação, contemplação, preparação, ação e manutenção. De acordo com este modelo Haakstad et al., (2012) procurou compreender as perceções quanto à sua preparação para se iniciar ou manter fisicamente ativo e ainda comparar as variáveis relativas à saúde durante os cinco estádios numa população de gestantes. Pela aplicação de um questionário desenhado para avaliar os comportamentos relativos à atividade física em gestantes (PAPQ), foram atribuídos estadios às participantes e verificou-se que as participantes com atividade física insuficiente eram mais velhas, multíparas, com excesso de peso e ainda relatavam dor pélvica e IU, no entanto mais de metade das participantes foi categorizada nos estadios mais elevados. Além disso, as participantes que classificaram os seus hábitos alimentares como pouco saudáveis são sobretudo mulheres com atividade física insuficiente. Por outro lado, as gestantes que recebiam conselhos acerca de exercício foram categorizadas nos estádios mais elevados (P=0.001). Quanto ao aumento de peso não se verificaram diferenças significativas em relação a quem tem atividade física regular e quem não tem. A partir deste estudo conclui-se que a gravidez é uma etapa onde o exercício físico é fundamental e é necessário haver um aconselhamento adequado pelos profissionais de saúde como os Fts, verificando-se no estudo que as participantes que recebiam informação acerca de exercício estavam significativamente classificadas como quem praticava mais exercício.

Na minha opinião, e tendo a evidência o exercício deve ser então parte fundamental das classes de PPN e as gestantes devem ser influenciadas neste sentido. Para isso é importante demonstrar os resultados e benefícios da prática regular de exercício físico apropriado a esta fase da vida, esta premissa foi então aplicada nas sessões de PPN do local de estágio.

Ainda com relação à atividade física a fisioterapia intervém em gestantes, seja em classes de PPN ou individualmente, em situações como a dor pélvica e/ou lombar, existindo diversos estudos

Lydersen e Bø, (2007), demonstrou que um programa específico de 12 semanas era efetivo na prevenção da dor lombo-pélvica às 36 semanas de gestação. O GI, com gestantes entre as 20 e as 36 semanas de gestação, tinha sessões de 60 minutos de exercícios conduzidos por um fisioterapeuta. Os resultados obtidos demonstraram que o GI relatava menos dor lombo-pélvica durante e depois da gravidez, porém este não era o principal objetivo da investigação. Assim, e segundo o mesmo autor, foi desenvolvido um novo estudo com o intuito semelhante, sendo o objetivo principal do estudo de Stafne, Salvesen, Romundstad, Stuge, e Mørkved (2012), verificar o comportamento da dor lombar em gestantes distribuídas aleatoriamente por um programa de exercício regular comparando com os cuidados pré-natais gerais. O programa de exercício foi realizado também durante 12 semanas, com gestantes entre as 20 e as 36 semanas, sendo as participantes acompanhadas uma vez por semana e encorajadas a realizar exercício em casa. Neste estudo apesar da prevalência da dor lombar não diferiu entre os dois grupos (P=0.76), o absentismo foi inferior no GI (P=0.01) inferindo-se assim uma diminuição da intensidade da dor e das limitações funcionais causadas pela mesma.

Resultados semelhantes foram encontrados numa revisão da Cochrane elaborada em (2008) (CAT 2), em que foram analisadas diversas intervenções na prevenção e tratamento da dor lombar e pélvica e constatou-se a evidência acerca de exercícios de alongamento, exercícios pélvicos específicos, e hidroterapia na redução da dor lombar quando comparada com classes pré-natais gerais. Também uma revisão sistemática elaborada por Richards, Kessel, Virgara, e Harris, em 2012 constatou resultados similares, tendo analisado apenas 4 estudos também sem ser possível realizar a sua meta-análise. Assim, os resultados obtidos foram a melhoria da dor lombar sobretudo ao nível da funcionalidade, nos grupos que realizavam exercícios específicos acompanhados e no domicílio. Também a cinta proporcionou bons resultados, sobretudo quando associada aos exercícios. Por fim, os exercícios que demonstraram benefícios relacionaram-se com o treino dos músculos abdominais, lombares e pélvicos, os MPP somente, e alongamentos. Constatou-se ainda resultados eficazes quanto à acupuntura. De acordo com a literatura citada foram incluídos exercícios de estabilização lombo-pélvica na maior parte das sessões de PPN no local de estágio.

Outro dado importante relativo à gestação e às alterações decorrentes da mesma é a IU que afeta cerca de 40% das primíparas, em que metade destas permanece incontinente oito semanas após o parto, e um terço delas experiencia um reaparecimento da IU após o parto. Esta é mais uma das áreas de atuação da FT tanto nas classes de PPN como na intervenção no pós-parto, e vários são os estudos que comprovam a eficácia da sua atuação.

No estudo de Mørkved et al. (2007) o seu objetivo principal era verificar a evidência da prevenção da IU após 12 semanas de TMPP intensivo supervisionado por Fts, até às 36 semanas de

gestação e três meses de pós-parto, tendo confirmado a evidência do TMPP na prevenção da IU. Os resultados deste estudo foram semelhantes aos de um RCT realizado em 2003 por Mørkved, Bø, Schei, e Salvesen. Outro estudo conduzido por Fine et al., (2007) que incluiu participantes primíparas às quais foram aplicados questionários acerca do TMPP seis meses após o parto, constatou que 64% das participantes foram instruídas acerca do TMPP, verificou-se uma correspondência entre um nível mais elevado de educação e a percentagem de participantes que obteve este tipo de informação/ensino. Por último, 68% das participantes instruídas realizou o TMPP após o parto e 63% manteve a sua prática até seis meses depois. Conclui-se assim que existe um grande potencial para a melhoria relativa ao ensino dos exercícios dos MPP e na orientação das mulheres que estejam sem situações de risco no período periparto.

Também o estudo de Hilde, Stær-Jensen, Engh, Brækken, e Bø, (2012) que pretendeu investigar o conhecimento e a realização do TMPP; verificar a capacidade de contração dos MPP; e ainda comparar a força e resistência dos MPP em mulheres continentes comparadas com mulheres incontinentes, obteve resultados semelhantes aos de Fine et al., (2007). Das 300 participantes 89% obtiveram informações acerca do TMPP durante a gravidez e 35% realizaram o TMPP uma ou mais vezes por semana. Após a instrução dada apenas 4% não conseguiu realizar a contração corretamente. 35% das participantes referiram IU, e destes 48% realizava o TMPP uma ou mais vezes por semana. Nas mulheres continentes observou-se uma maior força e resistência dos MPP quando comparadas com as participantes incontinentes. Assim, verifica-se a crescente informação acerca do TMPP na gravidez, e benefícios dos mesmos, ainda assim é reforçada a necessidade de melhorar este tipo de intervenção e prestar serviços mais completos às gestantes. Tal como os exercícios de estabilização lombo-pélvica anteriormente referidos, também o TMPP foi incluído nas sessões de PPN do local de estágio.

Por fim, e referente à evidência acerca da intervenção da fisioterapia no pré e pós parto, há que referir que segundo a Canadian Physiotherapy Association and the Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada (2005) foi emitida uma declaração acerca do papel do Ft na SM. Em relação às gestantes recomenda-se que o Ft se direcione quanto ao TMPP de forma a prevenir a IU na gravidez e pós-parto, e ainda deve incidir sobre o treino dos músculos do core para prevenir/tratar a dor lombo-pélvica durante e após a gravidez.

Prossegue-se então a alguma da evidência existente à intervenção relativa à menopausa. A menopausa é um processo de adaptação em que a mulher passa por diversas alterações biológicas e psicossociais. Nesta fase a diminuição de elasticidade da pele, diminuição da líbido, a disfunção sexual, o aumento do risco das doenças cardiovasculares, a IU, as infeções do trato urinário, a

do sono, estados depressivos e outros problemas psicológicos, e assim, em conjunto conduzem a uma diminuição da QV. Dada a complexidade desta fase urge a necessidade de prestar serviços e cuidados que controlem os sintomas e problemas relacionados com a menopausa. O exercício está a tornar-se um dos mais importantes métodos de tratamento. Assim, o estudo (Agil et al., 2010) pretende determinar os efeitos de diferentes programas de exercício sobre os sintomas da menopausa, saúde psicológica e QV em mulheres na menopausa. As participantes foram distribuídas aleatoriamente por dois grupos, um realizava exercício aeróbio e outro exercício de resistência muscular. As participantes realizavam os respetivos exercícios três vezes por semana, durante oito semanas, sendo supervisionadas por um Ft. Antes e depois do treino, o perfil lipídico era avaliado, e os sintomas da menopausa, saúde psicológica, depressão e QV foram também avaliados através de questionários. Em ambos os grupos não se verificaram alterações no perfil lipídico, mas por outro lado obteve-se uma melhoria no score das escalas aplicadas, com a exceção das queixas urogenitais e na ansiedade. Os níveis de depressão diminuíram significativamente em ambos os grupos, e verificou-se também a melhoria da QV, exceto para os sintomas sexuais. Assim ambos os tipos de exercício demonstram o seu impacto positivo sobre os sintomas da menopausa.

Muito associada à menopausa está a osteoporose e os riscos que daí advêm, como as fraturas osteoporóticas e respetivas consequências como dor, incapacidade física e funcional e diminuição da QV. Assim, e mais uma vez a FT tem um papel preponderante na sua atuação e prevenção das consequências referidas. Pode recorrer-se ao treino de força, à terapia manual, treino de equilíbrio, aconselhamento ergonómico, e reeducação postural para o tratamento da osteoporose. Passa pelos objetivos do Ft prescrever exercícios para a saúde óssea e que ajudem na prevenção das quedas. Alguns RCT’s sugerem que o exercício ajuda à manutenção da massa óssea, quando comparado com um estilo de vida sedentário (Britnell et al., 2005). Como tal, através de exercícios de força, equilíbrio e coordenação conseguem-se mudanças positivas na massa óssea, reduz-se o risco de queda e as respetivas consequências.

Por último e não menos importante, e estando também muitas vezes associada à menopausa, está a IU. Esta é também uma área de intervenção da FTSM existindo muita evidência acerca da mesma. A intervenção da FT é uma das primeiras linhas de tratamento na IU. Quanto a esta temática serão apresentados alguns dos estudos que evidenciam o papel da fisioterapia, no entanto mais informação está presente na Parte II do relatório uma vez que o estudo de caso desenvolvido aborda esta mesma temática, a intervenção na IU.

Várias são as guidelines e os RCT’s existentes acerca do TMPP que demonstrou os seus resultados significativos relativamente à melhoria dos sintomas (Bernards et al., 2011, NICE, 2006). De acordo com o estudo de Bø (2012) são eficazes sessões de exercícios perineais

estruturadas com 8 a 12 repetições de vários exercícios, realizando contrações máximas mantidas, contrações máximas e rápidas e ainda associando estas últimas às contrações mantidas (Carneiro, et al., 2010; Castro, et al., 2008).

Num RCT de 2010 (Hung et al., 2010) (CAT 1), mulheres com IUE ou IUM foram distribuídas aleatoriamente por dois grupos, de forma a avaliar o efeito do treino dos MPP associado ao treino diafragmático e abdominal profundo. As participantes do GI realizavam um programa de exercícios específicos e eram acompanhadas durante oito visitas clínicas, o GC realizava exercícios dos MPP em casa. Após um período de intervenção de 4 meses constatou-se que o GI obteve melhores resultados, melhorando ou curando a condição (P< 0.01), sendo a melhoria superior a 90%. A quantidade de urina perdida, o número de perdas, e a QV melhoraram no GI. Conclui-se assim que o programa de exercícios que incluía o treino dos MPP, abdominais e diafragma é eficaz na melhoria dos sintomas da IU.

Apesar dos resultados do estudo anterior, Bø et al., (2009) realizou uma pesquisa/revisão sistemática acerca do TMPP indireto através do músculo transverso abdominal (MTA) em mulheres com IU. Neste estudo foi pesquisada a evidência acerca da ação sinérgica entre os MPP e o MTA nas mulheres com IU, quanto é que o MTA é efetivo ou mais efetivo que o TMPP e ainda qual a evidência acerca da recomendação do treino do MTA como uma estratégia de intervenção. Sabe-se que nas mulheres continentes existe uma co-contração do MTA quando ocorre a normal contração dos MPP, porém esta relação pode estar alterada em situações como a IU. Assim, os RCT’s encontrados que comparavam o efeito do treino do MTA adicionado ao TMPP não demonstraram benefícios.

Na minha opinião, há que ter ambos os artigos em conta ao realizar a prática baseada na evidência, uma vez que ambos são estudos importantes e bem estruturados. Por outro lado, sugere- se o desenvolvimento de mais estudos que possam comprovar a importância de realizar programas de exercício que associem todos os músculos que formam o core (MPP, MTA, diafragma e multifidus).

Bø (2012) realizou uma revisão com o intuito de discutir a evidência acerca do TMPP nas