4 Materials and methods
6.3 General discussion
Resumo
Nos ´ultimos 30 anos, cidad˜aos brasileiros passaram a fazer parte do conjunto de indiv´ıduos que buscam novos pa´ıses para viver e Portugal surgiu como um dos pa´ıses de elei¸c˜ao. Os imigrantes passam por um pro- cesso de adapta¸c˜ao ao novo contexto, que ser´a mais ou menos facilitado, mais ou menos harmonioso ou problem´atico, de acordo com as condi¸c˜oes individuais, coletivas e ainda, das pol´ıticas dos pa´ıses que acolhem as popula¸c˜oes imigrantes. Esta comunica¸c˜ao tem como objetivo apresentar alguns resultados de uma investiga¸c˜ao de doutoramento a partir de uma abordagem biopsicossocial dos determinantes de sa´ude. Foi realizada uma investiga¸c˜ao explorat´oria, descritiva e transversal com objetivo de conhe- cer e compreender os determinantes da sa´ude de imigrantes brasileiros na regi˜ao de Lisboa. Os principais resultados indicam que o processo de adapta¸c˜ao a que o imigrante ´e sujeito, as altera¸c˜oes de contexto, asso- ciadas `as caracter´ısticas biopsicossociais de cada indiv´ıduo, influencia os comportamentos relacionados `a sa´ude.
Palavras-chave: sa´ude; imigrantes brasileiros; servi¸cos de sa´ude; acultura¸c˜ao.
Introdu¸c˜ao
Nos ´ultimos 30 anos, os cidad˜aos brasileiros passaram a fazer parte do contin- gente de indiv´ıduos que buscam novos pa´ıses para viver, tempor´aria ou perma- nentemente. ´E muito antigo o movimento de pessoas entre Portugal–Brasil– Portugal. Desde h´a muito tempo que brasileiros e portugueses atravessam o oceano Atlˆantico pelos mais diversos motivos. Devido a diversos fatores e entre eles as rela¸c˜oes hist´oricas entre Portugal e Brasil, a situa¸c˜ao econ´omico-pol´ıtica do Brasil nos anos 80 do s´eculo passado, as dificuldades para obter visto para os Estados Unidos, fizeram com que houvesse um aumento do fluxo de brasileiros para Portugal que surgiu como uma op¸c˜ao de destino para um grande n´umero de brasileiros emigrantes, principalmente nos anos 90 do s´eculo passado e nos primeiros 10 anos do s´eculo XXI. Em 2010, viviam em Portugal 119.363 imi- grantes brasileiros com situa¸c˜ao regularizada junto ao Servi¸co de Estrageiros e
∗CEMRI – Universidade Aberta: k [email protected] †CEMRI – Universidade Aberta: k [email protected]
Fronteiras, sendo 66.885 (56%) do sexo feminino e 52.478 (44%) do sexo mas- culino (SEF,2011).
Os indiv´ıduos que migram passam por um processo de adapta¸c˜ao ao novo contexto, que ser´a mais ou menos facilitado, mais ou menos harmonioso ou prob- lem´atico, de acordo com as condi¸c˜oes individuais, coletivas e, ainda, das pol´ıticas dos pa´ıses que acolhem os imigrantes. O processo de adapta¸c˜ao, a acultura¸c˜ao psicol´ogica, poder´a processar-se de diversas formas e de formas diferentes para cada indiv´ıduo no seu grupo e tamb´em nos diversos aspetos na vida de uma pessoa. Neste sentido, um dos aspetos importantes a ser investigado s˜ao os processos de adapta¸c˜ao relacionados `a sa´ude desses indiv´ıduos que se deslocam voluntariamente ou n˜ao.
De acordo com a Organiza¸c˜ao Mundial da Sa´ude-OMS, a sa´ude ´e o completo bem-estar f´ısico, mental e social e n˜ao apenas a ausˆencia de doen¸ca ou enfermi- dade. A sa´ude ´e, tamb´em um direito b´asico fundamental para todas as pessoas, nomeadamente, para os migrantes (Ramos,2009) constante no 25o artigo, item
1 da Declara¸c˜ao Universal dos Direitos Humanos onde toda a pessoa tem di-
reito a um n´ıvel de vida suficiente para lhe assegurar e `a sua fam´ılia a sa´ude e o bem-estar, principalmente quanto `a alimenta¸c˜ao, ao vestu´ario, ao alojamento, `a assistˆencia m´edica e ainda quanto aos servi¸cos sociais necess´arios. . .
Para se ter sa´ude e ser saud´avel s˜ao apontados fatores v´arios, tais como, ter uma boa alimenta¸c˜ao, realizar higiene pessoal, desenvolver h´abitos de vida saud´aveis, ter acesso `a educa¸c˜ao, ao lazer e `a cultura, ter condi¸c˜oes de habita¸c˜ao dignas, viver em ambientes saud´aveis e estar integrado socialmente. A sa´ude n˜ao pode ser analisada, somente, do ponto de vista biol´ogico ou f´ısico mas, tamb´em, em rela¸c˜ao aos fatores psicol´ogicos e comportamentais ligados aos estilos de vida e `a qualidade de vida e, ainda, aos contextos culturais, sociais, econ´omicos e pol´ıticos em que vivem as pessoas e os grupos (Ramos,2004,2008).
Desse modo, diversos s˜ao os fatores que v˜ao condicionar e determinar a sa´ude dos indiv´ıduos e dos grupos, os chamados determinantes de sa´ude. Entre eles est˜ao os fatores individuais biol´ogicos e psicol´ogicos, pela forma como cada in- div´ıduo reage e interage com o seu meio.
S˜ao determinantes da sa´ude os aspetos biol´ogicos (idade, sexo, fatores ge- n´eticos), os psicol´ogicos (tipos de personalidade, capacidades de resiliˆencia e adapta¸c˜ao), os estilos de vida adotados (h´abitos e comportamentos relacionados `a sa´ude), o capital social e as redes sociais e comunit´arias (que d˜ao suporte social e entreajuda), os aspetos socioecon´omicos individuais (condi¸c˜oes econ´omicas e sociais de educa¸c˜ao, habita¸c˜ao, trabalho, alimenta¸c˜ao) e coletivos, como a exis- tˆencia de saneamento b´asico, existˆencia e acesso a educa¸c˜ao, emprego, pol´ıticas sociais inclusivas e, ainda, a existˆencia e o acesso aos servi¸cos sociais e de sa´ude (Ramos,2004).
Para al´em dos determinantes da sa´ude, o processo sa´ude-doen¸ca em contexto migrat´orio est´a intimamente relacionado a aspetos cognitivos e de perce¸c˜ao in- dividual, a estere´otipos, preconceitos e discrimina¸c˜ao (Ramos,2010), e aos pro- cessos e capacidade individual e coletiva de adapta¸c˜ao ao novo ambiente e `a nova
cultura. Os processos de adapta¸c˜ao em contexto migrat´orio s˜ao complexos, in- terrelacionais e multidimensionais e poder˜ao influenciar a sa´ude de uma forma geral, isto ´e, ao n´ıvel f´ısico, como ao n´ıvel mental (Ramos, 2004, 2008, 2009). Em contexto migrat´orio devem ser considerados tamb´em, o acesso e a utiliza¸c˜ao de servi¸cos de sa´ude pelos imigrantes, tanto no sentido do indiv´ıduo, quanto no dos servi¸cos, isto ´e, se o imigrante procura os servi¸cos e por que motivos e se a legisla¸c˜ao dos pa´ıses de acolhimento favorece o acesso dos imigrantes a esses servi¸cos.
A utiliza¸c˜ao dos servi¸cos de sa´ude, principalmente de forma preventiva, pode ser considerada um comportamento de sa´ude ou seja, um comportamento de prote¸c˜ao `a sa´ude que Matarazzo (1984 in Ogden, 1999) define como um com- portamento positivo ou um comportamento imunog´enico.
Com o crescimento do n´umero de cidad˜aos estrangeiros residentes em Por- tugal nas ´ultimas d´ecadas, houve uma evolu¸c˜ao das pol´ıticas p´ublicas para a integra¸c˜ao dos imigrantes e uma adapta¸c˜ao da legisla¸c˜ao sobre o acesso dos imi- grantes ao Servi¸co Nacional de Sa´ude.
Em geral, com o aumento da popula¸c˜ao imigrante em Portugal e com alguns estudos j´a realizados anteriormente, a legisla¸c˜ao portuguesa tem evolu´ıdo no sen- tido de que os imigrantes possam ter acesso a sa´ude. Atualmente praticamente n˜ao existem barreiras pol´ıticas e legislativas quanto ao acesso dos imigrantes aos centros de sa´ude e hospitais do Servi¸co Nacional de Sa´ude (SNS), mesmo em situa¸c˜ao irregular. O Despacho No 25.360/2001 (2o s´erie) do Minist´erio da Sa´ude (DR, 2001) permite o acesso aos servi¸cos de sa´ude dos cidad˜aos es- trangeiros residentes em Portugal. Entretanto, poder˜ao ainda ocorrer algumas situa¸c˜oes pontuais de falta de informa¸c˜ao ao n´ıvel administrativo, de pouca in- forma¸c˜ao por parte dos imigrantes, algumas dificuldades de comunica¸c˜ao entre os utentes, os profissionais e as institui¸c˜oes de sa´ude (Ramos,2004). Mais recen- temente, o aumento das taxas moderadoras poder˜ao constituir uma dificuldade acrescida de acesso, n˜ao s´o aos imigrantes mas, tamb´em, aos cidad˜aos nacionais, sobretudo, aos de fracos recursos econ´omicos.
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Objetivos
Este trabalho tem como objetivo apresentar alguns resultados de uma inves- tiga¸c˜ao dedicada a uma an´alise biopsicossocial dos determinantes de sa´ude. Foi realizada uma investiga¸c˜ao explorat´oria, descritiva e transversal, e os dados recolhidos analisados quantitativa e qualitativamente. Participaram deste es- tudo 120 imigrantes brasileiros residentes na regi˜ao de Lisboa h´a pelo menos um ano, entre os anos de 2009 e 2010, os quais ap´os o devido esclarecimento, verbal e por escrito, concordaram em colaborar com a pesquisa.
Esta investiga¸c˜ao teve como objetivo conhecer e compreender a situa¸c˜ao so- cial e migrat´oria de imigrantes brasileiros na regi˜ao de Lisboa, a sua rela¸c˜ao com a sa´ude e a doen¸ca e os diversos aspetos que determinam e condicionam a adapta¸c˜ao relacionada `a sa´ude dos imigrantes, no ˆambito dos estilos de vida
relacionados `as doen¸cas cr´onicas.
Os entrevistados foram questionados sobre aspetos sociodemogr´aficos, refe- rentes ao processo migrat´orio, `as condi¸c˜oes habitacionais, `as condi¸c˜oes laborais, `
as condi¸c˜oes de sa´ude relacionadas `as doen¸cas cr´onicas e, tamb´em, ao acesso e utiliza¸c˜ao de servi¸cos de sa´ude, no per´ıodo anterior `a migra¸c˜ao no Brasil e no per´ıodo p´os migrat´orio em Portugal e aos h´abitos e estilos de vida relacionados `
as doen¸cas cr´onicas (consumo de ´alcool, tabagismo, pr´atica de atividade f´ısica, altera¸c˜oes alimentares e de peso).
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Amostra
A amostra foi constitu´ıda de forma n˜ao-probabil´ıstica onde se inclu´ıram 120 imigrantes brasileiros (67 mulheres e 53 homens), residentes na regi˜ao de Lis- boa, com idades compreendidas entre os 19 e 64 anos (m´edia = 30,8; mediana = 30; moda = 27), a maioria (75%) com idade inferior a 34 anos, constituindo-se como uma popula¸c˜ao bastante jovem.
Quanto ao tempo de residˆencia, os imigrantes tinham entre 1 e 17 anos de residˆencia em Portugal, a maioria dos participantes tendo menos de 7 anos de residˆencia na altura da entrevista. Quanto `a auto-identifica¸c˜ao, no que diz res- peito `a ra¸ca/cor, 63,3% consideram-se brancos, 25,8% pardos ou mulatos, 3,3% negros, 4,2% ind´ıgena e 3,3% amarelo. Nesta investiga¸c˜ao foi utilizada a nomen- clatura utilizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estat´ıstica-IBGE para a classifica¸c˜ao quanto `a ra¸ca/cor da popula¸c˜ao brasileira.
Quanto `a escolaridade 5% tinham primeiro grau incompleto (equivalente ao 9o ano); 20% tinham o primeiro grau completo; 51,7% tinham o segundo
grau completo (equivalente ao 12oano); 10,8% tinham curso superior completo
(licenciatura ou bacharelato); 12,5% tinham uma p´os-gradua¸c˜ao ao n´ıvel de es- pecializa¸c˜ao, mestrado ou doutoramento.
No que diz respeito ao estado civil, 49% dos indiv´ıduos da amostra eram casados ou viviam em uni˜ao de facto, 44% eram solteiros e 7% separados ou divorciados.
Quanto `a regi˜ao/estado de origem, onde viviam antes de emigrar para Por- tugal, 35 entrevistados viviam no estado de Minas Gerais; 17 viviam no estado do Paran´a; 14 viviam no estado de S˜ao Paulo; 12 viviam no estado da Bahia; 8 viviam no estado de Goi´as; 7 no estado de Rondˆonia; os restantes estavam dis- tribu´ıdos por mais 11 estados brasileiros e Distrito Federal, existindo 17 unidades federativas emissoras de emigrantes. Na nossa amostra n˜ao foram identificados emigrantes dos estados do Acre, Alagoas, Amap´a, Amazonas, Mato Grosso, Par´a, Piau´ı, Rio Grande do Norte, Roraima e Tocantins.
Os motivos migrat´orios foram muito diversos sendo, muitas vezes uma con- juga¸c˜ao de fatores (econ´omicos, sociais, psicol´ogicos/emocionais) e tamb´em foi bastante importante a rede social j´a existente de contatos entre brasileiros resi-
dentes em Portugal e no Brasil.
Os participantes foram inquiridos quanto aos diversos aspetos considerados determinantes da sa´ude numa abordagem biopsicossocial. Neste trabalho apre- sentamos alguns resultados sobre a utiliza¸c˜ao dos servi¸cos de sa´ude, tanto em Portugal, quanto no Brasil.
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An´alise e discuss˜ao de alguns resultados
Nos resultados da investiga¸c˜ao observou-se que aproximadamente 77% dos bra- sileiros entrevistados utilizavam o Sistema ´Unico de Sa´ude–SUS no Brasil e os restantes utilizavam servi¸cos de sa´ude privados e tinham seguros de sa´ude. Cerca de 76% dos brasileiros residentes na regi˜ao de Lisboa j´a utilizaram servi¸cos de sa´ude em Portugal.
O Servi¸co Nacional de Sa´ude foi o mais utilizado onde, 84% j´a procuraram o SNS. Os servi¸cos de urgˆencia e emergˆencia (hospitais e urgˆencias) foram os mais procurados entre os entrevistados com 37,5% dos entrevistados a utilizar este tipo de servi¸co de aten¸c˜ao `a sa´ude quando necessitou. Em seguida, surge a procura pelos Centros de Sa´ude com 21,7% dos entrevistados a indicar este tipo de servi¸co como j´a tendo sido utilizado em Portugal. Os servi¸cos de sa´ude privados foram procurados por 9,2% dos entrevistados desta investiga¸c˜ao. Os Centros de Sa´ude e Servi¸cos de Urgˆencia, em conjunto, foram os servi¸cos utiliza- dos por 4,2% dos participantes; 3,3% procuraram resolver problemas de sa´ude recorrendo `as farm´acias; 0,8% procurou os Centros de Sa´ude e servi¸cos pri- vados. Importa ressaltar que, embora residentes em Portugal h´a mais de um ano, 23,3% dos entrevistados n˜ao recorreram a nenhum tipo de servi¸co de sa´ude. Cerca de 80% dos entrevistados tem o cart˜ao de utente do SNS. Dos 120 participantes, 25 deles, ou seja, 20,8% relataram alguma dificuldade no acesso aos servi¸cos de sa´ude, muito embora, a dificuldade relatada nem sempre foi uma barreira real de acesso, ou seja, ao n˜ao atendimento nos servi¸cos de sa´ude.
As dificuldades mais relatadas foram principalmente, a demora nos atendi- mentos. Foram ainda citadas como dificuldades v´arios motivos, como mostram os testemunhos dos entrevistados: falta de informa¸c˜ao por parte dos servi¸cos ; pouca paciˆencia dos funcion´arios e m´edicos que gritam com vocˆe, n˜ao te ou-
vem e fazem vocˆe esperar ; dificuldade para conseguir uma consulta e, prin-
cipalmente, o tempo de espera para ser atendido nas consultas e a demora na marca¸c˜ao de exames ; aqui n˜ao h´a encaminhamento para as especialidades ; falta de profissionais ; aqui eu tive que pagar para ter o atendimento ; tive
dificuldade na comunica¸c˜ao com os m´edicos, n˜ao te ouvem ; burocracia com
pap´eis e dificuldade para fazer o cart˜ao de utente por n˜ao ter seguran¸ca social e contrato de trabalho ; a diferen¸ca de atendimento quando vai s´o ou acom-
panhado de um cidad˜ao nacional ; m´a vontade no atendimento e dificuldades
para conseguir fazer exames de rotina , etc. Alguns imigrantes tamb´em relatam
a diferen¸ca em procedimentos t´ecnicos que, por compara¸c˜ao, causam estranheza nos utentes entrevistados.
Diversos autores relatam diferen¸ca entre a procura dos servi¸cos de sa´ude entre homens e mulheres. Estas, tendencialmente procuram mais servi¸cos de sa´ude principalmente relacionados `a preven¸c˜ao e os homens procuram, sobre- tudo, em situa¸c˜ao de doen¸ca. A menor procura dos servi¸cos de sa´ude pelos homens estaria relacionada aos ideais de masculinidade, ao considerar-se forte, viril e invulner´avel, enquanto o cuidar faria parte do universo feminino (Pinheiro et al., 2002; Gomes, Nascimento e Ara´ujo, 2007). Em contexto migrat´orio, a procura por servi¸cos de sa´ude no pa´ıs de acolhimento, tamb´em est´a relacionada com a situa¸c˜ao do imigrante (estar em situa¸c˜ao regular ou irregular) e, tamb´em, do modo como essa situa¸c˜ao migrat´oria ´e percebida, tempor´aria ou perma- nente. Os imigrantes, geralmente, trabalham em empregos com uma grande carga hor´aria, ou mesmo, em mais de um emprego, para poder reunir e enviar dinheiro para as suas fam´ılias no pa´ıs de origem, tendo pouco tempo dispon´ıvel para outras atividades, nomeadamente, de preven¸c˜ao e de cuidados de sa´ude. A investiga¸c˜ao de Ramos et al. (2009) com 95 homens e mulheres imigrantes brasileiros em Portugal, salienta que, tanto homens, como mulheres, trabalham mais horas em situa¸c˜ao migrat´oria, do que trabalhavam no Brasil.
A procura por servi¸cos de sa´ude tamb´em est´a condicionada pelas cren¸cas e comportamentos que as pessoas tˆem relacionados `a sa´ude e, tamb´em, pelas condi¸c˜oes socioecon´omicas. Para al´em, das cren¸cas individuais relativamente `a sa´ude e ao modo como os indiv´ıduos percebem e vivenciam a sua situa¸c˜ao mi- grat´oria, soma-se o desconhecimento relativamente ao modo de funcionamento dos servi¸cos de sa´ude, o que pode gerar dificuldades acrescidas na busca por esses servi¸cos (Ramos,2004,2008,2009).
No estudo deRamos et al. (2009) verificou-se que os imigrantes brasileiros mais jovens, com menor estadia migrat´oria em Portugal e que trabalhavam mais horas, procuravam menos os servi¸cos de sa´ude (centros de sa´ude e hospitais), do que os restantes migrantes brasileiros estudados.
A dificuldade de comunica¸c˜ao em contexto migrat´orio poder´a ser um en- trave a uma rela¸c˜ao eficaz e adequada entre utente migrante e profissional de sa´ude. SegundoRamos(2004;2008) as dificuldades em estabelecer uma rela¸c˜ao compreensiva, emp´atica e afetiva poder˜ao levar os profissionais de sa´ude a uma situa¸c˜ao de distanciamento ou de reduzida comunicac˜ao, originar dificuldades do utente migrante em compreender os quadros referenciais sociais e gerar con- fus˜ao, ansiedade e ang´ustia no utente/doente migrante. Portugal e o Brasil, s˜ao pa´ıses que falam a l´ıngua portuguesa, contudo, existem c´odigos culturais, pos- turas do corpo e formas de falar diferentes nas suas v´arias regi˜oes, tanto dentro do Brasil, quanto entre brasileiros e portugueses, os quais podem ser percebidos diferentemente e constituir uma dificuldade e barreira na comunica¸c˜ao.
Os participantes deste estudo, tamb´em foram inquiridos quanto `a frequˆencia de procura por servi¸cos preventivos de sa´ude, pr´e e p´os migra¸c˜ao. Os indiv´ıduos podiam responder: nunca, s´o procuro servi¸co quando estou doente ; entre
1 a 3 anos ; 1 vez ao ano . Foram observadas grandes altera¸c˜oes nesta di-
mens˜ao, como se pode observar no gr´afico 1, registando-se que os homens em situa¸c˜ao migrat´oria deixam mais de procurar os servi¸cos preventivos do que as
mulheres.
Gr´afico 1: Busca por servi¸cos de sa´ude para preven¸c˜ao
Para al´em da diminui¸c˜ao nas percentagens verificadas no gr´afico 1, atrav´es do teste de Wilcoxon foi poss´ıvel verificar uma altera¸c˜ao estatisticamente sig- nificativa entre o antes e depois da migra¸c˜ao (Z= -5,363, n.o empates = 73,
p= 0,000). Em 43 casos, a frequˆencia de consultas m´edicas foi maior no Brasil que em Portugal, em 73 casos manteve-se a mesma frequˆencia e em 4 casos, a frequˆencia de consultas m´edicas foi maior em Portugal que no Brasil.
Nas entrevistas foram observados, tamb´em, a utiliza¸c˜ao transnacional de servi¸cos onde, imigrantes vivendo h´a algum tempo no pa´ıs, mantˆem a sua rotina de sa´ude preventiva no Brasil ou, como em 3 casos, 3 mulheres entrevistadas que tiveram necessidade de fazer cirurgias eletivas n˜ao urgentes, fizeram exames e an´alises em Portugal, sendo o procedimento cir´urgico realizado no Brasil, procu- rando nas suas rela¸c˜oes de contatos, de amizade ou familiares, profissionais de sa´ude de confian¸ca .
Conclus˜oes
Conclu´ımos que, na amostra investigada, cerca de 23,3% dos entrevistados, em- bora residentes em Portugal h´a pelo menos um ano, n˜ao procuraram servi¸cos de sa´ude. Dos que j´a procuraram, 37,5% procuraram os hospitais ou servi¸cos de urgˆencia, indo ao encontro de outros estudos, com imigrantes brasileiros (Ramos et al., 2009) ou com imigrantes de outras nacionalidades (Ramos,2004,2008).
sa´ude, nomeadamente com uma diminui¸c˜ao da procura por servi¸cos de sa´ude para preven¸c˜ao e constatou-se uma maior diminui¸c˜ao do g´enero masculino no acesso aos servi¸cos de sa´ude. Cerca de 21% dos participantes relataram algumas dificuldades em rela¸c˜ao aos servi¸cos de sa´ude que utilizaram, principalmente no que diz respeito ao tempo de espera para consultas.
No processo de adapta¸c˜ao em rela¸c˜ao `a sa´ude a que os imigrantes brasileiros em Portugal est˜ao sujeitos, as altera¸c˜oes de contexto, associadas `as carac- ter´ısticas biopsicossociais, `as cren¸cas relacionadas `a sa´ude de cada indiv´ıduo e a condi¸c˜ao de imigrante, v˜ao influenciar os comportamentos relacionados `a