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Os avanços na atenção psicossocial nos municípios cearenses de Aracati, Fortaleza, Horizonte e Iguatu fizeram com que a mesma fosse fortalecida mesmo diante dos desafios impostos pela realidade de cada município e pela atual crise política que o Brasil enfrenta. Os desafios surgiram nas falas dos atores sociais entrevistados, bem como sugestões para a superação dos mesmos e melhoria no desenvolvimento das próximas turmas da RISMC-ESP/CE.

Identificamos a categoria de organização e infraestrutura da ESP-CE dentro das falas relatadas nas entrevistas. Compreendemos que por ser uma inovação, a interiorização dessa Educação Permanente Interprofissional demanda um planejamento logístico mais denso, necessitando de um maior diálogo da instituição formadora com os outros atores sociais envolvidos no processo, além da necessidade de uma infraestrutura ampla para organizar os profissionais residentes nas formações ocorridas na própria instituição.

Temos a seguir um relato sobre esses desafios considerando grande parte devido ao fato de serem municípios pilotos das duas primeiras turmas da RISMC- ESP/CE.

[...] Nós não sentimos ainda da escola naquele momento (implementação), uma postura de domínio, de tranquilidade, de domínio do processo de formação, quer pedagógico, quer de cronograma, quer de agenda. [...] Eu acho é que a escola deve e pode, e será muito importante, ter um momento de aproximação com a gestão municipal (Sec3).

A partir dessa organização, compreendemos ainda a existência do desconhecimento sobre o que viria a ser a RISMC-ESP/CE, ou seja, quem participaria, qual seria o objetivo, como ocorreria dentro dos serviços dentre outros aspectos relacionados ao seu desenvolvimento. Desse modo, existe a percepção dos atores sociais sobre a ausência de uma formação precisa sobre esse processo, como apresentamos abaixo.

Não é ó no meu serviço, apesar de todas as melhorias desde a implantação da residência, ainda existe uma luta de entendimento do que é a residência multiprofissional, de dar todo o suporte necessário a residência multiprofissional porque querendo ou não todos acabam ganhando com isso (Trab3).

[...] Eu acredito que ainda não existe uma comunicação boa o suficiente entre a escola e os municípios, a ponto de se fazer entender, qual o propósito, o objetivo e a importância desse programa, principalmente de saúde mental (Res13).

Vimos os relatos sobre a organização e a infraestrutura da ESP-CE e juntamente a estes estão relatos sobre as dificuldades com a estrutura (logística) dos municípios disponibilizados para a realização da Residência. Compreendemos a percepção dos atores sociais entrevistados sobre esse aspecto, esta considera os municípios despreparados para receberem os profissionais residentes e a dinâmica de atuação profissional trazida pelos mesmos, isto foi impactante e desafiante como mostramos nos seguimentos.

[...] É um pouco limitado pela questão mesmo de falta de estrutura, de transportes, de tudo no serviço de saúde mental, são muitos precários. [...] Eu acho que o maior desafio é assim, a gente sabe que como uma residência chega no município, nenhum município estar preparado para receber, mas que no decorrer eu acho que os municípios deveriam tentar se adequar para isso [...] (Res4).

[...] Quando a gente chegou já tinha a outra turma, já estava indo para o segundo ano. O serviço que ele tem estrutura para dez pessoas, hoje são vinte lá dentro. Então, era muito complicada, mas depois a gente foi se acomodando (Res10).

Como estarmos preparados para receber algo inovador como um programa integrado de Residência? Como estarmos preparados para aprendermos uma nova forma de abordar as questões da saúde mental? São questionamentos que nos levam à necessidade da experiência prática e nos mostram a RISMC-ESP/CE como uma estratégia concreta. Temos muito a aprender, como diz Rotelli (2015, p.41),

[...] Como colocar de pé as condições que possam reproduzir uma vida, o teatro, a música, a palavra, a festa, a casa, a sociabilidade, a multiplicação dos afetos, o trabalho, uma atividade que seja uma importante mediação de objeto, uma reconstrução da mediação de objeto entre o louco e a realidade; a

guerra contra o estigma e contra os procedimentos de exclusão dentro dos contextos [...].

A realidade é dinâmica e é a partir dessa compreensão, mesmo diante do planejamento em saúde realizado pela ESP-CE, compreendemos os desafios ao longo da realização da RISMC-ESP/CE. Um planejamento não cessa com a implantação de um projeto, a implementação deste exige um planejamento estratégico contínuo com a sua respectiva avaliação, ou seja, antes, durante e depois da iniciativa, possibilitando a realização dos ajustes necessários e a preparação madura na condução das atividades.

Dentro da logística abordada durante as entrevistas, apareceram questionamentos sobre o porquê de não existir incentivo financeiro e formação adequada para os profissionais preceptores. As falas sobre essa dificuldade foram presentes e chamam a atenção pelo fato da questão ter sido abordada por outros atores sociais que não exerciam a preceptoria, mas conviveram com quem realizava a função, por exemplo, articuladores, coordenadores, gerentes e secretários de saúde. Como mostram os seguintes trechos.

[...] Exige que haja essa figura do preceptor, mas não há incentivo financeiro, financiamento para os municípios e para os estados para organizar essa formação dos trabalhadores para se tornarem preceptores e os residentes não podem organizar a sua formação, as residências não podem existir sem eles (Coor3).

[...] Eu acho que poderia melhorar também essa questão do incentivo financeiro porque hoje tem município que banca, mas ainda é muito insignificante para o trabalho importante que eles [preceptores] desenvolvem, o acompanhamento (Sec4).

Identificamos que a RISMC-ESP/CE promoveu saúde mental nos territórios por onde ficou imersa, preocupando-se com a organização das práticas de saúde e das relações terapêuticas para a produção do cuidado (JORGE et al., 2011), porém apresentamos a seguir outro desafio significante nas falas dos atores sociais sobre a loucura, sendo esta estigmatizada e passível de transformações a partir da ação inclusiva e anti-estigma que pode ser desencadeada pelos profissionais de saúde e pela comunidade em geral.

Estigma, o preconceito, o medo do louco, as pessoas ainda têm aquele medo do louco. [...] Chega um paciente de saúde mental, por exemplo, (na APS) e todo mundo comentando, porque ele vai quebrar tudo, porque ela vai me agredir e a gente sempre tenta voltar essa questão da humanização do cuidado, assim como qualquer outro paciente ele também tem que ser cuidado. [...] Não é do CAPS, o paciente é do território. [...] A humanização, esse cuidado com esses pacientes, eu acho que é um desafio por conta do medo, estigma, preconceito (Res2).

O estigma, em grande parte, foi desmistificado, no entanto essa luta é cotidiana e a atuação de profissionais de saúde comprometidos com as pautas da RPB otimiza essa construção mesmo diante dos desafios encontrados nos serviços de saúde, lembrando a necessidade de não focar a atuação nas instituições, é preciso “sair do muro do CAPS”.

O “sair do muro do CAPS” remete-nos à construção de condições, situações e organizações dispostas a darem respostas às necessidades, podendo acontecer através da construção de espaços e projetos coletivos capazes de intervir na realidade. É preciso compreendermos a manutenção da ideia de recuperação, pois esta não deve morrer jamais (ROTELLI, 2015).

Não nos esqueçamos do processo cultural, social e político no qual a saúde mental está inserida, pois isto incide sobre todo o sistema das políticas públicas e sociais, incluindo o tema da desospitalização e do desenvolvimento dos serviços de base comunitária, o importante é saber do deslocamento da integração entre intervenções sociais e intervenções sanitárias do campo da Psiquiatria ao campo da saúde como um todo, a saúde em geral (ROTELLI, 2015).

Por ser um processo, podemos compreender a importância da continuidade das turmas de residentes dentro dos municípios para o avanço das redes de atenção à saúde. É um desafio manter essa longitudinalidade, no entanto compreendemos a necessidade relatada pelos atores sociais, tendo em vista o desenvolvimento dos serviços de saúde mental, as ações antimanicomiais, os vínculos criados com os usuários, a melhoria do acesso aos serviços dentre outras contribuições já trazidas na presente pesquisa. O relato abaixo do (a) trabalhador (a) dos serviços frisa tal necessidade.

[...] Os projetos ter uma continuidade. O acompanhamento que eles [residentes] deram para os usuários. Ainda hoje, hoje não que eu já saí, mas quando eu estava lá, eles perguntavam por determinado residente, então isso é muito bom e os futuros (residentes) que viessem que viessem para passar um período maior (Trab1).

Baseados em Carvalho (2014), consideramos a continuidade estritamente relacionada ao acesso aos serviços e consequentemente ao cuidado, desse modo, as pessoas em sofrimento psíquico/mental necessitam de um cuidado longitudinal, sendo desejável a estabilidade das equipes de saúde. Como essa estabilidade na realidade brasileira está cada vez mais rara, a RISMC-ESP/CE em seus dois anos de duração, possibilita a formação profissional e institucional para a atenção psicossocial.

Assim, esse significativo desafio remete-nos à realidade dos vínculos empregatícios dos profissionais de saúde dos serviços, pois estão fragilizados e rotativos, prejudicando a longitudinalidade do vínculo criado com os usuários. A RISMC-ESP/CE é desafiada a atuar nesse contexto, promovendo inovações nos territórios e preocupando-se com a continuidade dos projetos.

Os desafios aqui apresentados representam a percepção dos atores sociais envolvidos na implementação das duas primeiras turmas da RISMC-ESP/CE, demonstrando a necessidade de superação dos mesmos para a efetividade dos avanços obtidos. Compreendemos tal percepção como preocupação em relação às questões do processo formativo, da otimização dos serviços de saúde mental e da atenção psicossocial, bem como da responsabilidade sanitária em todo o contexto, tendo em vista as mudanças positivas ocorridas nos municípios com a chegada dessa Residência.

5.3 Os avanços na Atenção Psicossocial e a Promoção da Saúde Mental com a