Conclusion and Future Work
5.2 Future Work
A asma é uma doença inflamatória crónica responsável pela contracção das vias aéreas e produção de muco. A obstrução do fluxo de ar torna a respiração mais difícil, contudo esta é reversível (espontaneamente ou com recurso a fármacos) (Thomas, Parolia, Kundabala & Vikram, 2010). Mediante uma crise asmática o médico deve seguir o protocolo estabelecido para esta situação de emergência, descrito na tabela 8.
Durante a consulta as crises asmáticas tendem a ocorrer essencialmente durante os procedimentos onde está envolvido maior stress (cirurgia ou endodontia) e após a administração de anestésicos locais (Lozano et al., 2011).
A sintomatologia característica é pieira, tosse, aperto no peito e dispneia. A medicação para a asma compreende broncodilatadores, corticóides e anticolinérgicos. A maior parte destes fármacos são inalados utilizando várias formas de inaladores ou nebulizadores (Thomas et al., 2010).
Protocolo a seguir durante a Crise Asmática
1. Remover o material do procedimento dentário da boca do paciente;
2. Colocar o paciente numa posição confortável, sentado e com os braços para a frente. Acalmar o paciente;
3. Administrar um fármaco β2-antagonista (ex: salbutamol), por via inalatória; 4. Fornecer Oxigénio 5-7L/min. Monitorizar.
5. Se a crise acentuar:
- chamar os meios de assistência médica;
- administrar epinefrina 1/1000 de solução a 0,1 mg/kg de peso (via subcutânea). Dose máxima de 0,3mg.
6. Manter os níveis de oxigénio até à recuperação do paciente ou chegada dos meios de assistência médica.
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A figura 5 representa a administração e monitorização de oxigénio, procedimento determinante no sucesso da gestão da crise asmática, bem como de outras emergências.
Figura 5 - Administração de Oxigénio (Fonte: http://pt-
br.aia1317.wikia.com/wiki/Insufici%C3%AAncia_Respirat%C3%B3ria_Aguda, acesso em 15/04/2016)
De modo semelhante a outras emergências médicas que ocorrem em consultório dentário, é possível prevenir uma crise de asma através da eliminação dos factores causais e do médico garantir que o paciente se faz acompanhar da sua medicação habitual para as crises (Resende et al., 2009).
2.4.3. Hiperventilação
A hiperventilação é um aumento da quantidade de ar inalada e exalada por minuto, excedendo a quantidade necessária para o metabolismo celular normal. Tem como consequências uma eliminação de dióxido de carbono (CO2) superior à sua produção o que vai resultar na diminuição da pressão arterial parcial de CO2 (King, Valença & Nardi, 2008).
O síndrome de hiperventilação em pacientes sem subjacente anomalia orgânica é frequentemente observada durante a prática médica dentária (Kobayashi, Kurata, Sanuki, Okayasu & Ayuse, 2014).
A ansiedade é uma das principais causas do síndrome de hiperventilação na medicina dentária e está associado ao acréscimo da actividade simpato-adrenal (Tomioka & Nakajo, 2011).
O síndrome de hiperventilação apresenta sintomas como espasmo carpo-pedal, taquicardia, dormência nas extremidades e perda de consciência (Tomioka & Nakajo,
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2011). Resende et al., (2009) acrescentam alguns sintomas como: dispneia, subida da frequência respiratória, parestesia, ataxia, tremores, zumbidos, cefaleias, dores no peito, xerostomia, tonturas, vertigens e perturbações da visão.
Associamos este síndrome a um bom prognóstico, no entanto, existe risco de desenvolver sintomas graves, tais como apneia pós-hiperventilação com hipoxemia e perda de consciência (Kobayashi et al., 2014). Deste modo, a tabela 9 tem representado o protocolo em caso de hiperventilação e a figura 6 um simples procedimento que permite a recuperação do paciente.
Tabela 9: Protocolo de actuação para a Hiperventilação (Adaptada de Resende et al., 2009)
Figura 6 - Exercícios de Respiração para a Crise de Hiperventilação (Fonte:
http://www.colliplus.com/article/hyperventilation-syndrome, acesso em 26/04/2016) Protocolo a seguir durante a Hiperventilação
1. Parar imediatamente o tratamento dentário, removendo todos os materiais da boca do paciente;
2. Colocar o paciente numa posição mais vertical e confortável para melhor gestão da ansiedade;
3. Pedir ao paciente para fazer exercícios acessíveis de respiração como respirar para um saco de papel (restabelecer os níveis de CO2).
Perda de consciência:
- Colocar o paciente em posição supina até à sua recuperação; - Manter a permeabilidade das vias aéreas;
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Para o tratamento e prevenção deste síndrome recorre-se ao uso de benzodiazepinas. Contudo, a sua administração intravenosa pode conduzir a hipoxemia e em situações extremas levar à morte (Tomioka & Nakajo, 2011).
Kobayashi et al., (2014) afirmam que as drogas usadas para gerir situações de hiperventilação devem ser usadas com precaução, para se evitar o risco de apneia pós- hiperventilação.
2.5. Desordens Cardiovasculares 2.5.1. Crise Hipertensiva
A hipertensão é uma cardiopatia expressa por um aumento acentuada da pressão arterial (PA). Verifica-se uma pressão sistólica igual ou superior a 140mmHg e uma pressão diastólica em repouso igual ou superior a 90mm Hg (Costa, Vasconcelos, Vasconcelos, Queiroz & Barboza, 2013).
Esta patologia tem predisposição genética. Foram identificados alguns factores de risco como a obesidade, alcoolismo, tabagismo, sedentarismo, ingestão excessiva de sal, stress, patologia renal e endócrina (Lucio & Barreto, 2012). Costa et al., (2013) acrescentam a esses factores a idade, raça negra e o género feminino. Quando esta patologia está descontrolada pode originar complicações na ordem de acidentes vasculares cerebrais, problemas renais e tromboses (Costa et al., 2013).
A dor, ansiedade e a administração de anestésicos locais com vasoconstritores podem estar na origem da crise de hipertensão (Resende et al., 2009).
O uso de anestésicos locais com vasoconstrição não está contra-indicado, contudo, deve limitar-se o seu uso a dois anestubos e a concentrações mínimas de adrenalina 1:100.000 ou 1:200.000 ou ainda felipressina 0,03 UI/ml. Assim, o controlo da dor e stress são assegurados. Anestésicos locais com norepinefrina e levonordefrina provocam aumentos acentuados da tensão arterial, pelo que devem evitar-se em pacientes hipertensos (Costa et al., 2013).
O médico dentista tem um papel importante na prevenção de crises, mesmo em pacientes com a doença controlada. Realizar consultas de pequena duração, fazer medição da PA antes de iniciar o tratamento, controlar a dor, estabelecer diálogo com o
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paciente durante a consulta, se necessário administrar ansiolíticos, e usar anestésicos com felipressina como vasoconstritor são medidas que podem diminuir o stress da consulta (Resende et al., 2009). Para além das medidas preventivas o médico deve ser capaz de reconhecer a crise e agir de acordo com o protocolo descrito na tabela 10.
Protocolo a seguir durante a Crise Hipertensiva
1. Interromper o tratamento dentário;
2. Colocar o paciente numa posição confortável e promover o controlo da ansiedade; 3. Monitorizar os sinais vitais;
4. Administrar anti-hipertensores de acção rápida (Captopril 12,5-25mg), via oral. Se o paciente não recupera aumentar a dosagem após 30min) ou administrar 0,4 mg de solução de nitroglicerina (via sublingual).
5. Controlada a crise encaminhar o paciente para o hospital, para avaliação pelo médico assistente.
Caso os sintomas persistam, sem redução significativa da PA e com sinais de comprometimento de orgãos (rins, coração e cérebro):
- Chamar os meios de assistência médica.
Tabela 10: Protocolo de actuação para a Crise Hipertensiva (Adaptada de Montan et al., 2007;
Resende et al., 2009).
Seguidamente à crise hipertensiva o paciente apresenta um conjunto de sintomas característico: subida da tensão arterial, cefaleias, epistaxis, tontura, sensação de mal-estar, desordem mental e alterações visuais (Lucio & Barreto, 2012).
O médico dentista deve ter presente que a administração de anti-inflamatórios a pacientes hipertensos pode interferir no mecanismo de acção de drogas anti- hipertensivas. Para dores de intensidade leve ou moderada pode prescrever-se paracetamol ou dipiridona até 24h e para uma dor moderada a intensa diclofenac de potássio ou naproxeno por um período de 4 dias. Contudo, deve contactar-se o médico assistente (Costa et al., 2013).
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2.5.2. Hipotensão Ortostática
A hipotensão ortostática (HO) define-se como uma diminuição da pressão arterial sistólica de 20mm Hg (no mínimo) ou pressão arterial diastólica de 10mm Hg dentro de 3 minutos de pé ou inclinação da cabeça de 60º. O diagnóstico obtém-se através da medição da PA e frequência cardíaca nas posições de decúbito dorsal e após 1 a 3 minutos de pé (Shibao, Lipsitz & Biaggioni, 2013).
No âmbito da medicina dentária, em tratamentos prolongados, nos quais o paciente se mantém durante muito tempo na posição supina, devemos pedir ao paciente que se levante progressivamente, uma vez que há uma concentração de sangue nos membros inferiores e consequentemente uma diminuição do retorno venoso, débito cardíaco e da PA (Resende, et al., 2009).
Os sintomas característicos da HO são tonturas, alterações na visão, dor na região posterior do pescoço, ombros e astenia. Estes sintomas manifestam-se essencialmente quando o paciente se encontra de pé e raramente em posição supina (Shibao et al., 2013). Momota et al., (2014), acrescentam palpitações, síncope, dor de cabeça, dor abdominal e mal-estar aos sintomas descritos para a HO. A figura 7 representa uma situação de Hipotensão Ortostática. A HO é um factor de risco para a ocorrência de síncope e de quedas (Shibao et al., 2013).
Figura 7 - Sintomas da Hipotensão Ortostática (Fonte:
http://www.farmaceuticacuriosa.com/2015/11/tonturas-ao-levantar-podem-ser-sinal-de.html, acesso em 02/05/16)
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É importante que mediante uma situação de HO, o médico dentista esteja preparado para colocar em prática o protocolo de actuação definido para esta emergência, tal como descrito na tabela 11.
Protocolo a seguir durante a Hipotensão Ortostática
1. Interromper o tratamento dentário;
2. Avaliar o estado de consciência do paciente;
Paciente Inconsciente:
- Colocar paciente em posição supina;
- Permeabilizar as vias aéreas (extensão da cabeça); - Monitorizar os sinais vitais;
- Administrar oxigénio (a qualquer momento);
- Após os sinais vitais estabilizarem, podemos dispensar o paciente na presença de um acompanhante;
- Se o tempo de inconsciência for prolongado devemos encaminhar o paciente para o hospital.
Tabela 11: Protocolo de actuação para a Hipotensão Ortostática (Adaptada de Resende et al., 2009)
2.5.3. Angina de Peito
Angina de peito ou dor no peito resulta da redução parcial e reversível na perfusão do miocárdio. Tem origem trombótica sem necrose celular (Munoz, Soriano, Roda & Sarrión, 2008).
A angina estável sucede um esforço físico ou emocional (situações de stress). Apresenta características semelhantes (localização e intensidade) à dor do enfarto agudo do miocárdio (EAM), embora seja menos duradoura (1-3 minutos) (Munoz et al., 2008; Pamplona, Soriano & Pérez, 2011).
De acordo com Teixeira, Júnior, Silva-Sousa & Perez (2008) a angina estável costuma ser de duração inferior a cinco minutos e alivia após o factor desencadeante ser removido.
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Trata-se de angina instável, caso a dor não alivie, progrida ou surja em situação de repouso. Esta apresenta pior prognóstico e pode anteceder um EAM (Teixeira et al., 2008).
Apesar de não serem muito frequentes as doenças que provocam dor no peito são situações imprevisíveis que se desenvolvem antes, durante ou após o tratamento dentário. Estão directamente relacionadas com a ansiedade que o paciente experiencia na consulta dentária (Neto, 2016). Assim, conhecer o protocolo descrito na tabela 12, pode ser determinante para gerir este tipo de emergência médica.
Protocolo a seguir durante a Angina de Peito
1. Interromper imediatamente o tratamento dentário; 2. Colocar o paciente em posição confortável (45º);
3. Avaliar a PA e administrar oxigénio;
- Para PA <100mm Hg o paciente deve baixar a cabeça;
4. Administrar 5mg de dinitrato de isossorbida (via sublingual; tem acção vasodilatadora dentro de 1 minuto);
- Se os sintomas persistirem (angina peito são 3-5min), administrar uma segunda dose; 5. Caso a dor no peito persista, chamar os meios de assistência médica.
Tabela 12: Protocolo de actuação para a Angina de Peito (Adaptada de Resende et al., 2009; Teixeira et al., 2008).
Este tipo de emergências, exige do médico dentista especial atenção à informação recolhida na anamnese. Conhecer as patologias que o paciente tem permite a adequação dos procedimentos dentários bem como instituir profilaxia prévia em parceria com o médico assistente (dinitrato de isosorbida, caso se evidencie necessário) (Lucio & Barreto, 2012).
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