Face às prevalências e aos fatores de risco de abuso apresentados no ponto anterior, o enfermeiro que desenvolve a sua prática na comunidade precisa de ter consciência da possibilidade dos seus clientes, em qualquer circunstância estarem em risco ou serem abusados pelos familiares cuidadores (Phelan, 2010).
A visita domiciliária6 possibilita uma intervenção em todos os níveis de prevenção7 deste fenómeno (Almogue et al., 2010; Bomba, 2006; Landenburger et al., 2011;
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A visita domiciliária compreende um conjunto de ações interligadas, articuladas e sistematizadas, empenhadas no domicílio, com o objetivo de promover e/ou restabelecer a saúde dos clientes no seu contexto socioeconómico, cultural e familiar (Sossai & Ione, 2010).
7 Não obstante de reconhecermos a importância de todos os níveis de prevenção, neste quadro de referência
destacamos a prevenção primária e secundária do abuso por considerarmos que são os que mais se relacionam com os objetivos e atividades do projeto de estágio.
Phelan, 2010). Contudo esta ação pode ser dificultada por barreiras à divulgação do abuso em contexto familiar, tais como: as relações de amor-ódio entre vítima e perpetrador; a vergonha da pessoa idosa em admitir a vitimização e o receio de que a divulgação seja um catalisador deste comportamento ou conduza à institucionalização. Por outro lado também existem constrangimentos associados ao próprio profissional de saúde que se confronta com a necessidade de conjugar o dever de defesa da dignidade e os direitos da pessoa idosa com o respeito e valorização do familiar cuidador, compreendendo que é o comportamento e não a pessoa que deve ser condenado (Landenburger et al., 2011; Lei n.º 111/2009 de 16 de setembro; Phelan, 2010). Os clientes precisam de ser reconhecidos como responsáveis pelo seu projeto de vida e saúde e investidos de poder para suportarem os processos de tomada de decisão, o que implica um conhecimento detalhado da pessoa idosa e do familiar cuidador. Tal permitirá estabelecer uma relação de confiança, de partilha de poder e ação negociada, ou seja, uma relação de parceria (Gomes, 2013).
A prevenção primordial do abuso faz-se pela diminuição da vulnerabilidade da pessoa idosa através da disponibilização de informação que modifique a sua imagem e estatuto na sociedade e formação dos profissionais (e.g. campanhas publicitárias e conferências sobre o abuso) (Almeida, 2005; WHO, 2011).
Na prevenção primária procura-se evitar o aparecimento de casos de abuso atuando sobre as causas e fatores de risco (Almeida, 2005; Bernal & Gutiérez, 2005). É por isso essencial conhecer a identidade e avaliar os problemas da pessoa idosa e do familiar cuidador, a situação sócio-familiar, o contexto da doença, as redes de apoio e recursos materiais, bem como as suas respostas face às necessidades e dificuldades da prestação de cuidados (Almeida, 2005; Gomes, 2013; Phelan, 2010). A exploração dos fundamentos que em cada situação particular podem propiciar comportamentos abusivos é facilitada por instrumentos que se centram na triagem de indicadores de risco de abuso, mesmo na ausência de sinais evidentes ou quando a pessoa idosa não os pode denunciar (Ferreira-Alves, 2005). A identificação de tais fatores de risco não é uma declaração de vitimização, mas constitui um importante sinal de alerta que incumbe o profissional de saúde a intervir, até porque a investigação demonstra que muitas das pessoas em risco serão realmente abusadas no futuro (Cohen, 2011). Neste campo, o Indicators of Abuse
Screen (IOA)8 (Anexo III) da autoria de Reis e Nasmiash (1998) é o primeiro
instrumento validado específicamente para a avaliação dos fatores de risco de abuso à pessoa idosa no domicílio e contempla uma lista de 27 indicadores ordenados pelo seu grau de importância (Cohen, 2011; Reis et al., 1998). No contexto deste trabalho, o IOA tem como fraqueza o fato de não ser específico para triar o abuso à pessoa idosa com demência, daí ser importante o conhecimento dos fatores de risco específicos para esta população que são apresentados no ponto 2.3. Na prevenção secundária atua-se na identificação das situações de abuso já instaladas, na intervenção precoce e também na evitação de reincidência e consequências mais graves (Bernal & Gutiérez, 2005; Phelan, 2010). Numa perspetiva de melhoria dos cuidados é essencial que os enfermeiros e demais profissionais da equipa de saúde multidisciplinar sejam capazes de reconhecer as situações de abuso, de proporcionar um acompanhamento adequado e de referenciar estes casos (Almeida, 2005; Bernal et al., 2005; Bomba, 2006; Imbody & Vandsburger, 2011). Neste domínio, o Elder Assessment Instrument (EAI) (Anexo IV) é um instrumento de triagem composto por 41 itens integrados em sete subescalas que identificam sinais, sintomas e queixas subjetivas de abuso (nas suas formas de abuso físico, negligência, exploração material ou financeira e abandono) (Fulmer, 2008). Este foi construído para indicar a necessidade de uma avaliação com maior detalhe em cada situação e não como uma deteção definitiva de abuso, daí que da sua aplicação não se obtenha uma pontuação final (Fulmer, 2008). A validação do EAI para a população portuguesa obteve resultados positivos na aceitabilidade, compreensibilidade e facilidade de aplicação em contexto clínico (Fernandes & Gonçalves, 2014). À semelhança do IOA, também o EAI não se destina a ser utilizado em pessoas idosas com demência. Todavia reconhecemos a sua utilidade no auxílio da avalição da vitimização desta população.
Estabelecer uma relação de parceria é compreender as significações da pessoa, dos seus valores e fundamentos que suportam o seu comportamento (Gomes, 2013). Assim, uma vez concluída a apreciação dos fatores de risco e sinais e/ou sintomas relevantes em cada situação, o enfermeiro deve procurar discutir com os clientes os problemas que precipitam a conduta abusiva e informar, sugerir e negociar ações que suportem o familiar cuidador no desempenho de papel, melhorem a capacidade
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Dado no decurso do projeto de estágio não termos localizádo nenhuma publicação relativa à validação para a população portuguesa do IOA, optámos por apresentar uma tradução literal do original em língua inglesa.
funcional da pessoa idosa com demência e as relações interpessoais (Bernal et al., 2005; Landenburger et al., 2011). Desta forma demarca-se de atitudes meramente acusativas ou de referenciação para outros profissionais e atua ativamente na prevenção primária e secundária através da redução e/ou eliminação dos fatores que precipitam os comportamentos abusivos.
A prevenção terciária consubstancia-se na redução de situações de abuso já identificadas ou consequências mais gravosas. Nesta fase elaboram-se protocolos de referenciação entre instituições e de avaliação e intervenção de acordo com os recursos disponíveis para apoiar os clientes (Almeida, 2005; Bernal et al., 2005). Por último, na prevenção quaternária procura-se evitar os danos iatrogénicos infligidos por familiares cuidadores ou profissionais que, apesar de bem- intencionados, estão mal preparados para o desempenho do seu papel. Este nível reforça a importância de dotar estas pessoas de conhecimentos, habilidade e recursos necessários para uma prestação de cuidados de qualidade às vítimas e perpetradores de abuso (Almeida, 2005; Reilly & Gravdal, 2012).
Da análise do cuidado de enfermagem nos quatro níveis de prevenção do abuso, compreendemos que este se faz com respeito pela individualidade e subjetividade do cliente e com base numa ação negociada, na qual o modelo de intervenção em parceria pode servir de alicerce (Gomes, 2013). Este modelo combustancia-se em cinco fases: revelar-se (o enfermeiro mobiliza as suas competências comunicacionais para se dar a conhecer e conhecer a outra pessoa); envolver-se (com o tempo e espaço necessários desenvolve-se uma relação de confiança); capacitar (ação conjunta no desenvolvimento de competências do cliente para agir e decidir) ou possibilitar (o enfermeiro ajuda o familiar cuidador a construir capacidades para cuidar do Outro); comprometer-se (desenvolvimento de esforços conjuntos para atingir os objetivos definidos); assumir o cuidado de Si próprio (o cliente consegue gerir a sua situação, manifestando conforto e bem-estar) ou assegurar o cuidado do Outro (o familiar cuidador adquire capacacidade para ajudar a cuidar da pessoa idosa com demência) (Gomes, 2013).
Na sequência da exposição do quadro de referência que suporta este projeto, apresentamos no próximo ponto a metodologia que foi utilizada na sua operacionalização.