O Risco é definido no sentido genérico do termo como a medida probabilística de um acontecimento ulterior geralmente indesejado. Em sentido mais restrito epidemiológico é a probabilidade que um indivíduo, sem doença mas exposto a certos factores (factores de risco), tem de adquirir a doença.
O acontecimento indesejado ou o aparecimento da doença são os eventos em estudo normalmente designados como o evento critico no contexto desse estudo. É desejável sumarizar quer o risco quer o prognóstico25 num número, o que pode ser feito quer através do cálculo de uma proporção62 a parte dividida pelo todo quer através do cálculo de uma taxa que nada mais é que uma proporção em que o denominador é composto apenas pelo número de indivíduos em risco no inicio do intervalo considerado.
Figura 8
Diferenças entre Risco e Prognóstico (Traduzido e adaptado de Clinical Epidemiology 2ª Ed. Robert Fletcher)61
b
a
a
+
a = número de observações com uma dada característica num determinado grupo.
b = número de observações sem uma dada característica num determinado grupo.
Equação 2 Proporção
Dado que as taxas dependem de um intervalo de tempo são expressas exprimindo a proporção por unidade de tempo (e.g. a taxa de Mortalidade em Portugal é 10,4 %/ano (Fonte INE- Infoline http://www.ine.pt/)).
A expressão do prognóstico como proporção ou taxa tem a vantagem da simplicidade dado ser fácil reter mentalmente e comunicar um número mas tem o inconveniente de ser uma simplificação de dados e, valores idênticos, escondem comportamentos distintos. Figura 9
É possível converter as taxas em probabilidade através da fórmula63
rt
e
t
P(
)
=1−
−Em que
r = taxa expressa em número de doentes /base 1000/anos t = tempo
e = Constante Neperiana = 2.71828 Equação 3
Cálculo da probabilidade em função do tempo e taxa
Exemplo :
Sendo a taxa de incidência de uma determinada neoplasia de 15 doentes /10000/ano = 0,0015/ ano a probabilidade será de 0.0014 de acordo com a fórmula da equação (3)
As proporções e taxas são valores instantâneos e reduzem significativamente o valor informativo contido nos elementos a partir dos quais são calculados. Para obviar essa limitação, a avaliação do prognóstico em função do tempo no decurso da doença é feita, recorrendo à construção de curvas de sobrevivência e tabelas de vida (life table).
O Risco Absoluto64 é pois a probabilidade de um acontecimento num determinado tempo relativamente ao conjunto da população.
É importante realçar que o termo Risco no sentido genérico é utilizado quer no contexto dos estudos prognósticos, para avaliação dos resultados indesejáveis, quer no contexto de estudos epidemiológicos, altura em que esse termo assume os significados genérico e restrito epidemiológico.
Alguns bioestatisticos introduziram o termo Perigo65 2 para denominar a probabilidade de morte ou qualquer resultado em estudo, no âmbito do prognóstico. Esta terminologia por ser mais precisa deveria ser utilizada mas não parece ter ainda suplantado o termo Risco no sentido genérico. Embora nos pareça que o termo perigo deva ser preservado, por razões de congruência com o uso na literatura neste domínio, utilizaremos doravante a palavra Risco sempre no sentido genérico, fazendo referência explicita apenas quando utilizado o termo em sentido epidemiológico66.
Figura 9
Curvas de sobrevivência com a mesma taxa de sobrevivência aos 5 anos de 10 % (Traduzido e adaptado de Clinical Epidemiology 2ª Ed. Robert Fletcher 1988)61
Fatalidade (Hazard na literatura anglo-saxónica)65 é um outro termo conexo e significa a possibilidade de um indivíduo experimentar o evento crítico num curto intervalo de tempo, dado que o evento não tenha ocorrido ao indivíduo, antes do inicio do intervalo de tempo considerado. A Fatalidade é a taxa de falência condicional e exprime o potencial de ocorrência do evento critico num determinado momento, para o intervalo de tempo considerado.Note-se que a Fatalidade não é uma probabilidade mas sim uma taxa, embora seja possível, transformar numericamente o valor da taxa em probabilidade do evento critico, num determinado momento e vice-versa.*
No âmbito do prognóstico o que frequentemente importa ao clínico é como se repercutem na expressão do evento critico (e.g. mortalidade) as diversas variáveis clínicas (sintomas, sinais, valores biométricos, tempo, etc.). Isto é, interessa estudar a relação entre causa(s) - (variáveis independentes) e os seus efeitos - (variáveis dependentes).
As medidas de força da associação são:
O Risco Relativo (RR)64 É a razão entre a taxa de incidência do atributo na população exposta ao factor de risco e a taxa de incidência na população que não se encontra exposta a esse factor.
A Razão dos produtos cruzados (Odds ratio)67 Nos estudos
retrospectivos e no caso das doenças raras a Razão dos produtos cruzados é idêntica ao RR. O mesmo não acontece para as doenças mais comuns. É igualmente uma razão entre os produtos cruzados numa tabela de contingência. − = ) ( ) ( ) ( t S dt t dS t h S(t) = Função de sobrevivência h(t) = Função de fatalidade t « tempo *
O ponto essencial a reter é que para estimar a probabilidade de acontecimentos importantes como a morte ou a recorrência da doença os eventos críticos é fundamental para a formulação de decisões, quer no contexto da análise de decisão formal quer na prática clínica. Os factores de Risco predizem usualmente eventos de baixa probabilidade enquanto os factores de prognóstico descrevem eventos relativamente frequentes.
Os factores de Risco e Prognóstico distribuem-se por 2 grupos2:
a) Os factores determinantes Casualmente relacionados com o evento em estudo podem ser:
Modificáveis e.g. Hábitos tabágicos na Hipertensão, Tipo de operação realizada.
Não Modificáveis e.g. Idade no prognóstico operatório b) Os marcadores Não relacionados casualmente com o evento em
estudo.
Tabela 2
Características dos estudos Prognósticos em oposição ao Risco (a)61
Risco Prognóstico
Indivíduos Sãos (sem doença) Doentes Aparição do efeito
esperado
Infrequente Frequentes
Objectivo do estudo Prevenção primária Prevenção secundária e terciária
Tamanho da população Volumosa Pequena Foco de interesse Causas
Factores de Risco
Consequências Marcadores de prognóstico Factor tempo Aparecimento dos
casos num determinado momento
Aparecimento dos casos ao longo do tempo (Curvas de sobrevivência)
Custo Alto Baixo