Observa-se na TABELA 12, que houve uma correlação positiva em relação ao esvaziamento gástrico de sólidos com os sintomas de pigarro, mas não com rouquidão ou tosse.
TABELA 12 - Correlação entre a freqüência de sintomas laríngeos do grupo com
Laringite e o esvaziamento gástrico de sólido medido pelo teste respiratório do Carbono 13 (n=20).
Sintomas Esvaziamento gástrico p r
ROUQUIDÃO T 1/2 0,4360 -0,03851
PIGARRO T 1/2 0,0382* 0,4052
TOSSE T 1/2 0,1010 0,2980
5. DISCUSSÃO
Na última década tem havido um aumento crescente no diagnóstico de laringite secundária ao refluxo gastroesofágico. O diagnóstico geralmente é feito pela presença de sintomas laríngeos associados à presença de sinais laringoscópicos de laringite posterior. A laringoscopia, todavia, é um método com baixa especificidade para a DRGE (VAVRICKA, 2007). Este fato leva a um excesso não só de diagnósticos, mas também de indicação de tratamento anti-secretor ácido nestes pacientes. Acrescenta-se a isso o fato de 50% destes pacientes apresentarem exposição ácida normal à pHmetria de 24 horas e não responderem à terapia com supressão ácida (VAEZI, 2003), persistindo com sintomas a despeito do uso de medicações em altas doses e por tempo prolongado. Diante destas evidências, é notória a necessidade de se entender melhor esta condição clínica.
Este estudo teve o propósito de compreender os fatores envolvidos na gênese dos sintomas laríngeos atribuídos ao refluxo em pacientes com laringite posterior. Para tanto, em um grupo de pacientes com laringite posterior atribuída a DRGE, correlacionou-se a freqüência de sintomas laríngeos (rouquidão, pigarro e tosse) com alterações na motilidade esofágica; com a frequência e as características (físicas e de pH) dos refluxos gastroesofágicos; com a presença e intensidade de ansiedade e/ou depressão e com o esvaziamento gástrico. Observou- se que nenhum dos três sintomas laríngeos (rouquidão, pigarro e tosse) se correlacionou com alterações motoras do esfíncter esofágico inferior, avaliado pela manometria de alta resolução. Por outro lado, todos os três sintomas apresentaram correlações com a quantidade de refluxos pela impedancio-phmetria. Rouquidão e pigarro correlacionaram-se com a intensidade da ansiedade, o mesmo não tendo ocorrido com o sintoma tosse. E o único sintoma que se correlacionou com o esvaziamento gástrico foi o sintoma pigarro. Estes achados revelam que a gênese dos sintomas laríngeos atribuídos ao refluxo, neste grupo de pacientes com laringite posterior, possuem fatores determinantes diferentes, o que demonstra a complexidade desta condição.
Na tentativa de avaliar o papel da barreira anti-refluxo e o impacto da DRGE na qualidade de vida dos pacientes com laringite posterior, constituímos dois grupos de pacientes: um grupo experimental de pacientes com laringite posterior com sintomas laríngeos e sintomas típicos de refluxo (pirose e regurgitação), e outro
grupo com esofagite erosiva. Nos dois grupos, nota-se uma prevalência de sobrepeso. Este fato está de acordo com a literatura que demonstrou uma correlação positiva entre o aumento no IMC e a presença de DRGE (CORLEY & KUBO, 2006). No grupo laringite, observou- se uma alta prevalência de endoscopia normal (85%), o que se assemelha à literatura, onde há registros que 30 a 60% dos pacientes com sintomas típicos e até 80% dos pacientes com sintomas atípicos não apresentam alterações endoscópicas (MORAES FILHO, 2010). Tipicamente os pacientes portadores de esofagite de refluxo têm alterações na barreira anti-refluxo e perda na qualidade de vida. Um dado interessante deste estudo foi que apesar do grupo com esofagite apresentar uma menor pressão do EEI, quando comparado ao grupo laringite, não houve diferenças nas freqüências dos sintomas típicos (pirose e regurgitação) nestes dois grupos, o que demonstra que outros mecanismos devem estar envolvidos na gênese dos sintomas laríngeos nos pacientes com laringite. Outro dado que reforça esta impressão é o fato do grupo com esofagite estar mais satisfeito com o tratamento, apesar de definir que o medicamento atrapalha mais a sua qualidade de vida, enquanto a falta de satisfação ao tratamento no grupo laringite pode ser atribuída a uma maior refratariedade ao inibidor de bomba de prótons neste grupo de pacientes. Vaezi (2001) avaliou 45 pacientes prospectivamente e encontrou uma melhora dos sintomas laríngeos com o tratamento com inibidores da bomba de prótons em apenas 47% e 64% dos pacientes em 2 e 4 meses de tratamento, respectivamente. A ausência de resposta aos inibidores da bomba de prótons nos pacientes restantes, pode estar relacionada a outros fatores envolvidos na geração dos sintomas, como por exemplo a composição do material refluído, a uma maior progressão proximal do refluxo, a hipersensibilidade esofágica ou laríngea, ou ainda a associação com outras doenças.
A DRGE pode causar sintomas laríngeos direta ou indiretamente. O mecanismo direto envolve a irritação da mucosa laríngea pelo material refluído. O mecanismo indireto, por sua vez, envolve a irritação de estruturas esof́gicas, provocando reflexos laríngeos mediados pelo nervo vago (BLONDEAU, 2008). Independentemente do mecanismo envolvido, fatores como o pressão de repouso do EEI, bem como a duração e magnitude do aumento da pressão intra-abdominal são importantes para o mecanismo do refluxo (VAEZI, 2003). Baseado neste fato, o presente trabalho estudou se existiria correlação entre as pressões de repouso do
EEI e a freqüência dos sintomas de rouquidão, pigarro ou tosse nos pacientes com laringite posterior, porém os resultados não confirmam esta correlação. Deve-se considerar, todavia, que o principal mecanismo fisiopatológico da DRGE não é a hipotonia do EEI mas sim o relaxamento transitório do EEI (MITTAL, 1988; MITTAL, 1996), e este trabalho não avaliou este tipo de relaxamento. Outro fator que merece uma reflexão foi o fato da avaliação da motilidade esofágica ter sido realizada somente na posição deitada e não sentada. Este fato pode ter relevância, já que a posição sentada é mais fisológica e há na literatura descrição de que os valores da pressão de repouso do esfíncter esofágico inferior, do IRP e da DCI são mais baixos na posição sentada, quando comparada com a posição deitada (DO CARMO, 2015).
Por outro lado, os resultados evidenciaram uma correlação positiva entre a freqüência dos sintomas de rouquidão, pigarro e tosse com o número de refluxos gastroesofágicos medido pela impedancio-phmetria. Esta correlação foi encontrada apenas com os refluxos fracamente ácidos (4,0 < pH< 6,5) ou alcalinos (pH > 6,5), mas não com os refluxos ácidos (pH< 4,0). Este dado está de acordo com a literatura, onde foi demonstrado que apenas 20% dos pacientes com suspeita de laringite por refluxo apresentam exposição ácida patológica à monitorização do pH (VAEZI, 2003). A falta de correlação na nossa amostra de pacientes pode ser devida ainda ao fato de apenas um paciente ter tido exposição ácida patológica (>5%). No presente estudo também não foi identificada uma correlação entre a progressão proximal do refluxo com os sintomas laríngeos, o que sugere que o mecanismo de ação direta do material refluído sobre a laringe possa ser um fator de menor importância para geração de sintomas neste grupo de pacientes. Entretanto, a literatura demonstra que para que haja lesão na laringe humana, não é necessário que haja refluxo volumoso e tampouco contínuo (ADHAMI, 2002).
Analisando os sintomas isoladamente, este estudo evidenciou uma correlação positiva entre o número de refluxos fracamente ácidos e a freqüência do sintoma rouquidão. Na literatura, em estudos com pHmetria de 24 horas em pacientes com rouquidão refratária ao tratamento, encontraram uma prevalência de refluxo ácido em 55 a 79% dos pacientes (MCNALLY, 1989). Por sua vez, o sintoma pigarro apresentou correlação apenas entre os refluxos alcalinos (não ácidos). E o sintoma tosse apresentou correlação não só com o refluxo alcalino como também com o número total de refluxos. Este dado está de acordo com recente publicação de Herregods (2015), que demonstrou com a utilização de impedancio-phmetria a
associação entre refluxo induzindo tosse em um terço dos pacientes com tosse crônica idiopática. Ademais, estes autores demonstraram a importância da impedancio-phmetria como método de detecção da associação entre refluxo não ácido e tosse. No presente estudo, não houve possibilidade de correlação temporal entre a presença de tosse com os refluxos, devido a falta de marcação de sintomas em diário pelos pacientes, talvez pela falta de entendimento sobre a importância da exatidão desta marcação pelos mesmos. Este fato constitui uma limitação do estudo, pois impossibilita a definição da casualidade entre o refluxo e a tosse.
Em conjunto, podemos inferir que existe uma correlação entre o número de refluxos não ácidos e/ou fracamente ácidos com a freqüência de sintomas laríngeos atribuídos ao refluxo. Este fato, a princípio, reforçaria a importância da impedancio- phmetria para o diagnóstico do refluxo nos pacientes com laringite posterior. Entretanto, não parece ser este o caso, uma vez que não foram observadas diferenças entre a freqüência dos sintomas laríngeos no subgrupo de pacientes com impedancio-phmetria alterada quando comparado com o subgrupo de pacientes com impedancio-phmetria normal. Este dado não está de acordo com a literatura. Bortoli (2012), propôs que a impedancio-phmetria pudesse ser utilizada para avaliar a presença de uma associação entre a DRGE com laringite posterior. Uma possível explicação para esta discordância seria a grande quantidade de pacientes que apresentaram exposição ácida alterada no trabalho de Bortoli (2012) (39%), quando comparado com o nosso (5,3%), que dificulta a comparação entre os dois estudos.
O presente estudo demonstrou uma prevalência alta de ansiedade/depressão nos pacientes com laringite relacionada ao refluxo (50%), com correlação positiva entre a intensidade da ansiedade e a freqüência dos sintomas rouquidão e pigarro, mas não do sintoma tosse. Em estudo populacional prévio, demonstrou-se que existe um correlação positiva entre a presença de sintomas típicos de DRGE com os níveis de ansiedade, sugerindo que a ansiedade poderia ser um fator importante no aumento da percepção do refluxo. Apesar da literatura ainda não ter avaliado o tema de ansiedade e sintomas laríngeos atribuídos ao refluxo, recentemente o grupo da Academic Medical Center Amsterdam demonstrou que em pacientes com DRGE ocorre um aumento dos níveis de ansiedade que se associaram com aumento na intensidade de sintomas típicos do refluxo (dor retroesternal e pirose) e diminuição na qualidade de vida, sem relação com o número de refluxos aferidos por impedancio-phmetria (KESSING, 2015). O dados do presente trabalho abrem a
possibilidade para um estudo da relação causal entre sintomas laríngeos e ansiedade, bem como na possibilidade de uma nova abordagem terapêutica deste pacientes através de psicoterapia e psicofarmacologia.
Este estudo observou ainda, através da aplicação do Questionário de Porto Alegre para Sintomas Dispépticos (PADYQ), uma grande prevalência de sintomas dispépticos (75%) nos pacientes com laringite posterior. A sobreposição de sintomas de DRGE e dispepsia funcional já é conhecida, sobretudo em relação a dor epigástrica e queimação epigástrica. Estudos têm demonstrado que até 33% dos portadores de DRGE apresentam esvaziamento gástrico retardado, sendo observada neste grupo de pacientes uma correlação entre o retardo do esvaziamento gástrico com o volume refluído para o esôfago proximal, porém neste estudo não foi observado retarde no esvaziamento gástrico no grupo laringite quando comparado com indivíduos normais. Em relação aos sintomas laríngeos, foi observado uma correlação entre o sintoma pigarro, mas não rouquidão ou tosse, com o esvaziamento gástrico de sólidos. E houve correlação entre a freqüência dos sintoma de rouquidão, mas não pigarro ou tosse, com náuseas e/ou vômitos. Este fato dificulta a tentativa de correlação entre os sintomas laríngeos com o esvaziamento gástrico e/ou sintomas dispépticos.
Os resultados deste estudo sugerem que nos pacientes com laringite posterior associado ao refluxo, existem diferentes fatores associados com as frequências dos diferentes sintomas laríngeos. Onde a freqüência do sintoma tosse correlaciona-se sobretudo com o número de refluxos, a freqüência do sintoma rouquidão correlaciona-se com o número de refluxos fracamente ácidos e com ansiedade, e a freqüência do sintoma pigarro correlaciona-se com o número de refluxos não ácidos (alcalinos), com ansiedade/depressão e com o esvaziamento gástrico. Este achados, demonstram claramente que num mesmo grupo de pacientes a gênese e a intensidade dos sintomas laríngeos possuem definidores diferentes, levando a uma maior complexidade no entendimento da fisiopatologia dos sintomas laríngeos na DRGE, e por conseguinte no tratamento desta condição clínica. Serão necessários novos estudos com um aumento no número de pacientes, bem como com subgrupos de pacientes na intenção de confirmar estes dados.
6. CONCLUSÃO
Os pacientes com sintomas laríngeos e laringite posterior atribuídos a DRGE apresentaram em sua maioria (85%) endoscopia digestiva alta normal;
A necessidade de utilizar o medicamento teve maior impacto sobre a qualidade de vida do grupo com esofagite, enquanto o grau de insatisfação com a situação atual foi significativamente maior no grupo com laringite.
Não houveram alterações significativas da motilidade esofágica no grupo de pacientes com laringite que possam se correlacionar com o tipo ou com a intensidade do sintoma apresentado;
Houve uma correlação positiva entre a freqüência dos sintomas de rouquidão, pigarro e tosse com o número de refluxos gastroesofágicos medido pela impedancio-phmetria. Esta correlação foi encontrada apenas com os refluxos fracamente ácidos (4,0 < pH < 6,5) ou alcalinos (pH > 6,5), mas não com os refluxos ácidos (pH < 4,0);
O presente estudo demonstrou uma prevalência alta de ansiedade/depressão nos pacientes com laringite relacionada ao refluxo (50%), com correlação positiva entre a intensidade da ansiedade e a freqüência dos sintomas rouquidão e pigarro, mas não do sintoma tosse. Os pacientes com sintomas laríngeos e laringite posterior atribuídos a
DRGE apresentaram uma grande prevalência de sintomas dispépticos (75%), porém neste estudo não foi observado retarde no esvaziamento gástrico de sólidos no grupo laringite quando comparado com indivíduos normais.
7. REFERÊNCIAS
1. ADHAMI T, GOLDBLUM J, RICHTER JE, VAEZi MF. Role of gastric and duodenal ingredients in laryngeal tissue injury: an experimental study in dogs (abstr). Gastroenterology, v. 122. p. A429, 2002.
2. AHMED T, VAEZI MF. The role of pH monitoring in extraesophageal gastroesophageal reflux disease. Gastrointest Endosc Clin N Am., v. 15(2), p. 319-31. Review, 2005.
3. AMERICAN GASTROENTEROLOGICAL ASSOCIATION (AGA). Na American Gastroenterological Association medical position statement on the clinical use of esophageal manometry. Gastroenterology, v. 107, p. 1865, 1994.
4. AMERICAN GASTROENTEROLOGICAL ASSOCIATION CLINICAL
PRACTICE COMMITTEE. AGA technical review on the clinical use of esophageal manometry. Gastroenterology, v. 128, p. 209-224, 2005.
5. ARMSTRONG, D.; MARSHALL, J. K.; CHIBA, N.; ENNS, R.; FALLONE, C. A.; FASS, R.; HOLLINGWORTH, R.; HUNT, R. H.; KAHRILAS, P. J.; MAYRAND, S.; MOAYYEDI, P.; PATERSON, W. G.; SADOWSKI, D.; VAN ZANTEN, S. J. Canadian association of gastro-enterology GERD consensus group Canadian consensus conference on the management of gastro esophageal reflux disease in adults-update 2004. Can. Gastroenterol, v. 19, p.15-35, 2005.
6. BASHASHATI M, HEJAZI RA, ANDREWS CN, STORR MA.Gastroesophageal reflux symptoms not responding to proton pump inhibitor: GERD, NERD, NARD, esophageal hypersensitivity or dyspepsia? Can J Gastroenterol Hepatol, v. 28, p. 335-41. 2014.
7. BELAFSKY PC, POSTMA GN, KOUFMAN JA. The validity and reliability of the reflux finding score (RFS). Laryngoscope, v. 111, p. 1313– 1317, 2001.
8. BLONDEAU K, SIFRIM D, DUPONT L. Reflux cough. Curr Gastroenterol Rep, v. 10, p. 235-9, 2008.
9. BOOK DT, RHEE JS, TOOHILL RJ, SMITH TL. Perspectives in laryngo- pharyngeal reflux: an international survey. Laryngoscope, v. 112, p. 1399 – 1406, 2002.
10. BOTEGA NJ, BIO MR, ZOMIGNANI MA, GARCIA C, PEREIRA WA. Mood disorders among inpatients in ambulatory and validation of the anxiety and depression scale HAD. Rev Saude Publica, v. 29:355–363, 1995
11. BREDENOORD, A. J.; FOX, M.; KAHRILAS, P. J.; PANDOLFINO, J. E.; SCHWIZER, W.; SMOUT, A. J. P. M.; & THE INTERNATIONAL HIGH RESOLUTION MANOMETRY WORKING GROUP2 -Chicago classification criteria of esophageal motility disorders defined in high resolution esophageal pressure topography Neurogastroenterol Motil.,v. 24 (Suppl. 1), p. 57–65, 2012.
12. CHANG AB, LASSERSON TJ, GAFFNEY J. Gastroesophageal reflux treatment for prolonged non-specific cough in children and adults. Cochrane Database Syst Rev, v. 1, CD004823, 2011.
13. CHIEN-LIN, C.; PING, I. H. Current Advances in the Diagnosis and Treatmente of Nonerosive Reflux Disease. Gastroenterol. Res. Pract., 2013.
14. CHINZON, D.; ROSSINI, A. R. A.; KIBURD, B., NAVARRO-RODRIGUES, T.; BARBUTI, R. C.; HASHIMOTO, C. L., EISIG, J. N.; MORAES-FILHO, J.P.P.. Refluxo Gastroesofágico: Diagnóstico e Tratamento. Projeto Diretrizes Associação Médico Brasileira e Conselho Federal de Medicina. p. 1-18, 2003.
15. CORLEY DA, KUBO A. Body mass index and gastroesophageal reflux disease: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol, v. 101(11):2619-28, 2006.
16. CURREN JA, BARRY MK, CALLANAN V, GORMELY PK. A prospective study of acid reflux and globus pharyngeus using a modified symptom index. Clin Otolaryngol, v. 20, p. 552–554, 1995.
17. CURY, M. S.; FERRARI, A. P.; CICONELLI, R.; FERRAZ, M. B.; MORAES- FILHO, J. P. P. Evaluation of the health-related quality of life ingastroesophageal reflux disease patients before and after treatment withpantoprazole. Dis. Esophagus, v. 19, n. 4, p. 289-293, 2006.
18. DE BORTOLI N, NACCI A, SAVARINO E, MARTINUCCI I, BELLINI M, FATTORI B, CECCARELLI L, COSTA F, MUMOLO MG, RICCHIUTI A, SAVARINO V, BERRETTINI S, MARCHI S. How many cases of laryngopharyngeal reflux suspected by laryngoscopy are gastroesophageal reflux disease-related? World J Gastroenterol.V. 28, p. 4363-70, 2012.
19. DELAHUNTY JE, CHERRY J. Experimentally produced vocal cord gran- ulomas. Laryngoscope, v. 78, p. 1941–1947, 1968.
20. DO CARMO GC, JAFARI J, SIFRIM D, DE OLIVEIRA RB. Normal esophageal pressure topography metrics for data derived from the Sandhill-Unisensor high-resolution manometry assembly in supine and sitting positions Neurogastroenterol Motil, v. 27(2):285-92, 2015.
21. EL-SERAG, H. B..;SWEET, S.; WINCHESTER, C.C.; DENT, J. Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut, v. 63(6):871-80, 2014.
22. EMERENZIANI, S; SIFRIM, D. Gastroesophageal reflux and gastric emptying revisited. Curr Gastroenterol Rep., v.7, n. 3, p. 190-195, 2005.
23. EUBANKS TR, OMELANCZUK PE, MARONIAN N, HILLEL A, POPE CE,