Forskning på feltet

As formas de investigação são semelhantes quanto à constituição dos membros que compõem as equipes de investigação que produzem os relatórios. Há certa flexibilidade na composição das equipes, de acordo com a necessidade de cada acidente.

Normalmente o responsável pelas investigações é um piloto, que avalia os aspectos operacionais; sua equipe é composta por engenheiros que avaliam o fator material e outros especialistas, tais como médicos e psicólogos, que podem ser requisitados para uma análise mais específica.

A filosofia das investigações segue o que é orientado pelo ICAO no seu Anexo 13, buscando, através da investigação realizada de um acidente ou incidente aeronáutico, prevenir futuros acidentes e incidentes, colhendo e analisando informações para determinar as circunstâncias e as possíveis causas; e, baseado nos dados analisados, fazer as recomendações adequadas de segurança, buscando elementos que possibilitem a prevenção e não sejam usados para imputar culpa.

A forma de conduzir as investigações de maneira independente também é assegurada pela legislação internacional e, portanto, todos os países membros têm autonomia para adotar o método e a teoria que lhe conduza ao relatório final.

As estatísticas de acidentes não são padronizadas. A EASA, através da

ECCAIRS, tem tomado a iniciativa de padronizar as comunicações dos acidentes em um processo que pode, no futuro, ser um grande facilitador da análise destes dados e de mitigação de acidentes ou incidentes.

Para EAGLE, DAVES E REASON (1992), a investigação das causas de um acidente de grande amplitude envolve três etapas: primeiro, os fatos são montados na seqüência em que os eventos ocorreram e uma linha do tempo é gerada. Esta etapa prevê investigadores com a indicação de "quando" as coisas aconteceram. Em segundo lugar, as falhas ativas são identificadas. Esta etapa, conhecida como ―análise

da função‖, exige a descrição do comportamento de todo o pessoal envolvido e proporciona aos investigadores o conhecimento ―do que" ocorreu. Em terceiro lugar, é feito um exame e uma avaliação da contribuição das falhas latentes. Este passo é uma expansão da "análise do fluxo das informações", com ênfase no papel das deficiências no sistema de trabalho e ajuda a explicar o "por que" o acidente ocorreu.

Observa-se neste trabalho que a condução das investigações segue principalmente a primeira e a segunda etapa. Entretanto, não fica claro se ocorre a terceira fase: análise das falhas latentes. Para que esta etapa ocorra, deveria haver, obrigatoriamente, compondo as comissões, um especialista para fazer a análise das deficiências no sistema de trabalho. Fato que não foi identificado.

Outro aspecto a ser discutido é a forma de integração entre as agências. Nos Estados Unidos há quatro agências com escopos diferentes que mantêm independência nas investigações, mas que interagem entre si para que as medidas preventivas tenham uma maior efetividade. O FAA atua como agência reguladora e com responsabilidades de manutenção de segurança de vôo.

As condições de trabalho são avaliadas pela OSHA, que tem também a atribuição de realizar pesquisas para prevenir doenças relacionadas ao trabalho. Os aspectos ambientais ficam a cargo do EPA, que está integrado às demais agências federais, ficando a cargo do NTSB somente as investigações.

No Brasil não existe integração entre as agências. As investigações são restritas a um órgão militar, que é responsável também pela prevenção, mas não tem legalmente poder regulador.

O CENIPA, órgão oficialmente designado para investigação de acidentes aéreos no Brasil, embora esteja sob a legislação da ICAO, é um órgão subordinado ao Ministério da Defesa e diretamente, a um órgão militar do Comando da Aeronáutica. Isto lhe assegura uma estrutura de funcionamento, mas não lhe dá a independência nas investigações dos acidentes, que para a aprovação de relatórios finais, está sujeita à hierarquia militar.

A agência reguladora da aviação civil (ANAC) foi criada em 2005, mas, efetivamente, passou a funcionar em 2006, atuando como um elo do sistema de

prevenção de acidentes, mas não participa diretamente das investigações, ficando principalmente como órgão fiscalizador.

Embora a CT-SST seja uma comissão interministerial, esta não tem nenhum vínculo com o Ministério da Defesa e não contempla a investigação dos acidentes aéreos. Sugerindo que os acidentes aeronáuticos são avaliados de forma isolada, cabendo uma reflexão sobre a conduta que devemos adotar principalmente no caso de se configurarem como acidente de trabalho.

A cultura de segurança tem forte influência sobre os comportamentos, representando os valores, crenças e comportamentos que são partilhados por membros de grupos, fornecendo as pistas e indícios quanto à forma como o grupo se comporta em diversas situações. A cultura também provoca várias conseqüências, influenciando o modo como a informação é partilhada e influenciando a adesão a regras e atitudes. (HELMEREICH E DAVIES, 2004)

Ao compararmos a forma com funcionam, percebemos que tanto nos Estados Unidos como na União Européia existe uma integração de diferentes agências que se complementam para dar uma maior abrangência às pesquisas dos acidentes e evitando duplicidade de investigações, refletindo uma cultura de integração.

Identificamos que as agências internacionais foram consideradas mais independentes, ou seja, não tinham interferência direta de um órgão que pode estar envolvido operacionalmente no sistema, o que permitiu maior liberdade durante as investigações, nas análises e nas recomendações emitidas.

No Brasil não existe uma integração entre diferentes órgãos na investigação, contribuindo para a descentralização de informações que poderiam ser úteis para a investigação e análise, bem como prejudicando levantamentos estatísticos por não possuírem banco de dados padronizados e, muitas vezes, resultando na duplicidade do trabalho de investigar os acidentes.