A qualidade dos cuidados de saúde prestados à população encontra-se muito dependente da informação partilhada entre os vários níveis do sistema de saúde. A informação disponível aos diferentes profissionais engloba uma panóplia de aspetos relacionados, não só com os dados sociodemográficos da pessoa, mas também com a sua condição clínica, percurso no sistema de saúde e, ainda, informação processual de cariz organizativo (Mendes, 2013; Ordem Dos Enfermeiros, 2007). Neste contexto, os SIS permitem, entre outros aspetos, melhorar a prática clínica, adequar os cuidados de saúde, bem como aumentar a eficiência e efetividade das organizações de saúde (Ammenwerth et al., 2004; Nogueira, Cook & Cavalini, 2013).
Os dados produzidos pelos diversos profissionais de saúde, envolvidos em cada episódio de contacto com o cliente, dão lugar a informação clínica relevante quanto à condição da pessoa, que suporta a tomada de decisão de todos os profissionais. Torna-se fundamental a existência de princípios que assegurem a possibilidade de uma efetiva partilha de informação e comunicação entre os vários níveis de assistência e, dentro de cada um, entre os seus intérpretes. Assim, os SIS devem ser definidos como estruturas sólidas, com capacidade para reunir, guardar, processar e facultar a informação relevante, de forma a torná-la acessível e útil àqueles que a utilizam (Mendes, 2013; Sousa, 2006).
Os sistemas de informação têm vindo a merecer destaque, através da potencialização dos seus benefícios, quer a nível da gestão dos recursos, quer como ferramenta promotora da qualidade da assistência em saúde (Mendes, 2013). É neste sentido que a otimização dos sistemas de informação e do fluxo informacional nas instituições de saúde deve ser encarada como uma estratégia fundamental para a melhoria dos cuidados prestados, realidade à qual a enfermagem não pode ficar alheia (Mota, 2010; Sousa, 2006).
A importância dos dados produzidos e resultantes do exercício profissional dos enfermeiros, tem, nas últimas décadas, representado um grande desafio para o desenvolvimento de SIE, devido às crescentes necessidades de informação e às dificuldades na sua gestão (Sousa, 2012b). Para além de constituírem ferramentas essenciais à continuidade dos cuidados, os SIE funcionam como repositórios de dados passíveis de serem utilizados como matéria-prima na formalização do conhecimento de enfermagem (Pereira, 2009). A sua crescente utilização tem vindo a contribuir para a visibilidade das
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decisões dos enfermeiros na conceção de cuidados (Mendes, 2013; Ordem Dos Enfermeiros, 2007).
De acordo com Silva (2001), é fulcral que um SIE seja capaz de responder às necessidades de tratamento, gestão e organização da informação resultante da documentação produzida pelos enfermeiros e, ao mesmo tempo, perspetivar o desenvolvimento das práticas no sentido dos modelos conceptuais expostos. No nosso país tem-se assistido a um aumento da consciencialização relativamente à importância da informação, como recurso fundamental para a qualidade dos cuidados de enfermagem. Para isto, muito tem contribuído a investigação no âmbito da disciplina que, através dos seus percursos no contexto da prática clínica, potencializa o desenvolvimento de soluções capazes de promover a tomada de decisão nos enfermeiros (Sousa, 2012b).
O desenvolvimento dos SIE acompanhou a evolução da documentação dos cuidados, inicialmente concebida como uma descrição de atividades isoladas, para uma documentação eletrónica no processo individual de cada doente, utilizando para o efeito os SIE informatizados que agora conhecemos (Leal, 2006; Silva, 2001). Ultrapassaram-se, assim, algumas dificuldades sentidas associadas à disponibilização de informação, os dados deixaram de estar centrados somente nas tarefas realizadas pelos enfermeiros e na descrição narrativa dos acontecimentos, procedeu-se à inclusão de um sistema de linguagem comum, através da articulação entre a linguagem natural e a linguagem classificada e incorporaram-se enunciados fundamentais do processo de enfermagem, como os diagnósticos, intervenções e resultados de enfermagem (Sousa, 2012b).
Para isto foi indispensável a introdução progressiva de sistemas de linguagem comum e a inclusão da linguagem classificada nos sistemas de informação informatizados (Pereira, 2009). Verificou-se que a variabilidade das formas de documentar os dados, quer devido a diferentes estilos de narrativa, quer pela duplicação de informação, criava muita dificuldade na interpretação de conceitos, colocando em causa a sua utilidade clínica. Deste modo, emergiu a necessidade da documentação de enfermagem ser compreensível e interpretada de igual forma entre os profissionais (Silva, 2001).
Neste contexto, a CIPE surge de um conjunto de esforços, na tentativa de desenvolver classificações em enfermagem, incitados pelo International Council of Nurses (ICN), construindo uma terminologia de enfermagem agregadora das múltiplas já existentes: a taxonomia dos diagnósticos de enfermagem da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), a Classificação das Intervenções e a Classificação dos Resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem da Universidade de Iowa (Pinto, 2009). Desde a sua primeira versão, a CIPE foi sofrendo progressivas alterações – versões alfa,
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beta, beta2, 1.0, 1.1, 2.0, 2011 – com base no trabalho e sugestões apresentadas por um vasto grupo de enfermeiros de todo o mundo, que estudam e investigam a prática de enfermagem (Mendes, 2013). Atualmente, a CIPE exibe estatuto de terminologia formal, dinâmica e em estado de constante evolução, que segue as normas internacionais para as terminologias, sendo utilizada pelos enfermeiros na documentação da sua prática clínica, através da identificação de diagnósticos e prescrição de intervenções de enfermagem (ICN, 2014).
Graças a um trabalho pioneiro na área dos sistemas de informação no nosso país, realizado por Silva (1995; 2001), tornou-se possível a construção de um modelo de dados para um SIE informatizado – o SAPE – que possibilitou a utilização de sistemas de informação incorporando a CIPE, enquanto terminologia, bem como a pré-combinação de conceitos classificados facilitadores da construção dos enunciados diagnósticos e das intervenções de enfermagem. Trata-se de um sistema que permite ao enfermeiro documentar o processo de decisão, identificando os diagnósticos e prescrevendo intervenções de enfermagem. Para além disso, permite o acesso às prescrições de outros profissionais, que implicam intervenções interdependentes.
A contínua investigação e investimento no desenvolvimento de SIE fizeram emergir, em 2006, um sistema de partilha de informação, permitindo o acesso à informação clínica relevante produzida em contexto hospitalar e em contexto comunitário, promovendo, assim, a continuidade dos cuidados de enfermagem (Sousa, 2006). O SAPE tornou-se, assim, o suporte eletrónico de documentação de enfermagem mais utilizado nas instituições de saúde portuguesas – tanto em hospitais, como em centros de saúde, possibilitando a comunicação e a partilha de informação entre diferentes níveis de assistência (Mendes, 2013).
Como já fizemos notar, os SIE constituem ferramentas imprescindíveis para a documentação dos cuidados e, à medida que se vão alargando a um maior número de profissionais e contextos, torna-se evidente a contínua necessidade de evolução. Isto porque, para os enfermeiros, já não basta o uso de aplicativos que permitam apenas a documentação das suas práticas, mas procura-se, também, a possibilidade de fundamentar a sua tomada de decisão, ao sugerir soluções apoiadas em conhecimento produzido pela disciplina de enfermagem (Goossen, 2012; Mendes, 2013). As questões que se têm vindo a colocar face a terminologias prendem-se com a formalização do conhecimento e da sua representação, sendo necessário um esforço global no sentido do desenvolvimento de estruturas que permitam a construção de enunciados clínicos – diagnósticos, intervenções
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e resultados de enfermagem – em formatos de especificação que traduzam equivalência semântica (Sousa, 2012b).
A incorporação de conhecimento formal e atualizado nos SIS é bastante complexa, pelo que a enfermagem tem a responsabilidade de definir, de forma sustentada e rigorosa, o contributo da informação extraível do seu exercício profissional. Torna-se fulcral que sejam identificados e definidos os dados ou a informação que melhor incorpora a evidência científica e que, além de aplicável, seja potenciadora de melhores práticas. A construção destes conjuntos de dados permitirá aos enfermeiros documentar as suas decisões usando conceitos invariavelmente compreensíveis e, portanto, partilháveis, promovendo a incorporação de pressupostos teóricos provenientes do conhecimento da disciplina de enfermagem, no processo de tomada de decisão. É neste contexto que surgem os MCD, que ao estarem apoiados na melhor evidência disponível funcionam, não só como agentes de suporte à tomada de decisão, mas também como influenciadores de decisões mais adequadas às necessidades específicas de cada pessoa (Mendes, 2013).
1.7.1. Modelos Clínicos de Dados
Os MCD, ou arquétipos, constituem um conjunto de informações relacionáveis e clinicamente relevantes, que refletem as especificações da forma como as necessidades de informação clínica devem ser representadas para permitir a sua partilha, sem ambiguidade ou subjetividade. Utilizam ontologias, ou seja, conjuntos de conceitos pertencentes a uma determinada área do conhecimento, e descrevem complexas estruturas de informação que dão a indicação sobre a forma como a mesma deve ser expressa. Definem regras de utilização, evoluem com o tempo, mas não deixam de estar padronizados (Beale & Heard, 2007; Bernal, Lopez & Blobel, 2012; Heard et al., 2003; Hovenga, Garde & Heard, 2005).
Os arquétipos dão origem a dados que respeitam os modelos concetuais e utilizam corretamente as ontologias, criando uma ponte de ligação entre estas, o software e a informação disponibilizada (Beale, 2002; Moner et al., 2012). De acordo com Beale (2003), ao serem colocados no sistema de informação, melhoram a interoperabilidade do mesmo, bem como a qualidade dos cuidados de saúde prestados, uma vez que a informação influencia positivamente a tomada de decisão clínica (Cit. por Goossen, Goossen-Baremans & Van Der Zel, 2010). Estes modelos facilitam a partilha da informação, bem como a sua transmissão e utilização, qualquer que seja a proveniência, possibilitando a
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interoperabilidade semântica (Goossen, Goossen-Baremans & Van Der Zel, 2010). Ao funcionar na retaguarda dos SIE, os MCD devem utilizar uma ontologia de enfermagem reconhecida internacionalmente, traduzir o conhecimento baseado na evidência, bem como o conhecimento adquirido na prática e validado pela teoria de enfermagem (Mendes, 2013).
Os MCD têm um caráter flexível, podendo incluir inúmeras variações, havendo muitas opções para descrever o mesmo objeto de base (Hovenga, Garde & Heard, 2005). Podem ser classificados como específicos ou compostos. Um MCD específico representa uma estrutura que relaciona conceitos previamente definidos face a um determinado foco de atenção em enfermagem. Já o composto, embora mantenha os mesmos princípios de estruturação, agrega vários MCD específicos que se interrelacionam entre si (Mendes, 2013).
Exemplificando, um MCD específico pode ser estruturado para um foco de atenção para a enfermagem pediátrica no âmbito da parentalidade: adaptação à parentalidade (10004284). Num MCD composto podem-se relacionar vários modelos específicos relativos a focos de atenção ligados ao processo de transição para a parentalidade e às condições que influenciam esse processo, como por exemplo os focos: consciencialização (10003083) [face à transição para a parentalidade], apoio da família (10023680), disponibilidade para aprender (10016422) [os cuidados gerais ao recém-nascido] ou auto-eficácia (10024911) [dos pais relacionada com a prestação de cuidados gerais ao recém-nascido] (ICN, 2014).
Atualmente temos vindo a assistir a algumas iniciativas internacionais no desenvolvimento de arquétipos para a representação de conteúdos clínicos de enfermagem. A OpenEHR Foundation tem procurado dinamizar o conceito de sistemas de informação em saúde baseados em arquétipos, através de publicações e da disponibilização de ferramentas que permitem o seu desenvolvimento. Assim, é possível, ao desenvolver um arquétipo, definir o conjunto máximo de dados de um determinado conceito clínico, com vista a garantir universalidade na sua utilização e manutenção da sua integridade semântica nas várias utilizações, quer seja como registo, agregação e comparabilidade de dados entre diferentes sistemas de informação (Beale & Heard, 2007; Bernal, Lopez & Blobel, 2012; Sousa, 2012b).
Nesta investigação, não fazemos distinção entre os conceitos de arquétipo e MCD, assumindo-os como semelhantes. Optamos por adotar preferencialmente a designação de MCD, por ser o termo mais utilizado a nível europeu, nomeadamente pela Health Level Seven, que proporciona um plataforma para integração, partilha, troca e recuperação de informações de saúde em suporte eletrónico.
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