Entre 2004 a 2013, foram notificados 816 novos casos de hanseníase residentes em Belo Horizonte, resultando numa detecção média, no período, de 3,44 casos por 100 mil habitantes. Esse valor classifica o município como média endemia, segundo os parâmetros estabelecidos pelo MS (BRASIL, 2010a).
Ao comparar o resultado encontrado com os coeficientes de detecção médios de todas as capitais federais para o mesmo período de estudo, Belo Horizonte aponta como a 5ª cidade com a menor taxa (BRASIL, 2015a).
Em relação ao coeficiente de detecção anual de casos novos de hanseníase de Minas Gerais e Brasil, os valores encontrados para a capital mineira se mantém sempre inferior. No entanto, observa-se uma tendência de queda mais amena no curso do tempo para Belo Horizonte (Gráfico 1).
Gráfico 1 - Coeficientes de detecção da hanseníase por 100 mil habitantes em Belo Horizonte, Minas Gerais e Brasil - 2004-2013
5,67 3,58 4,33 3,84 2,92 3,10 2,32 3,56 2,50 2,18 16,93 15,63 13,12 11,22 9,69 9,39 8,03 7,68 7,37 6,03 28,24 26,86 23,37 21,19 20,59 19,64 18,22 17,65 17,17 15,44 0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 C oe fi ci ent e d e d et ec çã o Ano
Belo Horizonte Mina s Gera is Bra sil
Fonte: SINAN/CEDS/SES-MG; Brasil (2013b) e WHO (2015a).
Esses dados, entretanto, uma vez levantados, não são suficientes para avaliar a situação da hanseníase em Belo Horizonte. Por esse motivo, a sua magnitude deve ser analisada por outros elementos de juízo que estão relacionados com a maior ou menor importância do problema ou com a velocidade de sua difusão na comunidade, são eles: a distribuição dos casos por idade, sexo e forma clínica (OLIVEIRA; MOTTA, 1990).
Neste estudo, a média de idade foi de 45,5 anos (± 18,32). Como em todas as doenças com longo período de incubação, há um aumento dos casos com a progressão da idade (BELDA, 1976). No entanto, casos são registrados em crianças e jovens, situação que pode indicar alta transmissibilidade e precocidade da exposição ao bacilo (SASIDHARANPILLAI
et al., 2014).
Exceto nos anos de 2007 e 2010, observa-se que em Belo Horizonte as taxas de detecção em menores de 15 anos têm se mantido em patamares considerados de média endemicidade (0,50 a 2,49/100 mil habitantes) (BRASIL, 2010a), perfazendo um coeficiente médio para o período de 0,71 casos por 100 mil habitantes (Gráfico 2).
Gráfico 2 - Coeficiente de detecção anual de casos novos de hanseníase na população de 0 a 14 anos por 100 mil habitantes em Belo Horizonte, período 2004-2012
0,88 0,52 0,51 0,19 0,57 0,57 0,22 1,55 0,66 0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00 1,20 1,40 1,60 1,80 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Ano Coeficiente de detecçã o em menores de 15 a nos Fonte: SINAN/CEDS/SES-MG.
Nota: Para o ano de 2013, não foi possível calcular o coeficiente de detecção anual de casos novos de hanseníase em menores de 15 anos de idade, dada a indisponibilidade da estimativa populacional para essa faixa etária.
Além disso, destaca-se o pico encontrado no ano de 2011, o que pode ser reflexo das ações de controle desenvolvidas pelos serviços do município, como treinamento das equipes de saúde da família e maior articulação com o Programa Saúde na Escola (PSE), contribuindo assim para a realização de ações educativas voltadas para sinais e sintomas da doença, busca ativa de escolares e de aprimoramento do exame de contatos nesta faixa etária (BRASIL, 2013a).
Berreman (1984) acrescenta que muitos casos não são diagnosticados, visto que os sintomas da hanseníase na infância são sutis e não são facilmente distinguíveis das doenças de pele relativamente inofensivas. Manchas hipocrômicas, por exemplo, representam uma ocorrência frequente entre as crianças e que pode ser confundida com outros problemas de pele mais comuns (MASSONE et al., 2010). Como atesta um estudo realizado por Al-Fadhli, Ali e Saraya (2014), em que por quatro anos uma criança com oito anos de idade recebeu diferentes diagnósticos, estes incluíram pitiríase alba e pitiríase versicolor.
Em relação ao sexo, observa-se uma predominância de homens diagnosticados com a doença (57,5%, n= 469). Ao analisar as taxas, confirma-se a maior detecção no sexo masculino, afastando o tamanho da população como variável confundidora (Gráfico 3).
Resultados semelhantes são encontrados no cenário nacional (BRASIL, 2015c) e mesmo internacional, como na Índia, Filipinas e República dos Camarões (WHO, 2015c).
Gráfico 3 - Coeficiente de detecção anual de casos novos de hanseníase segundo sexo por 100 mil habitantes em Belo Horizonte, período 2004-2012
7,55 4,37 4,41 4,82 3,40 4,07 2,69 4,65 3,03 3,99 2,87 4,26 3,04 2,48 2,23 1,98 2,60 2,04 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 8,00 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 C oe fi ci ent e d e d et ec çã o Ano Ma sculino Feminino Fonte: SINAN/CEDS/SES-MG.
Nota: Para o ano de 2013, não foi possível calcular o coeficiente de detecção, dada a indisponibilidade da estimativa populacional segundo sexo.
Para Lombardi e Suárez (1997), este resultado poderia traduzir uma maior movimentação e oportunidade de contato social entre os homens. No entanto, em algumas cidades brasileiras esse quadro vem se alterando (DUARTE-CUNHA; CUNHA; SOUZA- SANTOS, 2015; PEREIRA et al., 2011), o que pode ser explicado pela maior mobilidade social das mulheres, principalmente a advinda de sua inserção progressiva no mercado de trabalho (MOREIRA; VARKEVISSER, 2002). Por outro lado, essa situação pode ser resultado de uma maior preocupação com a estética corporal (PALMEIRA; FERREIRA, 2012) e uma maior facilidade de acesso das mulheres às unidades de saúde (VARKEVISSER
et al., 2009) em função de priorizações que têm origem em outros programas, como pré-natal,
planejamento familiar, programa para prevenção do câncer do colo do útero e de mama. No entanto, as razões para essas disparidades, não são universais. A falta de voz política, casamento precoce, o confinamento em casa, responsabilidade com as tarefas
domésticas são alguns dos fatores que dificultam o acesso das mulheres aos serviços de saúde em alguns países africanos. Isso significa que elas não só recebem um tratamento muito mais tarde do que os homens, mas também, muitas vezes, não são incluídas nos registros oficiais. Essa situação pode ser encontrada no Sudão do Sul e Etiópia, onde no primeiro país mais de 50% dos novos casos registrados são em mulheres, enquanto no segundo, são cerca de 10% (INTERNATIONAL FEDERATION OF ANTI-LEPROSY ASSOCIATIONS - ILEP, 2015).
Um estudo realizado em Calcutá, na Índia, também demonstrou a dificuldade de acesso aos serviços de saúde pelas mulheres e a discriminação sofrida pela sociedade. Neste estudo, a maioria delas só poderia buscar atendimento após a realização das tarefas domésticas e quando seus maridos consideravam necessário (JOHN; RAO; DAS, 2010).
Embora as razões para essas diferenças sejam muitas, acredita-se que uma das ações a serem implementadas é a oferta e acesso aos serviços de saúde de modo equânime, considerando as diferentes necessidades biológicas e sociais entre homens e mulheres.
Quanto à forma clínica, 96,2% (n=785) dos casos com hanseníase foram classificados. Deste total, predominou as formas MB - dimorfa e virchowiana (74,1%, n= 582) em relação às PB - indeterminada e tuberculoide (25,9%, n= 203). Destaca-se a forma clínica dimorfa, responsável por um comprometimento neural extenso e intenso (RIVITTI, 2014), com 49,4% (n= 388) dos casos. Além disso, apenas 7,8% (n=61) dos doentes foram detectados na forma indeterminada – fase inicial da doença e a desejável de se fazer o diagnóstico (Tabela 2).
Para Lana et al. (2004), o predomínio das formas dimorfa e virchowiana têm um grande impacto epidemiológico. Em virtude da elevada carga bacilar, estes são considerados transmissores em potencial. Carneiro, Possuelo e Valim (2011) ainda acrescentam que essa situação reflete o atraso no diagnóstico, visto que essas são consideradas fases avançadas da doença e que por sua vez, contribui para a ocorrência de incapacidades (GUERRERO; MUVDI; LEÓN, 2013).
Um estudo realizado por Chaurasia et al. (2011), demonstrou que os pacientes com hanseníase nas formas MB tiveram alterações significativamente mais graves na condução nervosa em comparação com aqueles classificados em PB. Tal fato é corroborado por Vital et
al. (2012) que afirmam que o comprometimento da função neural é um achado mais comum
em pacientes MB, pois sabe-se que nessas formas, os bacilos são facilmente encontrados nas células de Schwann (FREITAS; SAID, 2013).
Tabela 2 - Distribuição dos casos de hanseníase residentes em Belo Horizonte, segundo a forma clínica no período de 2004 a 2013
Ano Forma clínica I n (%) T n (%) D n (%) V n (%) Total 2004 14 (10,7) 24 (18,3) 66 (50,4) 27 (20,6) 131 2005 05 (6,2) 13 (16,0) 42 (51,8) 21 (25,9) 81 2006 10 (9,7) 22 (21,3) 53 (51,4) 18 (17,5) 103 2007 09 (10,0) 17 (18,9) 41 (45,5) 23 (25,5) 90 2008 04 (5,7) 08 (11,4) 43 (61,4) 15 (21,4) 70 2009 06 (8,1) 10 (13,5) 45 (60,8) 13 (17,6) 74 2010 05 (9,2) 11 (20,4) 19 (35,2) 19 (35,2) 54 2011 00 (0,0) 14 (18,4) 32 (42,1) 30 (39,5) 76 2012 04 (7,4) 14 (25,9) 21 (38,9) 15 (27,8) 54 2013 04 (7,7) 09 (17,3) 26 (50,0) 13 (25,0) 52 Total 61 (7,8) 142 (18,1) 388 (49,4) 194 (24,7) 785 Fonte: SINAN/CEDS/SES-MG.
Nunca é demais enfatizar a importância do diagnóstico precoce, pois os casos descobertos em fases avançadas resultam em incapacidades físicas progressivas e permanentes. Por esse motivo, além da magnitude, a hanseníase deve ter sua importância avaliada pela sua transcendência. Esta se refere ao sofrimento humano, discriminação social e prejuízos econômicos que vêm sempre associados à doença quando não diagnosticada e tratada oportunamente (OLIVEIRA; MOTA, 1990).
Dentro deste enfoque, o MS propõe o cálculo da proporção de casos com grau 2 de incapacidade física no momento do diagnóstico entre os casos novos detectados e avaliados, a fim de estimar a efetividade das atividades de detecção precoce dos casos (BRASIL, 2010a).
Em Belo Horizonte, o percentual encontrado para o período de estudo foi de 12,9%. Este dado qualifica o município em uma baixa efetividade nas atividades de detecção oportuna e precoce dos casos. Os parâmetros do MS pressupõem que menos de 5% dos pacientes diagnosticados apresentem grau 2 (BRASIL, 2010a). A tabela 3 mostra que em todos os anos as proporções estiveram acima das expectativas do MS.
Tabela 3 - Distribuição dos casos de hanseníase residentes em Belo Horizonte, segundo o grau de incapacidade física no momento do diagnóstico – 2004 a 2013
Ano
Grau de incapacidade física
Total de casos com graus 1 e 2 (%) Grau 0 (%) Grau 1 (%) Grau 2 (%)
2004 81 (65,8) 27 (21,9) 15 (12,2) 42 (34,1) 2005 48 (65,7) 17 (23,3) 08 (10,9) 25 (34,2) 2006 72 (75,0) 15 (15,6) 09 (9,4) 24 (25,0) 2007 25 (34,2) 30 (41,1) 18 (24,6) 48 (65,7) 2008 41 (66,1) 17 (27,4) 04 (6,4) 21 (33,9) 2009 51 (68,9) 15 (20,3) 08 (10,8) 23 (31,1) 2010 29 (55,8) 18 (34,6) 05 (9,6) 23 (44,2) 2011 50 (63,3) 18 (22,8) 11 (13,9) 29 (36,7) 2012 37 (64,9) 13 (22,8) 07 (12,3) 20 (35,1) 2013 27 (55,1) 12 (24,5) 10 (20,4) 22 (44,9) Total 461 (62,5) 182 (24,7) 95 (12,9) 277 (37,5) Fonte: SINAN/CEDS/SES-MG.
Embora a PQT seja eficiente no tratamento da hanseníase, ela não reverte as deformidades físicas já instaladas (VAN BRAKEL et al., 2012). Portanto, deve-se atentar também aos casos diagnosticados com incapacidades físicas classificadas em grau 1, visto que estas já podem trazer limitações às atividades diárias dos indivíduos (SARKAR; DASGUPTA; DUTT, 2012), bem como evoluir para formas mais graves, diante o atraso do tratamento ou se não forem corretamente tratadas (OMS, 2010b).
Neste estudo, 738 (90,4%) casos foram avaliados quanto ao grau de incapacidade no momento do diagnóstico. Desse total, 37,5% (n=277) apresentavam a presença de incapacidades físicas (graus 1 e 2) (Tabela 3).
Esses dados apontam a necessidade de esforços que promovam o acesso dos usuários à APS e à qualidade da prestação de serviços pelos profissionais a fim de prevenir as incapacidades (ALENCAR, 2014). Mas, quando instaladas, a adesão de boas práticas clínicas com o envolvimento multiprofissional deve ser assegurado, uma vez que o dano não trás
somente repercussões físicas, mas também psicossociais (MOREIRA; BATOS; TAWIL, 2014).
Um estudo realizado por Van Brakel et al. (2012), em cinco distritos da Indonésia, demonstrou que cerca de 60% das pessoas com incapacidades decorrentes da hanseníase relataram limitações na execução de atividades diárias e dificuldades na reintegração social. Outro estudo realizado na Índia indicou que as incapacidades reduziram o período de vida produtiva de trabalho em pelo menos 30% (RAO et al., 2013). No Brasil, um estudo realizado por Lustosa et al. (2011) encontrou que a presença de grau 2 de incapacidade no momento do diagnóstico foi determinante para os pacientes se sentirem discriminados, sendo o odds ratio 4,8 vezes maior em comparação com os pacientes sem incapacidades.
Ademais, é válido ressaltar que o custo de tratar as incapacidades é muito maior do que evitá-las, o que intensifica a necessidade de prevenção (WHO, 2010). No entanto, reconhece a dificuldade do diagnóstico precoce dada as suas próprias características, como o quadro clínico variado, evolução insidiosa e de difícil observação pelo paciente (OLIVEIRA, 1990). Nesse sentido, a busca ativa dos doentes configura-se como uma das principais estratégias para que se consiga identificá-los nas fases iniciais. Ela engloba investigação epidemiológica de contatos e exame de coletividade, como inquéritos e campanhas (BRASIL, 2010a).
Neste estudo, para 794 casos (97,3%), a informação quanto ao modo de detecção estava registrada no SINAN. Desse total, 90,8% (n= 721) foram descobertos através de formas passivas, com destaque para os encaminhamentos (62,1%, n= 493). Shetty et al. (2009) apontam que este resultado tem causado uma sensação de alarme na comunidade científica, pois estes dados podem traduzir em uma diminuição do número de casos novos detectados, e isto pode ser erroneamente interpretado como uma redução da transmissão da hanseníase.
Portanto, os dados encontrados nos registros oficiais, baseados em sua maioria por detecção passiva, apenas refletem a ponta do “iceberg epidemiológico”, alusão feita ao contingente de casos não detectados pelos serviços de saúde (AMARAL, 2008). Essa situação, inclusive, tem sido descrita em diferentes cenários.
Uma pesquisa realizada em quatro distritos de Malawi, localizado na África, examinou 6.338 pessoas a fim de identificar a prevalência de hanseníase e outras doenças de pele. O estudo apontou que dos 66 casos de hanseníase identificados, apenas 23 haviam sido
detectados pelos serviços de saúde e recebiam o tratamento (MSYAMBOZA et al., 2012). Na região Noroeste de Bangladesh, país Asiático, Moet et al. (2008) encontraram uma prevalência de hanseníase seis vezes maior do que a prevalência registrada pelos sistemas de saúde. Em Firozabad, distrito localizado na Índia, pesquisadores também revelaram a presença de 744 casos de hanseníase não detectados anteriormente (KUMAR et al., 2013).
Ademais, casos detectados passivamente tendem a apresentar um quadro clínico muito mais grave (MOURA et al., 2013). Um estudo realizado por Hacker et al. (2012)demonstrou que os casos descobertos pela vigilância de contatos apresentaram 90% menos probabilidade de atingir grau 1 de incapacidade e 70% menos o grau 2 em relação aos casos detectados passivamente.
A investigação epidemiológica de contatos consiste no exame dermatoneurológico de todas as pessoas que residem ou tenham residido com o doente de hanseníase nos últimos cinco anos (BRASIL, 2010a). No entanto, um estudo recente demonstrou que, em áreas endêmicas, contatos sociais dentro do mesmo bairro também parecem ser importantes para a transmissão. Portanto, as medidas de controle nessas áreas não devem ser limitadas aos contatos intradomiciliares (FEENSTRA et al., 2013).
Hoeven et al. (2008), em um estudo de aglomeração espacial conduzido em Bangladesh, mostraram que a distância física pode definir grupos de risco associados à ocorrência da doença. Eles identificaram que uma área com raio de 10 metros do caso índice como sendo a de maior risco para o desenvolvimento da hanseníase.
Portanto, a busca ativa dos casos constitui uma ferramenta indispensável na detecção precoce da hanseníase, o que contribui na prevenção das complicações relacionadas com a doença e ao mesmo tempo para o controle de sua propagação.
Ainda, observa-se que as ACH não estão descentralizadas na APS. Embora Belo Horizonte conte com 587 equipes de saúde da família, o que corresponde a uma cobertura de 86,9% da população e 147 centros de saúde (BELO HORIZONTE, 2015), mais da metade dos casos (64,7%) foram notificados em unidades de atenção secundária e terciária, e 1,0% em unidades de cidades vizinhas. Isso indica que a cobertura dos serviços de atenção primária não garante a totalidade de acesso às ACH (LANZA; LANA, 2011).
O acesso é determinado pela priorização desse agravo na política de saúde, pela presença de profissionais capacitados e comprometidos na realização das ACH, pela disponibilização de instrumentos para a realização do exame dermatoneurológico, pelo oferecimento do exame
baciloscópico e pela disponibilização de recursos para a divulgação dos sinais e sintomas da hanseníase para a população (LANZA; LANA, 2011, p. 343).
É importante reconhecer que para a hanseníase, os serviços de referência da atenção secundária (e terciária) são responsáveis em conduzir os casos da doença que requerem habilidades e competências que não são esperadas em equipes de APS (PENNA; GROSSI; PENNA, 2013), como na presença de intercorrências clínicas, reações adversas ao tratamento, reações hansênicas, recidivas, necessidade de reabilitação cirúrgica, além de realizar atendimentos profissionais do primeiro nível de atenção quando estes apresentarem dúvidas (BRASIL, 2010a).
Ademais, é válido acrescentar que ao modificar a lógica da atenção verticalizada para a integrada na APS, há uma viabilização na prestação de serviços de qualidade, com diagnóstico precoce, tratamento oportuno e prevenção das incapacidades físicas (SMITH, 2010).
Portanto, um dos desafios que se apresenta, é o de reorganizar a rede de atenção à saúde, definindo as competências de cada nível e a capacitação de profissionais da APS para realização das ACH.
Em suma, o objetivo de trazer à tona discussões sobre a situação epidemiológica e operacional da hanseníase contribuiu para a avaliação das ações de controle da doença em Belo Horizonte. Considera-se que os indicadores aqui abordados são estratégicos para institucionalização da prática de acompanhamento sistemático das ACH no âmbito municipal. Porém, entende-se que o grande desafio é conhecer a situação da endemia e a oferta dessas ações no espaço intramunicipal.