4 KUNNSKAPSSTATUS
4.3 Flom i Norge
Em 1927, o terreno onde está localizada a maternidade foi doado pelo então Prefeito de Natal, Omar O’Grady, cujo mandato foi de 1924 a 1930 (SILVA et al, 2013). A construção teve início em 1932, ficando pronta no início da década de 1940. Contudo, somente foi inaugurada em 1950. Tal lapso de tempo se deu em função da Segunda Guerra Mundial, já que Natal serviu de base para os Estados Unidos. O hospital foi sede do Quartel General das Forças Aliadas e Hospital de Campanha (UFRN, 2014).
Somente após a guerra é que o então Dr. Januário Cicco retomou o prédio, que foi reformado e inaugurado no dia 02 de fevereiro de 1950, recebendo o nome de Maternidade de Natal. Em 1952, Dr. Januário Cicco falece e, em 1961, o hospital passou a ser denominado Maternidade Escola Januário Cicco.
A MEJC é vinculada a UFRN e a EBSERH e atua como hospital de referência terciária do SUS. A Maternidade atua em solucionar problemas de alta complexidade da saúde da mulher e, assim funciona como um campo de ensino e aplicação prática para as profissões das diversas áreas do conhecimento, cumprindo um grande trabalho de ensino, pesquisa e atenção à população mais necessitada.
Dispõe de uma estrutura de 37 consultórios, sendo 04 consultórios na Unidade de Pronto-Atendimento. Também possui 104 leitos hospitalares, dos quais 66 são de Cuidados Intensivos e Semi-intensivos.
Este capítulo será apresentado os fluxos de pacientes do ambulatório de pré-natal de alto risco e da urgência. O mapeamento do ambulatório de pré-natal será dividido em duas partes. Inicialmente será apresentado o fluxo das pacientes diabéticas, em seguida o fluxo das pacientes com outras patologias, e por fim, foi apresentado o mapeamento do fluxo das paciente da urgência da MEJC.
4.1 Mapeamento do Fluxo das Pacientes
Para facilitar o processo de elaboração deste estudo, e devido às diferenças dos fluxos, este capítulo apresentará o mapeamento do fluxo das pacientes dividido em duas partes: na primeira etapa, elaborou-se o mapeamento do fluxo das gestantes no
ambulatório, e na segunda, foi realizado o mapeamento do fluxo das pacientes no setor de urgência.
a. Ambulatório (Pré - Natal)
Para melhor entendimento do fluxo das pacientes gestantes no ambulatório da MEJC, esta seção foi dividida em duas partes: a primeira abordará o mapeamento de fluxo das pacientes diabéticas, enquanto a segunda, tratará dos demais atendimentos do setor ambulatorial da MEJC.
i. Pacientes Diabéticas
Segundo dados do Ministério da Saúde, no sistema público de saúde brasileiro cerca de 8% das gestantes com mais de 20 anos são portadoras de Diabetes Mellitus Gestacional (DMG), o que coincide com dados de estudo realizado em 2003, na MEJC (CORNETTA,2003). Ao entrevistar a equipe responsável pelo pré-natal da MEJC, constatou-se que o atendimento às gestantes diabéticas é uma das atividades mais críticas realizadas na maternidade, devido à soma entre a demanda de gestantes agendadas para primeira consulta de pré-natal proveniente de Natal e do interior do estado e aquelas em consulta de retorno.
O processo tem início quando a gestante vem ao ambulatório com encaminhamento, e, a partir dele, pode ser agendada para a primeira consulta ou encaminhada para a internação, caso necessite iniciar o tratamento medicamentoso. Durante o acompanhamento pré-natal, a qualquer momento, ou no final da gestação, ela poderá ser internada para início ou ajuste de insulina, ou mesmo para o parto.
Em uma visão mais geral, o processo começa na Sala de Preparo da Enfermagem (SPE), setor onde três técnicas de enfermagem realizam medições do perfil glicêmico, peso corporal e verificação da pressão arterial, atendimento que ocorre uma vez por semana.
As pacientes consultadas são aquelas previstas no mapa de atendimento gerado pelo Serviço de Arquivo Médico e Estatístico (SAME), o qual é entregue na SPE diariamente. Os dados do mapa de atendimento são anotados, e esse procedimento facilita o controle do atendimento pelas técnicas de enfermagem, que podem informar às pacientes para quais salas de consulta serão encaminhadas. Os dados referentes ao perfil glicêmico, pressão arterial e peso das pacientes, são anotados nos cartões de pré- natal da gestante. Em seguida, as pacientes são encaminhadas para palestra sobre temas
relativos à gestação com uma equipe multiprofissional. Após esse momento, as mulheres serão divididas em três grupos descritos a seguir.
O grupo 1, que será representado pela Figura 5, abrangerá a chegada da paciente na SPE, a passagem pela palestra com a equipe de multiprofissionais, o café da manhã no refeitório, voltando à sala inicial para a segunda medição do perfil, chegando até o atendimento médico, caso a segunda medição de perfil tenha alteração.
As pacientes do grupo 2 (Figura 6) são aquelas que não estão agendadas para consulta e serão avaliadas pelo resultado do perfil glicêmico, podendo ser feita intervenção no tratamento e agendado novo retorno. O grupo 3 (Figura 7) abrangerá as gestantes que passarão por consulta pré-natal, e, caso seja necessário, serão solicitados exames laboratoriais ou indicada a finalização da gravidez com internação para o parto (MEJC ou outros hospitais), ou será agendado retorno para nova consulta no ambulatório.
Figura 5 – Grupo 1 do Atendimento às Gestantes Diabéticas Fonte: Autor
Descrevendo melhor a Figura 5, observa-se que durante a utilização da metodologia roda de conversa multiprofissional, as pacientes têm a oportunidade de trocar informações entre si, expor suas dúvidas sobre a gravidez e receber informações relevantes sobre saúde, gestação de risco e cuidados no controle da diabetes, conceitos úteis que proporcionam mais segurança e conhecimento para a gestante. Após esse momento, as pacientes são submetidas à segunda parte do perfil glicêmico, uma hora após o desjejum.
Figura 6 – Grupo 2 do Atendimento às Gestantes Diabéticas Fonte: Autor
Na Figura 6, é descrito o fluxo de pacientes do grupo 2. Após a segunda medição de glicemia, as gestantes são encaminhadas para os grupos de avaliação do perfil glicêmico (endocrinologista), ou irão para a consulta agendada de pré-natal.
As pacientes que estão com consulta naquele dia serão encaminhadas aos consultórios médicos de acordo com o mapa de atendimento. Enquanto aguardam as consultas, as pacientes passam pela nutricionista ou, a depender da fase de gestação, será realizada a avaliação do bem-estar fetal, através do exame de cardiotocografia. Esse exame e as consultas costumam ocorrer concomitantemente às consultas agendadas.
No final das consultas médicas, as técnicas de enfermagem recolhem os prontuários das pacientes atendidas, para a composição dos mapas de atendimentos realizados e encaminham para o SAME.
Figura 7 – Grupo 3 do Atendimento às Gestantes Diabéticas Fonte: Autor
Após as consultas médicas, caso seja necessária a realização de exames complementares, a paciente será encaminhada, para a agendamento de ultrassonografia ou de exames a serem realizados no Laboratório de Microbiologia, ambos situados no próprio prédio da MEJC, ou para a realização de outros exames laboratoriais a serem realizados no laboratório de análises clínicas do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL). O fluxo do grupo 3 é representado pelo fluxograma da Figura 7.
Caso não seja necessária a realização desses exames, a paciente será agendada para nova consulta, pode ser encaminhada para internação clínica ou, ainda, no momento oportuno, para a realização do parto. O local do parto dependerá da origem da paciente (município), como também do seu estado de saúde.
ii. Pacientes com outras patologias
Os demais dias, comparando-se com as segundas-feiras, são relativamente mais tranquilos, com o fluxo seguindo sem maiores sobressaltos. Note-se a Figura 8, abaixo:
Figura 8 – Pacientes com outras patologias Fonte: Autor
Dias da Semana Patologia
Segunda-Feira Diabéticas
Terça-Feira Hipertensão e Cardiopatias
Quarta-Feira Hipertensão
Quinta-Feira Miscelânea e Avaliação dos Encaminhamentos das pacientes do município do Natal
Sexta-Feira Doenças Infectocontagiosas Tabela 2 – Atendimento nos demais dias
Fonte: Autor.
Às terças-feiras, o atendimento ocorre para pacientes com hipertensão e cardiopatia. O processo começa com na SPE, onde as pacientes terão verificadas a pressão arterial e a massa corpórea. Após o registro dos dados, seguem para consulta com os médicos ou para uma cardiologista.
De forma semelhante ao apresentado no fluxo das pacientes das segundas feiras, será mostrado em dois grupos. O grupo 1 é mostrado na figura 9:
Figura 9 – Grupo 1 de Atendimento às demais patologias Fonte: Autor
Tal qual o atendimento das segundas-feiras, nos demais dias também o mapa do atendimento é levado à SPE, e as técnicas de enfermagem anotam os dados das pacientes, levando em seguida o mapa para os consultórios. Após as consultas, os livros de agendamento de cada sala são levados para a seção de Arquivo, onde serão abertos prontuários e feito o agendamento das consultas futuras. E, de modo análogo, ocorre às quartas, quintas e sextas-feiras. A ressalva é para o dia de quinta-feira, pois neste dia ocorre a classificação de risco de pacientes oriundas de Natal. A classificação de risco serve para definir se a paciente é um caso de alto risco e de qual tipo, ou seja, diabética, hipertensa, cardiopata etc.
Outra ressalva para o dia de quinta-feira é que o atendimento ocorre para as pacientes que possuem patologias que não as citadas anteriormente, tais como problemas renais, hepáticos, psiquiátricos, doenças hematológicas (do sangue) etc.
Às sextas-feiras, as pacientes com doenças infectocontagiosas recebem atendimento. Pode haver pacientes com doenças sexualmente transmissíveis (DST), infecções pulmonares, entre outras patologias.
O grupo 2 para os demais dias equivale ao grupo 3 do atendimento às diabéticas. Nota-se na Figura 10.
Figura 10 – Grupo 2 do Atendimento das demais patologias Fonte: Autor.
Da mesma forma que no atendimento das segundas-feiras, caso precise de exames complementares, a paciente terá três opções: o Laboratório de Microbiologia, que fica no próprio prédio do complexo da maternidade; será encaminhada ao Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL); ou, ainda, para realização de ultrassons ou
consulta com nutricionista, sendo estes últimos marcados na sala que funciona dentro do ambulatório, chamada de Sala do Meio.
Como se viu antes, se não for necessário realizar tais exames, a paciente está liberada para retornar numa consulta agendada, ou ainda encaminhada para internação e realização do parto, tendo como final do processo estudado o nascimento. O local do parto, conforme dito anteriormente, dependerá da origem da paciente, se é do município do Natal ou do interior. Caso seja de Natal, e a depender da região, será encaminhada para a própria MEJC ou para o Hospital Santa Catarina. Quando é oriunda das demais cidades, a paciente é encaminhada para sua cidade de origem.
b. Urgência
Nesta seção, será apresentado o fluxo geral das pacientes do setor de urgência da MEJC. O mapeamento do fluxo das pacientes no setor de urgência é de grande relevância, pois se trata de um setor onde o tempo é um fator decisivo para a manutenção da vida. Oliveira (2011) afirma que a urgência representa situações em que o atendimento pode ser prestado em tempo menor que duas horas. Ao analisar o setor de urgência, nota-se que um dos grandes complicadores é a entrada das gestantes no setor, pois esta tende a ser espontânea, e não planejada. Além dessa dificuldade de prever e planejar o quantitativo de pacientes entrantes no sistema da MEJC, as diversas vias de entrada podem agravar a situação do setor, bem como o provimento dos recursos para o perfeito atendimento às gestantes.
As pacientes da urgência têm como vias de entrada o encaminhamento das redes estadual e municipal de saúde, o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), o encaminhamento do ambulatório especializado, como também a procura espontânea das próprias pacientes. Em entrevistas não estruturadas com a equipe do hospital, notou- se que a diversificação na entrada é um fator complicador para o setor de urgência, e que a MEJC necessita de métodos orientados por modelagem matemática para a realização de previsão da demanda.
Após a entrada da paciente na maternidade, é realizado o primeiro atendimento na recepção, onde é gerado o boletim de entrada. Em seguida, a paciente é encaminhada para o setor de classificação de risco. Segundo Nishio (2011), a classificação de risco segue o protocolo de classificação de risco que obedece às condições apresentadas na Tabela 3.
Tabela 3 – Níveis de gravidade por cor e tempo de atendimento Fonte: Nishio e Franco (2011).
De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2002), a triagem de classificação será realizada por meio de protocolos predeterminados, por profissionais de saúde de nível superior e que possuam treinamentos específicos. Após a triagem, as pacientes são encaminhadas aos consultórios médicos. Após o atendimento, a paciente deverá ter sua referência garantida, por meio de encaminhamentos realizados. A Figura 5 mostra o fluxo completo do setor de urgência da MEJC.
Na avaliação médica é vista a necessidade de internação da paciente, ou de adotar algum tipo de atendimento especializado. Como observado no fluxo, caso a paciente não necessite de internação, é decidido se ela deve ser encaminhada ao ambulatório para receber um atendimento especializado ou para receber o acompanhamento na RBS. Caso a paciente necessite de internamento, a equipe da MEJC decidirá se o atendimento ocorrerá na maternidade ou se ela encaminhada para a internação em outra unidade de saúde.
Caso a paciente siga o fluxo dentro da MEJC, dependendo da sua enfermidade, ela poderá seguir oito caminhos distintos: Sala de Parto (Figura 12), Centro Cirúrgico obstétrico (Figura 13), UTI Materna (Figura 14), Unidade de Parto Humanizado (Figura 15), Enfermaria de Alto Risco (Figura 16), Enfermaria A, Enfermaria B e Enfermaria C (Figura 17). Para melhor compreensão do fluxo total, foi necessária a elaboração dos fluxos dessas unidades em separado, tendo em vista melhor organização visual do fluxo
Figura 11 – Fluxo geral do setor de emergência (MEJC) Fonte: Autor
do setor de urgência. O primeiro caminho possível a ser analisado é a Sala de Parto, a partir da qual paciente poderá seguir outros fluxos, conforme apresentado na figura 12.
Figura 12 – Fluxo Sala de Parto Fonte: Autor
A Figura 13 retrata o fluxo sobre o Centro Cirúrgico Obstétrico (CCO). Ao analisá-la, tem-se a perfeita compreensão do setor, onde existem 3 possibilidades de entrada e 5 possibilidades de saída. Um fluxo com diversas entradas expressa a complexidade do setor, tendo em vista a preparação das equipes e o restabelecimento dos recursos a serem utilizados pela equipe médica. Sendo assim, o CCO é um setor que necessita de atenção quanto à previsão de demanda e estudos de tempos e movimentos e gerenciamento do tempo de preparação.
Figura 13 – Fluxo do CCO Fonte: Autor
A UTI materna também necessita de grande atenção, pois assim como o CCO, trata-se de um setor complexo e com grandes variabilidades de entradas. Segundo o Relatório de Dimensionamento dos Serviços Assistenciais da EBSERH (2013), a MEJC
conta com 6 leitos para atendimento na UTI materna, e esse dimensionamento deve estar em perfeita harmonia com as potenciais demandas do setor.
O Setor de Parto Humanizado tem como possibilidades de entrada o encaminhamento do Setor de Emergência, do Alto Risco e da UTI Materna. Segundo Alves (2015), o Setor de Parto Humanizado é um importante aliado das instituições de saúde, pois contribui para a redução do número de cesárias e intervenções cirúrgicas desnecessárias, acarretando em um menor risco para a gestante, proporcionando maior acompanhamento e redução dos custos oriundos das intervenções cirúrgicas.
Figura 14 – UTI Materna Fonte: Autor
Figura 15 – Parto Humanizado Fonte: Autor
A Figura 16 representa o fluxo do Setor de Alto Risco, um setor de grande complexidade, e que assim como os demais pode apresentar elevadas taxas de ocupação, devido ao incorreto ou inexistente dimensionamento da demanda espontânea da MEJC.
Figura 16 – Enfermaria de Alto Risco Fonte: Autor
A Figura 17 trata das enfermarias A, B e C. Nelas, são representadas as entradas e saídas do setor. Nesse fluxo é notória a complexidade, por se tratar também de um setor de extrema importância para o fluxo de atendimento e níveis de qualidade de atendimento da maternidade.
Figura 17 – Fluxo das Enfermarias A, B e C Fonte: Autor
Analisando os fluxos apresentados no setor de urgência, observa-se que a demanda é espontânea e sem muitas possibilidades de previsão totalmente confiável. Aliado a essa realidade, a MEJC situa-se em um ambiente de grande complexidade, pois possui setores de grande nível de especialização da equipe, medicamentos e equipamentos utilizados. No próximo capítulo, serão abordados as análises e potenciais soluções para a rotina da MEJC.