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Cap. IV - In ter venç ão Físic a e Con tenç ão

disposição do ambiente físico, posicionamento e postura física, comu- nicação não verbal, proteção pessoal, prevenção, e desaceleração com- portamental, além de técnicas seguras de contenção de movimentos do cliente em estado de agitação.

Quando se fala em intervenção física, a primeira imagem que nos vem à cabeça é a de um indivíduo sendo segurado por profissionais, ou sendo carregado contra a sua vontade de um lugar para o outro. A se- gunda coisa que nos vem à cabeça é que todos os seus direitos humanos estão sendo violados. Porém, um bom protocolo de intervenção física (e há vários disponíveis no mundo, em países onde há regulamentação adequada) inclui inúmeros elementos além da contenção propriamente dita. Elementos estes que, quase sempre, fazem a contenção, em si, des- necessária.

Protocolos e regulamentação da intervenção física no contexto da prestação de serviços a pessoas que exibem comportamentos de alto risco são uma alternativa viável às formas restritivas de contenção men- cionadas anteriormente.

Em outra visita recente que fiz ao Brasil, conheci uma unidade de atendimento que oferecia atendimento temporário para jovens com au- tismo e comportamento de alto risco (i.e. hetero e autoagressão). Me- ninos grandes, fortes e agressivos. Com eles, vi funcionários com medo. Mantendo distância dos meninos, ou andando em grupos, ou andando junto a funcionários também grandes e fortes. Muito deste medo - que é obviamente um grande obstáculo a qualquer forma de tratamento- poderia ser evitado se práticas adequadas de prevenção, gerenciamento e desaceleração de crises comportamentais estivessem em vigor e se estes funcionários recebessem o treinamento, supervisão e suporte ne- cessários.

A ausência de técnicas, protocolos e regulamento colocam nossos clientes e profissionais em risco. Um risco enorme. O funcionário mal treinado ou mal orientado, que trabalha sem diretrizes, tenderá a reagir a qualquer forma de agressão de modo intuitivo, defensivo e, muito possivelmente, exagerado (i.e. usando mais força do que necessário). Há grandes chances dele se machucar ou machucar seu cliente. É por conta, principalmente, deste risco que estas crianças e adultos que apresentam este tipo de desafio estão tão desatendidas. Que instituição quer enca- rar este tipo de risco?

Se quisermos aumentar a disponibilidade de serviços para pes- pectos importantes do tratamento. O indivíduo imobilizado não pode

aprender a participar de atividades que, em última análise, poderiam acabar substituindo o comportamento alvo problemático.

Uma alternativa à contenção mecânica pode ser encontrada no uso de equipamentos de proteção e restrição parcial de movimentos. A legislação de Massachusetts faz esta distinção e eu a considero ade- quada. Equipamentos de proteção, como por exemplo um capacete, po- dem ser usados para reduzir o impacto e, consequentemente, a lesão que resultaria do comportamento autolesivo. Este tipo de recurso é am- plamente aceito em casos de epilepsia, ou em práticas esportivas. Mas seu uso para prevenção de lesões em pessoas com autismo que exibem comportamento autolesivo ainda é visto com certa estranheza.

É importante deixar claro que, obviamente, não se resolve o pro- blema de alguém que bate a cabeça no chão, simplesmente através do uso de equipamentos de proteção. Seu uso, quando indicado por um profissional qualificado, é paliativo e deveria ser temporário até que ou- tros resultados do tratamento sejam observados.

No caso de equipamentos de restrição parcial, estou me referindo primariamente aos limitadores de braço que podem ter uso terapêutico, com acompanhamento profissional de uma equipe multidisciplinar, em alguns casos graves de comportamento autolesivo onde o indivíduo usa as mãos para lesionar o rosto ou cabeça. Limitadores mais modernos - desenvolvidos especificamente para esse uso - permitem que se reduza gradualmente a rigidez das barras de restrição do limitador através da remoção gradual de camadas de resistência. Nos casos com os quais eu trabalhei, a aplicação desse tipo de equipamento é bem recebida pelo cliente que tende a se tornar dependente dele. Isso mesmo, o sujeito não rejeita o uso do limitador e, muito pelo contrário, tende a se apegar a ele. Porém a restrição do movimento do braço pode deixar sequelas sérias às articulações e musculatura. Por conta disso, é imprescindível:

a. o monitoramento médico de seu uso e

b. o planejamento para que seu uso seja gradativamente des- continuado.

Finalmente, entramos na questão da intervenção física, que pode ou não incluir procedimentos de contenção. Refiro-me aqui a técnicas e procedimentos implementados por profissionais treinados sem o uso de equipamento ou medicamentos. São técnicas de evasão, organização e

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que treina e supervisiona - médico, psicólogo, ou quem quer que seja- tem que ser fluente no uso das técnicas em questão. Não são muitos dos meus colegas que, hoje em dia, teriam disposição para tal...

De qualquer forma, quando pesamos os prós e os contras - e quan- do o fazemos da perspectiva do cliente - os protocolos de intervenção física apresentam mais vantagens do que desvantagens. Principalmente quando consideramos o que ocorre hoje em dia com o uso indiscrimina- do de contenção química e mecânica.

Por conta disto, considero esta discussão imprescindível. Será im- possível ampliarmos nossa rede de serviços para que ela dê conta de casos de autismo grave, a menos que estejamos dispostos a estabelecer diretrizes de trabalho que nos permitam oferecer, de modo seguro, aten- dimento adequado a estas pessoas.

soas com autismo que apresentam comportamentos de risco, devemos começar por delinear as regras que vão regulamentar o que e como podemos oferecer a estes clientes, de modo a garantir sua segurança e sucesso no tratamento. Algo que proteja e beneficie o cliente, mas que também proteja o prestador de serviço.

O profissional treinado de forma adequada, ciente de seus direi- tos e obrigações e dos direitos de seu cliente (em um contexto onde estas coisas existam), fluente no uso de técnicas de evasão, prevenção, desaceleração e contenção, demonstra muito mais segurança e autono- mia no trabalho. Ele não tem “medo” de ser atacado, ele não “se defen- de” do cliente usando as estratégias que aprendeu na rua. O coração bate mais rápido na presença de um cliente que demonstre agitação? Sem dúvida, mas até disto esse funcionário está ciente e sabe como lidar. O uso da contenção física - definida como imobilização momen- tânea de um cliente que exiba auto ou heteroagressão, é uma parte relativamente pequena do conjunto geral de práticas de intervenção fí- sica. A contenção física pode ser necessária nos casos em que todas as demais técnicas de evasão, prevenção e desaceleração falharem. Mas é, em todos os sentidos e por várias razões, o último recurso. Este tipo de contenção, muito diferente das formas químicas e mecânicas, é menos suscetível a abuso e uso indiscriminado, pois não é fácil ou conveniente para o aplicador.

Outra grande vantagem dos protocolos de intervenção física - em relação às práticas de contenção química e mecânica- é que, do ponto de vista do tratamento em si, há bem menos empecilhos. O sujeito está alerta e ativo pela maior parte do dia. A contenção, quando usada, é equiparada ao comportamento agressivo. Ou seja, uma vez que o epi- sódio termina, o cliente está pronto para ser reinserido à atividade. Isto significa que temos a oportunidade de trabalhar com ele.

Mas depender da intervenção física tem também seus desafios... O primeiro, é que precisa haver regulamentação adequada e esta tem que ser detalhada e descritiva tanto com relação ao que deve ser feito quanto com relação a práticas proibidas. Isto significa que o sujeito que escreve o texto da política pública tem que saber do que está falan- do... o que não é comum em lugar nenhum do mundo.

Outra dificuldade é que o uso de protocolos de intervenção física requer treinamento sofisticado e supervisão qualificada. O profissional