O trato genital contém uma flora saprófita (microbiota), que varia consoante o sexo e, também, individualmente. Esta flora, juntamente com as defesas locais (tabela 3), impede o desenvolvimento da maioria dos microrganismos (Cowan M., 2016).
Tabela 3: Defesas do trato urogenital e flora saprófita colonizadora (Cowan M., 2016).
Defesas locais Microbiota
Trato urinário
(masculino e feminino)
Saída da urina que lava a zona e arrasta células epiteliais; pH urina, IgA secretora, lisozima e
lactoferrina da urina
Streptococcus não hemolíticos, Staphylococcus, Corynebacterium, Lactobacillus, Prevotella,
Veillonella, Gardnerella Trato genital feminino
(crianças e pós- menopausa)
Secreção de muco e IgA secretória Igual à do trato urinário
Trato genital masculino Igual à do trato urinário
A uretra é uma zona estéril exceto zona exterior, onde a flora é igual à do trato urinário. A zona exterior do pénis contém Pseudomonas e
Staphylococcus e bactérias Gram
negativas anaeróbias
Na mulher a cavidade uterina, endocolo, trompas e ovário, são estéreis, enquanto a vulva, vagina e exocolo, contêm uma flora própria. As bactérias mais abundantes na vagina, os Lactobacillus, são importantes na manutenção do pH ácido vaginal (3,8 a 4,5), através da produção de ácido láctico. Também produzem peróxido de hidrogénio que, em conjunto com o ácido láctico, inibe a maioria dos outros microrganismos. O estrogénio tem um papel fundamental no desenvolvimento dos Lactobacillus. Esta hormona sexual
23 é produzida em maiores quantidades durante a idade fértil feminina e promove o aumento da produção de glicogénio no epitélio vaginal, que se degrada em glicose, sendo posteriormente metabolizada pelos Lactobacillus em ácido láctico (Cowan M., 2016; Pommerville J., 2011).
Os agentes patogénicos mais frequentes, causadores de infeções no trato genital feminino, são a Candida albicans, Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae,
Mycoplasma sp. e Chlamydia trachomatis. Enquanto que no homem é mais recorrente o
aparecimento de infeções, causadas por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis,
Pseudomonas spp. e Enterobacteriaceae (IX Cong. Bras., 2004). O tipo de infeção, de
acordo com a sua localização e agente patogénico frequentemente associado, bem como o tipo de doenças mais comuns no trato urogenital e respetiva sintomatologia, encontram- se descritos nas tabelas 4 e 5.
Tabela 4: Infeções genitais e respetivos agentes patogénicos (Cowan M., 2016; Mahon C. et al., 2011; Pommerville J., 2011; IX Cong. Bras, 2004).
Tipo de infeção Microrganismo
Femenino
Vulvovaginites
Candida spp., Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Prevotella, Porphyromonas, Peptostreptococcus, Mobiluncus, Mycoplasma Hominis e Ureaplasma spp.
Bartolinite N. gonorrhoeae, U. urealyticum e Enterobacteriaceae. Com menos incidência: anaeróbios, C. trachomatis, S. aureus
Cervicites Chlamydia trachomatis, N. gonorrhoeae, Mycoplasma, Ureaplasma
urealyticum
Endometrites/Salpingite
Bacteroides spp, C. trachomatis, N. gonorrhoeae (principalmente em
salpingite), Enterococcus spp., S. agalactiae, enterobactérias, L.
monocytogenes, Actinomyces spp. (associado ao DIU).
Uretrite (ambos os sexos)
Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma sp., Haemophilus spp. (no
homem)
Masculino
Epididimite/Orquite Chlamydia trachomatis, N. gonorrhoeae, Enterobacteriaceae,
Pseudomonas spp.
Prostatite
Flora gastrointestinal, Chlamydia trachomatis e Neisseria
gonorrhoeae (normalmente resulta de uma infeção prévia do trato
24 Tabela 5: Doenças mais comuns no trato urogenital masculino e feminino (Cowan M., 2016; Pommerville J., 2011; IX Cong. Bras., 2004).
Doença Agente patogénico Fatores
predisponentes Manifestações clínicas
C an d id ías e C. albicans (80- 92% dos casos), C. glabrata, C. parapsilosis, C tropicalis e C. krusei Gravidez, diabetes Mellitus, imunossupressão, antimicrobianos de largo espectro e contracetivos orais (alteração do pH vaginal)
Mulher: Ardor, prurido, queimaduras e
edema vulvovaginal, leucorreia que varia entre aquosa esbranquiçada a espesso, branco e granuloso
Homem: erupção cutânea no pénis
Tr ic omon ías e Trichomonas vaginalis Doença sexualmente transmissível (DST)
Mulher: assintomática ou doença aguda
inflamatória com leucorreia esverdeada a amarelo, malcheiroso, prurido, irritação e eritema e menos comum uretrite
Homem: assintomático ou uretrite não
gonocócica G on or r ei a Neisseria gonorrhoeae DST
Mulher: inicialmente corrimento mucoide,
seguido por exsudado purulento podendo progredir para uretrite, cervicite e bartolinite. Pode disseminar-se para o endométrio, trompas, ovários, superfície peritoneal, causando doença inflamatória pélvica
Homem: corrimento mucoide, seguido por
exsudado purulento (uretrite gonocócica), pode involuir para crónica atingindo a próstata, vesícula seminal e epidídimo.
V agi n os e Bac te r ian a Gardnerella vaginalis associada ou não a Mobilluncus, Bacteroides, Porphyromonas, Peptostreptococcus, Prevotella, Mycoplasma hominis e Ureaplasma spp DST
Leucorreia abundante, mucosa e acinzentada, com odor característico a “peixe” e inflamação. Há alteração da flora normal vaginal com subsequente aumento do pH local (>4,5) In fe ç õe s p or Ch lam y di a tr ac h om at i s DST
Mulher: cervicite mucopurulenta,
síndrome uretral, endometrite e salpingite predispõem à gravidez ectópica e à esterilidade
Homem: uretrite não gonocócica
Na mulher grávida é importante a realização da pesquisa de Streptococcus
agalactiae (Streptococcus β-hemolíticos do grupo B de Lancefield) entre as 35 e 37
semanas de gestação, a fim de prevenir a transmissão vertical durante o parto. A colonização da grávida, por esta bactéria, predispõe a partos prematuros e no recém- nascido a transmissão pode causar meningites e pneumonias (Cowan M., 2016).
25
Colheita:
✓ Exsudado vaginal
A utente não deve fazer a sua higiene íntima, no dia da colheita, e não deve efetuar nenhum tratamento local, pelo menos, durante três dias antes da colheita. Antes de iniciar a colheita, deve-se perguntar se cumpriu as recomendações e questionar se a utente apresentou sintomatologia característica de uma infeção (ardor, comichão, aspeto do corrimento, etc.). Após a limpeza da zona externa dos genitais, com a utente na posição ginecológica, introduz-se o espéculo estéril até expor corretamente o colo do útero e efetua-se a colheita com uma zaragatoa, realizando movimentos rotativos das paredes vaginais. Introduz-se a zaragatoa em meio de transporte (Kit Stuart). Com uma segunda zaragatoa repete-se o processo, realizando-se dois esfregaços (uma lâmina destina-se a coloração de Gram e a outra é reservada).
✓ Exsudado retal
Efetuado em simultâneo com o exsudado vaginal. É realizado somente em grávidas, para pesquisa de Streptococcus do grupo B. A colheita consiste em introduzir uma zaragatoa (Kit Stuart) no esfíncter anal, evitando o contacto com a matéria fecal.
✓ Exsudado vulvar
As recomendações antes da colheita são semelhantes às do exsudado vaginal. Passa-se uma zaragatoa na região vulvar, preferencialmente, numa zona inflamada e efetuam-se dois esfregaços (coloração de Gram e reserva). Seguidamente, repete-se o processo com outra zaragatoa (cultura).
✓ Exsudado uretral
Em utentes do sexo feminino as recomendações antes da colheita são semelhantes às do exsudado vaginal. A colheita deve ser realizada de manhã ou no mínimo 3 horas após última micção. O exsudado é colhido com uma zaragatoa (Kit Stuart) e repete-se o processo com outra zaragatoa a fim de efetuar dois esfregaços. Utente do sexo masculino, as recomendações são iguais e o procedimento consiste em pressionar a uretra, a fim de estimular a saída de corrimento, colhe-se com uma zaragatoa, efetuam-se dois esfregaços e repete-se o procedimento com uma outra zaragatoa. No caso de não haver corrimento, em ambos os sexos, introduz-se uma zaragatoa fina e flexível, efetuando movimentos rotativos, cerca de 2 centímetros no meato uretral.
26 ✓ Espermocultura
O utente deve fazer uma abstinência sexual antes da análise no mínimo de 3 dias. Antes de realizar a colheita para um coletor estéril, o utente deve lavar as mãos e os órgãos genitais.
Procedimento Laboratorial e interpretação dos resultados:
As amostras em meio Stuart mantêm-se estáveis até 12 horas à TA (Temperatura Ambiente). Caso a amostra seja colhida em zaragatoa seca, esta tem de ser processada no máximo até 1 hora após a colheita, caso contrário a amostra é rejeitada (o mesmo se aplica a outros tipos de colheita).
Exame Citológico:
O exame direto a fresco e corado é realizado para o exsudado vulvar, vaginal e uretral, como também para a espermocultura.
Exame direto a fresco:
Através da observação ao microscópio ótico, avalia-se o esfregaço quanto à presença de células epiteliais, leucócitos, eritrócitos, parasitas (Trichomonas vaginalis) e formas leveduriformes e filamentosas. Procede-se à sua semi-quantificação de acordo com os seguintes critérios:
0 a 5 elementos/ campo com ampliação de 400x – raros 6 a 14 elementos/ campo com ampliação de 400x – alguns >15 elementos/ campo com ampliação de 400x – muitos
Exame direto (coloração de Gram):
Tem como objetivo, através da observação ao microscópio ótico, avaliar a presença de Lactobacillus (exsudado vaginal), formas leveduriformes e filamentosas de fungos e bactérias (Gram positivas ou negativas) e as suas caraterísticas morfológicas. Procede-se à sua semi-quantificação de acordo com os seguintes critérios:
0 a 5 elementos/ campo com ampliação de 1000x – raros 6 a 29 elementos/ campo com ampliação de 1000x – alguns > 30 elementos/ campo com ampliação de 1000x – muitos
27 No exsudado vaginal/vulvar, para além da semiquantificação de acordo com os critérios da coloração de Gram, também se avalia a presença de flora mista ou escassa. No exame uretral avalia-se a presença, ou ausência, de flora mista sem predomínio.
A coloração também é utilizada para pesquisar a presença de clue cells (células epiteliais cobertas com aglomerados de coccobacillus, com Gram variável), que poderão ser sugestivas de vaginose bacteriana por Gardnerella vaginalis. Enquanto para a
Neisseria gonorrhoeae, a visualização de diplococos/gonococos Gram negativos
(bactéria intracelular, geralmente, disposta aos pares nos neutrófilos, com aparência de “feijão”) é sugestiva de uma eventual portadora saudável ou de uma cervicite. Se se observarem clue cells, semeia-se a respetiva amostra no meio GAR.
Na espermocultura quando não se observam microrganismos no exame corado, reporta-se o resultado como “ausência de microrganismos”, caso contrário faz-se a sua semi-quantificação.
Quanto ao exame parasitológico nos exsudados uretrais e vaginais/vulvares, não se observa T. vaginalis, reporta-se o resultado como “negativo”.
Exame cultural:
Com a zaragatoa, contendo o exsudado, semeia-se diretamente a amostra nos meios de cultura descritos na tabela 6.
É normal haver sempre crescimento no meio não seletivo COS, anormal é uma situação contrária, pois o trato genital não é uma zona estéril, e o que cresce é a flora saprófita. O tipo de crescimento bacteriano que se visualiza, de certa forma, reflete o que foi observado no exame direto, por exemplo, se se observarem diplococos, existe normalmente o crescimento de uma flora de Neisseria sp., no caso de se observar uma flora mista no exame direto, normalmente reflete-se no exame cultural. Este meio revela a expressão da hemólise, nomeadamente da β-hemólise, e se esta ocorrer é sugestivo de
Sterptococcus. Caso haja colónias com β-hemólise sugestivas de S. agalactiae isoladas
(cultura pura), pode-se a partir das mesmas proceder para os respetivos testes de identificação.
Relativamente ao meio STRB, destinado ao isolamento seletivo de S. agalactiae, a partir do exsudado retal e vaginal em grávidas, valoriza-se a cultura quando existem colónias rosa pálido a vermelho. Embora seja um meio seletivo, podem crescer outros microrganismos. A partir das colónias valorizadas faz-se o teste CAMP ou um teste serológico Pastorex™ STREP e o isolamento bacteriológico no meio CNA. Só, no caso
28 de teste CAMP/serológico positivo a partir do isolamento em CNA, se se efetua o TSA em meio Mueller-Hinton para os seguintes antibióticos: cefalotina e eritromicina com a clindamicina.
No meio PVX valoriza-se o crescimento bacteriano sugestivo de Neisseria spp. (flora rasteira com colónias acinzentadas, pequenas, redondas, brilhantes e com bordo inteiro). Em caso de dúvida, observa-se as características morfológicas de uma coloração de Gram a partir das colónias e/ou efetua-se o teste da oxidase (N. gonorrhoeae é oxidase positiva). O exame cultural deve estar em concordância com o exame direto do exsudado. Caso a cultura seja valorizada procede-se para o isolamento em meio PVX e para a sua posterior ID (carta NH) e TSA, no Vitek® 2 ou por difusão em placa e/ou E-test.
A presença de fungos, nomeadamente a de Candida, é detetada no meio SGS. Só é valorizada, se se obtiver um crescimento confluente. Quando há sintomatologia sugestiva de candidíase, valoriza-se sempre uma cultura positiva. Caso a cultura seja valorizada, as colónias são repicadas para o meio CAN. No meio CAN, se houver crescimento de colónias azuis, reporta-se como C. albicans, caso contrário como Candida
spp. Caso não haja desenvolvimento de fungos, o exame micológico é reportado como
“negativo”.
No meio GAR, seletivo para Gardnerella sp. (a sua identificação é morfológica), só se valoriza o crescimento, se este for concordante com o que foi observado no exame direto, pois, embora seja um meio seletivo, pode haver crescimento de outras bactérias.
No exsudado vulvar, o meio de CNA destina-se a deteção da hemólise, nomeadamente de Streptococcus β-hemolíticos. O meio HAEM, meio seletivo para
Haemophilus, valoriza-se colónias com aspeto morfológico macroscópico característico
(colónias pequenas, redondas, translúcidas e com a zona central mais opaca). Quando há valorização das culturas, no caso dos Streptococcus, os testes serológicos permitem a sua identificação. No caso de suspeita de Haemophilus, precede-se a sua ID (carta NH). Em ambos os casos é necessário realizar o respetivo TSA.
Quanto à espermocultura, quando se obtém uma cultura (COS) positiva para Gram negativos e se o crescimento for predominante para um tipo de colónias (culturas mistas normalmente não são valorizadas), valoriza-se a cultura. Depois, procede-se a sua ID (carta GN) e TSA automático.
29 Tabela 6: Meios de cultura (trato urogenital).
Amostra Meios de Cultura Incubação
Feminino
Exsudado vaginal COS 48h/ 35 ± 2ºC
PVX 48h/ 35 ± 2ºC/Estufa de CO2
GAR* 48h/ 35 ± 2ºC/Estufa de CO2
SGS 48h/ 35 ± 2ºC
STRB** 48h/ 35 ± 2ºC/Estufa de CO2
Todd*** 24h/ 35 ± 2ºC
(Após a incubação, repica-se para PVX)
Exsudado vulvar COS 48h/ 35 ± 2ºC
CNA 48h/ 35 ± 2ºC
PVX 48h/ 35 ± 2ºC/Estufa de CO2
HAEM 48h/ 35 ± 2ºC/Estufa de CO2
SGS 48h/ 35 ± 2ºC
GAR* 48h/ 35 ± 2ºC
Exsudado retal STRB** 48h/ 35 ± 2ºC/Estufa de CO2
Masculino
Exsudado uretral COS 48h/ 35 ± 2ºC
PVX 48h/ 35 ± 2ºC/Estufa de CO2
GAR* 48h/ 35 ± 2ºC/Estufa de CO2
SGS 48h/ 35 ± 2ºC
Todd*** 24h/ 35 ± 2ºC
(após a incubação, repica-se para PVX)
Espermocultura COS 48h/ 35 ± 2ºC
PVX 48h/ 35 ± 2ºC/Estufa de CO2
SGS 48h/ 35 ± 2ºC
* Pedido médico para pesquisa de Gardnerella vaginalis
** Pedido médico para pesquisa de Streptococcus agalactiae em grávidas *** Pedido médico para pesquisa de Neisseria gonorrhoeae