4.8 Collection of empirical data
4.8.2 Field Research (Interview)
Apesar da diminuição da mortalidade neonatal em decorrência da SDR nas últimas décadas, através de significativos progressos no tratamento da doença, tais como diagnóstico pré-natal para identificar os fatores de risco, prevenção da doença pela administração antenatal de glicocorticóides, aperfeiçoamento na assistência pré-natal, avanços no suporte ventilatório e terapia de reposição de surfactante, esta doença continua sendo uma causa importante de morbidade e mortalidade neonatal, principalmente devido à sobrevida de um crescente número de recém-nascidos extremamente imaturos. Essa condição trouxe novos desafios aos neonatologistas, que muitas vezes necessitam alternativas ventilatórias para aqueles recém-nacidos que não respondem a ventilação mecânica convencional. Como os ventiladores de alta frequência são pouco disponíveis em nosso meio e seu uso ainda permanece controverso, uma abordagem alternativa de ventilação na SDR baseia-se no emprego de frequências mais altas e tempos inspiratórios curtos.1,2,8
Existe evidência de redução de pneumotórax com o uso de tempos inspiratórios mais curtos. Há relatos mostrando boa resposta à ventilação com tempos inspiratórios curtos (menores que 1 a 3 constantes de tempo) e pressões mais altas. A explicação para estes efeitos é atribuída a uma distribuição mais homogênea de ar nos alvéolos em um pulmão que tem uma doença respiratória não uniforme, apresentando diferentes áreas de complacência. Portanto, as áreas pouco complacentes com constante de tempo menor equalizam mais rapidamente a pressão, causando abertura dos alvéolos atelectasiados,
enquanto as áreas mais complacentes e com contante de tempo maior não chegam a equalizar as pressões aoveolares, evitando hiperdistensão.
Uma vez definida experimentalmente essa alternativa terapêutica, poder-se-ia aplicar esses conhecimentos em recém-nascidos com SDR, na tentativa de melhorar o seu prognóstico.
1.8 OBJETIVOS
1.8.1 Objetivo Geral
Comparar dois métodos de ventilação mecânica em porcos com doença pulmonar grave, em um modelo animal de síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido.
1.8.2 Objetivos Específicos
a) Avaliar e comparar a resultante gasométrica e a mecânica ventilatória com a utilização de dois métodos de ventilação;
b) Estudar a distribuição de ar e a presença de atelectasias com a utilização de dois métodos de ventilação mecânica, através da análise morfométrica.
1.9 REFERÊNCIAS
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2 MATERIAL E MÉTODOS DO ESTUDO
Foi realizado um estudo experimental em porcos recém-nascidos (figura 1) da raça híbrida (cruza das raças large white com landrace), sexo masculino, com idade entre 6 e 54 horas de vida, pesando em média 1720g, comprados na Granja Languirú e entregues no Laboratório de Cirurgia Experimental do Hospital São Lucas da PUCRS, onde o experimento foi realizado (figura 2).
Figura 1 - Porcos recém-nascidos da raça híbrida
(cruza de Large white e Landrace) com poucas horas de vida antes do experimento.
Figura 2 - Laboratório de Cirurgia Experimental organizado para o experimento. Observar os ventiladores
Inter 5, o pneumotacógrafo conectado ao computador, os oxímetros de pulso e todo o material necessário para o experimento.
Doze porcos foram anestesiados e submetidos à traqueostomia e coleta de aspirado traqueal para avaliar a maturidade pulmonar (através do teste das microbolhas estáveis).1 Lavagens pulmonares repetidas com soro fisiológico foram realizadas para a retirada de surfactante.2 Logo após os porcos foram alocados por sorteio nos 2 grupos do estudo.
Os porcos recém-nascidos foram posicionados em uma mesa cirúrgica com colchão térmico, na posição supina, próximos de um aquecedor com o objetivo de manter a temperatura corporal entre 38° e 39° Celsius. Após sedá-los com ketamina (5 mg/kg intramuscular) e midazolam (0,1 mg/kg intramuscular) foi passado um cateter umbilical venoso 5 French através do qual foi administrado fentanil (5mcg/kg endovenoso) intermitente para analgesia. Em seguida, a pele da região cervical anterior
foi infiltrada com lidocaína 2%, sem vasoconstritor, para proceder à traqueostomia (figura 3).3
Figura 3 - Procedimento de traqueostomia.
Foi utilizada uma cânula endotraqueal 3,5, sendo introduzida na traquéia cerca de 3,5 a 4,0 cm, a fim de evitar a colocação de tubo seletivo durante o experimento, e conectada a um ventilador pulmonar Inter 5 (Intermed, Brasil). Após a obtenção do acesso da via aérea, foi administrado pancurônio (0,1mg/kg/dose). Com o animal sedado, analgesiado e paralisado adequadamente, foi obtido o acesso arterial central para obtenção de gasometrias arteriais. Para tal, utilizamos um cateter umbilical 3,5 French usando-se técnica semelhante à utilizada em recém-nascidos (figura 4).4-6
Figura 4 - Cateteres umbilicais arterial e venoso.
O fentanil e o pancurônio foram repetidos a cada 1 a 2 horas ou quando julgado necessário para mantê-los anestesiados e paralisados (figura 5).
Figura 5 - Porcos recém-nascidos anestesiados e ventilados via traqueostomia.
Nos cateteres venoso e arterial foi infundido soro glicosado 5% intermitentemente num volume de cerca de 80 ml/kg/dia. Foram monitorizadas a saturação, a frequência cardíaca, a frequência respiratória e a temperatura axilar. Antes de iniciar as lavagens pulmonares, coletamos gasometria arterial e registro de mecânica pulmonar (basais) e posteriormente os porcos foram artificialmente depletados de surfactante endógeno através de lavagens pulmonares sucessivas com soro fisiológico em alíquotas (30 ml/kg/lavagem, 37oC) administradas através do tubo traqueal nas posições lateral direita e esquerda, respectivamente. A manobra era repetida (usualmente 12 a 24 vezes) até a obtenção de TME < 100 mbe/mm2 no aspirado traqueal e PaO2 < 60
mmHg em uso 100% de oxigênio na ventilação mecânica com PIP para volume corrente 8 a 10 ml/kg, PEEP 2 cmH2O, FR 30 mrpm, FiO2 de 100%.7-14
Após obtenção de deficiência de surfactante, os porcos foram alocados nos dois grupos de estudo por sorteio. Os parâmetros ventilatórios utilizados foram PIP e fluxo necessário para obter um volume corrente normal (8 a 10ml/kg) / PEEP 5 cmH2O / FR 60 mrpm / FiO2 1,0 / Tins 0,1 segundos no grupo 1 - VM Tins curto - e PIP para volume corrente normal (8 a 10ml/kg) / fluxo 8 litros por min / PEEP 5 cmH2O / FR 60 mrpm / FiO2 1,0 / Tins 0,5 segundos no grupo 2 – VM convencional. Esses parâmetros foram mantidos durante todo o experimento.
Os grupos foram comparados através de gasometria arterial (coletada pelo cateter umbilical arterial, analisada e processada no laboratório de bioquímica do hospital pelo aparelho ABL 5 – Radiometer, Copenhagen, Denmark / variáveis analisadas foram pH, PaO2, PaCO2 e saturação) e registro da mecânica pulmonar (aferido no pneumotacógrafo
avaliado – variáveis analisadas foram volume corrente, complacência e resistência). As avaliações foram realizadas antes da lavagem pulmonar, após a lavagem pulmonar (quando os porcos foram alocados nos grupos) e após 60 e 120 minutosde ventilação nos grupos.
Ao término do experimento, os animais foram sacrificados com injeção de tiopental endovenosa (através da veia umbilical) e foi realizada toracotomia para filmagem e avaliação da macroscopia e dinâmica pulmonar e posterior retirada dos pulmões e coração em bloco (figura 6).
Figura 6 - Peça composta por pulmões e coração em bloco, fotografada e encaminhada para a patologia.
Foi instilado formaldeído a 10% via traqueal a uma pressão de 20 cmH2O. Após
esse procedimento, a traquéia foi ligada e a peça embebida na mesma solução de formaldeído por cerca de 10 dias.
Após a documentação fotográfica, as amostras de pulmão para análise morfométrica foram coletadas de todos os lobos dos pulmões direito e esquerdo. Foram obtidos cortes de 1,5x1,5cm de cada amostra. Essas amostras foram fixadas em formalina 10%, desidratadas, clareadas e embebidas em parafina de acordo com processo de rotina. Cortes de 5µm foram corados com hematoxilina-eosina e submetidos à análise morfométrica de forma cegada.
Para a análise morfométrica, 60 imagens microscópicas foram digitalizadas por cobaia. Um programa de computador (Image Pro-plus 6.0) realizou a contagem de pontos (em pixels), sendo o resultado expresso em densidade de volume de espaços alveolares aerados (figura 7). A análise morfométrica foi realizada por patologista com experiência em doenças pulmonares.
Figura 7 - Imagem histológica adquirida digitalmente através do programa Image Pro-Plus 6.0 (aumento de 50x).
O experimento foi desenvolvido no Laboratório de Cirurgia Experimental do Hospital São Lucas da PUCRS.