Feilkilder og nøyaktighet

No último século, avanços na medicina e o desenvolvimento tecnológico têm contribuído para o aumento significativo na sobrevida dos recém-nascidos (RN) pré- termo. Paralelamente à sofisticação dos recursos, um maior número de procedimentos invasivos se faz necessário, incluindo a dor como um custo à sobrevida desses pacientes (GUINSBURG, 2000).

O ambiente da unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) expõe os RN pré- termo a múltiplos eventos estressantes e dolorosos (CRISTOFFEL, 2002), submetendo- os a cerca de 65,2 procedimentos/dia e perfazendo uma média de 521 procedimentos dolorosos em um período de oito dias de internação (COSTERNARO; HOCH, 1998).

Simons et al. (2003) observaram 171 neonatos nos primeiros 14 dias de internação em uma UTIN, sendo que cada um deles foi submetido a uma média de 14 procedimentos dolorosos/dia. Outro estudo, realizado em quatro unidades neonatais de hospitais universitários paulistas, verificou a realização do número de procedimentos dolorosos efetuados, assim como suas tentativas, com o registro pelos médicos e enfermeiros em uma ficha que ficava à beira do leito, encontrando uma média de três a cinco procedimentos dolorosos/dia por RN, durante um período de um mês de coleta de dados (PRESTES, 2004).

Até a década de 1970, acreditava-se que o RN era incapaz de sentir dor devido à imaturidade do sistema nervoso central, particularmente pela falta de mielinização e memória de dor (KUTTNER, 1996). Atualmente, sabe-se que os receptores sensoriais cutâneos estão presentes nas palmas das mãos e plantas dos pés logo na 7a semana de gestação, completando toda a superfície cutânea e mucosa na 20a semana, período em

que os neurônios aferentes do tálamo produzem axônios que irão atingir o cérebro, estabelecendo as sinapses com o córtex (CORDEIRO; COELI, 2000).

Da mesma forma ocorre com o sistema neurofisiológico do fenômeno doloroso, com o surgimento das fibras que contêm substância P e somatostatina, neurotransmissores responsáveis pela interpretação da dor, em torno da 8a a 10a semanas de gestação no corno dorsal. A encefalina, também localizada no corno dorsal, aparece na 12a a 14a semanas. Outros moduladores envolvidos no processo doloroso como histamina, substância K+, entre outros, irão gradativamente se desenvolver na gestação, aumentando consideravelmente no período perinatal. Assim, as vias neurofisiológicas de nocicepção já estão presentes até mesmo nos prematuros (CORDEIRO; COELI, 2000).

Pelo exposto, é possível constatar que os RN, termo e pré-termo, possuem o substrato neuroanatômico e neuroquímico para vivenciar o fenômeno doloroso, mas não para modular tal fenômeno, estando os prematuros sujeitos a sentir mais dor do que pacientes mais velhos quando submetidos a procedimentos dolorosos e/ou desagradáveis repetidos (GUINSBURG; BALDA, 2005).

No entanto, apesar dos avanços científicos das últimas décadas, os RN internados em unidades neonatais continuam sendo submetidos a diversos procedimentos dolorosos sem o uso de analgesia.

Prestes et al. (2005) realizaram uma coorte prospectiva para analisar a freqüência do emprego de analgésicos utilizados durante os procedimentos potencialmente dolorosos realizados em todos os RN internados em quatro UTIN universitárias de São Paulo. Além disso, avaliaram qual a droga escolhida, os critérios de indicação e os fatores associados ao emprego sistêmico dos analgésicos. Dos 91 neonatos internados nas quatro instituições, apenas 35% receberam alguma dose de

analgésico, tendo a ventilação mecânica como indicação para tal em 44%, o período pós-operatório em 20%, relato da presença de dor em 11%, presença de dreno de tórax em 11% e agitação em 3%. Quanto às punções vasculares, nenhum paciente recebeu anestésico para o procedimento. O analgésico mais prescrito entre os pacientes sob analgesia foi o fentanil.

Os efeitos da dor em curto prazo incluem fenômenos fisiológicos como aumento da freqüência cardíaca (FC), freqüência respiratória (FR), pressão arterial e intracraniana, alteração do padrão respiratório, queda da saturação de oxigênio (SpO2),

cianose e sudorese palmar (BUENO; TOMA; BERTI, 2003); assim como alterações metabólicas e endócrinas (GAÍVA, 2000). Alterações comportamentais como choro, mímica facial (GRUNAU; JOHNSTON; CRAIG, 1990), movimentação dos membros (HOLSTI et al., 2005; WARNOCK; SANDRIM, 2004; GRUNAU et al., 2001a), alterações no estado de sono-vigília (ZAHR; BALIAN, 1995) ocorrem em situações de estresse e dor.

Estresse é definido como fatores físicos, químicos ou emocionais que podem causar uma tensão corporal ou mental e ser um fator causador de doença. A dor é uma sensação ou experiência emocional desagradável associada a dano tecidual real ou potencial ou descrita em termos de tal dano; a dor é sempre um evento estressante, porém, nem sempre o estresse é doloroso (IASP, 1979).

Em 2001, a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP – International Association for the Study of Pain) acrescentou que a inabilidade do indivíduo em comunicar verbalmente a dor não o impossibilita de estar sentindo-a e que esteja precisando de alguma intervenção visando ao seu alívio (IASP, 2001).

Uma das maiores dificuldades na avaliação da dor é a ausência da linguagem verbal, dependendo, portanto, de como os cuidadores interpretam os sinais (HALIMAA;

VEHVILÄINEN-JULKNEM; HEINONEN, 2001). A maturidade e as experiências prévias na UTIN são fatores determinantes para o nível de reatividade apresentado pelos RN pré-termo (GOUBET; CLIFTON; SHAH, 2001).

A resposta dos RN a duas condições distintas de estresse e dor é multidimensional, sendo os componentes fisiológicos e comportamentais os que mais contribuem para a resposta em cada situação (JOHNSTON et al., 1995).

A multidimensionalidade da dor, fundamentada pela Teoria Gate Control (Teoria das Comportas) (KUTTNER, 1996), sugere que componentes fisiológicos e comportamentais e os fatores modificadores da experiência dolorosa devem ser considerados na mensuração da dor (STEVENS et al., 1996). A expressão facial mostrou-se o indicador mais específico e efetivo em pré-verbais, sendo a fronte saliente, sulco nasolabial aprofundado e olhos fechados as características mais marcantes (GRUNAU; JOHNSTON; CRAIG, 1990; GRUNAU et al., 1998), devendo ser relacionada ao estado comportamental e à maturidade do RN (LINDH et al., 1997), assim como aos parâmetros fisiológicos (PEREIRA et al., 1999).

O choro é um indicador global de estresse, podendo ser desencadeado por procedimentos não dolorosos. O aumento explosivo e repentino no choro é um sinal significativo da presença de dor em RN de baixo peso (STEVENS; FRANCK, 1995), mas deve ser considerado associado a outros instrumentos (PEREIRA et al., 1999).

Diversos instrumentos para mensuração da dor no RN foram desenvolvidos nos últimos 10 anos, sendo as seguintes escalas multidimensionais validadas mais utilizadas: NIPS (Neonatal Infant Pain Score / Escala de Dor Neonatal), CRIES (Crying, Requires for saturation above 95%, Increased vital signs, Expression and Sleplessness / Choro, Saturação de oxigênio menor que 95%, Aumento dos sinais vitais, Expressão facial e Estado de alerta) e PIPP (Premature Infant Pain Profile / Perfil da

Dor no Neonato Prematuro), desenvolvidas respectivamente por Lawrence et al. (1993), Krechel e Bildner (1995) e Stevens et al. (1996). O NFCS (Neonatal Facial Conding System / Sistema de Codificação da Atividade Facial Neonatal), elaborada e validada por Grunau e Craig (1987), é a escala mais utilizada em pesquisas sobre dor aguda, sendo também validada para aplicação clínica à beira do leito na avaliação da dor no RN pré-termo (GUINSBURG et al., 2003).

A preocupação com a dor e estresse em prematuros assistidos em unidades neonatais de alta complexidade emerge com a implantação da filosofia do cuidado desenvolvimental cujas bases teóricas apresentamos a seguir.