Falkonering i skriftlige kilder

O segmento da saúde no Brasil e sua correlação com a fundamentação do Sistema Único de Saúde – SUS no inicio da década de 1990, está marcado pela implantação de programas de saúde de caráter preventivo e educativo como estratégia de política de saúde com vistas à reorientação do modelo de atenção à saúde, predominantemente, curativista. Em seu cerne preconiza a educação em saúde e as ações orientadas para uma perspectiva de saúde coletiva, na qual a família constitui o lócus dessa intervenção política e social. Nesse contexto, destaca-se a implantação dos programas de saúde PACS/PSF como instituições que fundamentam e executam as políticas de saúde a partir dos princípios e diretrizes pertinentes a filosofia e a essência da Estratégia Saúde da Família.

As significações e conjuntos de sentidos ideológicos, socioculturais e econômicos que perpassam a implantação e expansão dos programas de saúde PACS/PSF no município de Mossoró-RN, sumariamente, no período que corresponde aos anos 1991/2010, são construídos por olhares e discursos dominantes, reflexões e posicionamentos críticos, saudosismo político, “devoção” e fidelidade política, instituição de compradio, conflitos de interesses e poder, transversalizados por práticas socioculturais e políticas que evidenciam o clientelismo político e a dádiva como instituições fundantes na organização das relações de poder neste espaço social, e, como diz Lanna (1995) de “reciprocidades hierárquicas” que habitam e orientam este campo de poder concomitante à forte presença da idéia de desenvolvimento econômico e modernidade que a cidade obteve na última década do século XX e na primeira década do tão aguardado século XXI.

Analisando a partir do ângulo dos sujeitos da pesquisa, a implantação desses programas de saúde remete a idéia de desenvolvimento e progresso que este município vivenciou ao longo desse espaço de tempo. Em contraposição, outros olhares e percepções apontam à implantação desses programas como parte de uma estratégia de hegemonia política de grupos tradicionais que contribui para a projeção de novos agentes sociais para o campo político e, além disso, para a ascendência e perpetuação de outros agentes políticos neste campo de poder.

O pacto de gestão firmado entre os diferentes níveis de governo, isto é, entre os poderes executivos dos Estados e Municípios brasileiros, e de outro lado, entre o Governo Federal e os Municípios como resultado dos processos de descentralização da gestão do sistema de saúde a partir de normas e critérios estabelecidos pelo Ministério da Saúde (1990),

e das formas de distribuição dos recursos para o setor da saúde pública, especialmente em nível de atenção básica, em particular para os programas de saúde e políticas de saúde vinculadas à Estratégia Saúde da Família, foram fundamentais para a expansão dos programas PACS/PSF em todo território brasileiro (IPEA, 2009).

Na análise de Pedro Jacobi (2002), essas conquistas são resultantes de um longo e árduo processo de lutas e debates impulsionados pelo processo de reforma sanitária brasileira, centrais sindicais, e um conjunto de movimentos sociais que reivindicaram suas demandas e lutaram por um sistema de saúde público e igualitário, cujos princípios e diretrizes foram finalmente incorporados aos princípios do SUS mediante a Lei Orgânica da Saúde 8080/90 e 8142 em 1990, e a Constituição Federal de 1988 que pressupõe a organização e orientação dos princípios e diretrizes do SUS e da prerrogativa do Estado na garantia do acesso universal à assistência à saúde e dos investimentos necessários a manutenção e funcionamento do SUS. Neste debate e reflexão sobre a relação intrínseca entre o campo da saúde e o cenário político na urbe mossoroense, observa-se que a liturgia política local encontra sua ascendência na tradição familiar, sobrenomes simbólicos, e robusta estrutura econômica e político- partidária, reforçada pelo aparelhamento da máquina pública aos grupos político-familiares e intrapatronais. Baquero (2001) argumenta que a adaptação das instituições públicas a práticas autoritárias e manipuladoras de grupos políticos ou governos são sintomas perigosos para a saúde da democracia. As potencialidades econômicas dessas facções políticas e de classe perpassam os principais setores da economia local como segue: rede de comunicação (jornais, rádios, TV, revistas, editora), terras propicias para a exploração de petróleo, agronegócio, indústria de sal, hospitais, clínicas e outros equipamentos de saúde, concessionárias, dentre outros segmentos da indústria e do comércio.

Ignorar a existência dessa superestrutura em uma investigação social de uma pesquisa científica seria incorrer num grave equívoco simplista e reducionista acerca de um contexto sociopolítico marcado pela tradição e arbitrariedade política enraizados em laços familiares e alianças políticas que mitifica e reproduz as mesmas estruturas de poder a várias décadas no cenário político local, formando os quadros empresariais e da elite política e econômica desse lugar.

Diniz (1982) destaca o uso abusivo da máquina pública por grupos políticos oligárquicos locais e/ou regionais como uma prática política usual que alimenta o clientelismo político entre grupos. O fragmento de uma entrevista com um profissional de saúde ilustra bem este fato: “Ele fazia consulta, mas como a mulher é prefeita ficou mais fácil. Todos os

serviços dele era pelo SUS, não era particular. O SUS pagava e a máquina financeira do Município, fez com que ele se elegesse deputado” (ACS - PSF). No Brasil, comumente, o uso da máquina estatal e da burocracia pública para disputa do poder político é um mecanismo proveitoso para aqueles que se encontram na condição de mandantes, gestores públicos e representantes políticos em exercício na conjuntura política de governo.

Os novos quadros políticos se renovam a partir do surgimento de novas gerações e heranças de capital político e econômico, ou na análise de Bourdieu (2005) nesse conjunto de “capital simbólico” incorporado. Todavia, o sistema de dádivas e relações clientelistas permanece quase inalterado em algumas regiões e cidades de Estados brasileiros, metamorfoseando-se com suas linguagens ideológicas e discursos dominantes, incorporados de “violências simbólicas” que rege a concepção de mundo das massas sociais e grupos subordinados. Em contraposição, não somente a ralé ou estratos sociais populares como assinala Martins (1999) se enquadraria nessa realidade do sistema de trocas assimétricas entre patrono e cliente, mas todas as classes e estratos sociais que mantêm de algum modo uma relação de dependência com os governos locais e o Estado.

O espaço dos pontos de vista para Bourdieu (1977) devem ser analisados a partir de uma reflexão que privilegie as minúcias e nuanças correspondentes às contradições, consensos e constructos sociais que reconheça a posição e o lugar dos sujeitos dentro de um campo social como um aspecto relevante para a interpretação e compreensão da produção do discurso. Em outros termos, de onde os sujeitos lançam mão de um discurso para se posicionar e expressar sua concepção de mundo e de sujeito político. Com efeito, “não deplorar, não rir, não detestar, mas compreender” (Idem, 1977, p. 09).

A realidade vivenciada por inúmeras famílias e indivíduos que buscam e necessitam dos serviços do SUS, as relações entre estes cidadãos, grupos de profissionais de saúde e representantes políticos, dão forma ao encadeamento da problemática que compõe e norteia à escolha e o interesse desse estudo, qual seja: a ênfase das práticas clientelistas e dádivas que permeiam o campo da saúde e contribuem para a compreensão dessa dinâmica inerente ao cenário político local.

A relevância dos profissionais de saúde da Estratégia Saúde da Família como mediadores das trocas de favores no âmbito da saúde pública com os representantes políticos locais foi evidenciado nos depoimentos dos sujeitos da pesquisa de modo incisivo. Exterior a esse campo a figura do presidente de Conselho Comunitário de bairro foi referenciado como personagem importante desse processo. Na classe política identificou-se que o vereador é o

agente mais ativo na interação com sua clientela, seguido dos secretários de governo, o que revela a influência e intervenção de agentes políticos na distribuição e acesso aos serviços de saúde. Constatou-se também que em situações atípicas que envolvem pessoas de famílias importantes da cidade, isto é, bem localizada dentro da estrutura socioeconômica, e diante de uma situação de alta gravidade a intermediação pode ser feita por um vereador ou mesmo outro representante político superior nessa hierarquia junto aos poderes Executivo Municipal ou do Estado, intervenção aportada na manipulação política e em práticas antidemocráticas como o clientelismo político.

Ademais, o interesse especial dos representantes políticos pelos profissionais da Equipe Saúde da Família, segundo relato de uma profissional interlocutora, se dá mediante a forte inserção desses profissionais junto às famílias das comunidades em que atuam profissionalmente, condição que pode facilitar na aproximação do representante político com a população. Segundo Rouland (1997) essas relações clientelistas fortalecem os laços de compromissos entre patrono e cliente e se desenvolvem como identificamos nos relatos dos profissionais de forma assimétrica, isto é, trocas em condições de desigualdades.

Por outro lado, a pesquisa demonstra algumas motivações e escolhas que conduzem as relações clientelistas e dádivas a uma dimensão normativa e legitimada de práticas socioculturais e políticas incorporadas pelo conjunto de agentes sociais envolvidos nessa rede de sistema de trocas. Em outras palavras, a conveniência da seletividade social e do privilégio diante dos obstáculos burocráticos e da existência de uma elevada demanda reprimida dos serviços de saúde, que traduzem as dificuldades de acesso à assistência à saúde, se constitui como aspectos que podem induzir a uma relação como diz Lanna (1995) de compadrio e aliança política como elementos da dádiva com um representante político ou patrono.

Laplantine (1991) ao analisar a dimensão social e simbólica que permeia o fenômeno da doença compreende que, na cultura ocidental, a representação da doença no imaginário coletivo corresponde a um sentimento de desvalorização social e estigma que recai sobre o individuo acometido por alguma enfermidade. No contexto do estudo, observa-se que o infortúnio da doença e do sofrimento por ela causado submete indivíduos e famílias a uma relação de trocas assimétricas que muitas vezes é determinante para a construção de uma aliança política e de compadrio. Um favor ou resolutividade sobre um problema grave que implica o risco de vida nessa circunstância da doença tem um valor simbólico e valoração transcendental. A singularidade desse caso é a imagem do profissional médico como detentor de um poder quase mágico de cura, que conforme relatos de profissionais médicos e outros

entrevistados os revestem de uma posição privilegiada em relação a outras profissões para se projetar no campo político em razão da grandiosidade da gratidão que o doente e sua família assimilam quando do sucesso de um procedimento médico. Além disso, a resolutividade e cura sobre a doença em uma infinidade de casos é utilizada como moeda de troca e barganha por apoio político e sufrágios eleitorais.

Outro aspecto constatado neste estudo aponta a ausência de um mercado competitivo com autonomia plena no setor da saúde local. A rede de saúde compreende uma estrutura formada de hospitais, clínicas, laboratórios e outros equipamentos de saúde que estão concentrados nas mãos de poucos empresários associados à oligarquia política local. Esta condição facilita a criação do monopólio dos serviços de saúde, sobretudo nos níveis de média e alta complexidade, e de outro lado, fortalece economicamente as facções políticas, ampliando a dependência de uma parcela significativa da população que convivem com maiores dificuldades econômicas, para obterem exames e consultas correlatas a esses níveis de atendimento.

As dificuldades de acesso a exames e procedimentos de alta complexidade como medicações de alto custo, cirurgias e internações em leito de UTI, associadas à fragilidade humana diante da dor e da doença são fatores que os políticos tiram grandes proveitos eleitorais. Acrescente-se que com o fortalecimento econômico desse grupo político através de seus equipamentos de saúde privados, várias unidades que abrangem hospitais, clínicas e maternidade, de economia mista e caráter filantrópico fecharam suas portas. Dessa forma, a realidade do acesso à assistência à saúde se dá em muitas circunstancias não como um direito de cidadania como prevê a constituição, e a legitimidade que o Estado lhe confere, mas, como um favor de particulares, uma relação de trocas entre sujeitos em posição de desigualdades. Lanna (1995) compreende que a aliança seja ela de caráter político ou econômico como aspecto intrínseco da lógica da dádiva pressupõe assimetria relacional, ou seja, relações marcadas por reciprocidades hierárquicas.

As estratégias de sobrevivência e ascendência social dos trabalhadores da saúde configuram outra motivação identificada para a concretização dos laços clientelistas e dádivas. Os cabos eleitorais são peças-chaves na engrenagem política de qualquer partido político, sobretudo na circunstancialidade de uma disputa eleitoral. Nessa conjuntura, a escolha racional prevalece sobre a possibilidade de obter ganhos e vantagens por intermédio de um patrono político. Os interesses políticos e econômicos predominam nesse território sociopolítico.

O trabalho como dádiva pressupõe aliança política entre o patrono e o cliente, isso inclui compromisso moral, fidelidade, dependência e dívida “eterna” em algumas ocorrências. Levi (1991), ressalta que “os indivíduos submetidos a essa relação de poder permanecem nessa condição, sobretudo pelas vantagens econômicas e/ou políticas emanadas dessa relação patrono/cliente, ou de outro modo, na falta de perspectiva ou incapacidade de realizar uma ruptura mediante ascensão social num campo social externo.

A pesquisa identificou que os repasses de recursos do SUS via Ministério da Saúde para o FPM no âmbito do município supracitado revela um descompasso e desequilíbrio na distribuição de recursos entre os segmentos privados e as instituições públicas. No ano 2000, de acordo com dados do Conselho Municipal de Saúde, os repasses eram feitos na ordem de 80% para o setor privado e 20% para as instituições públicas. Retomando essa questão em entrevista, ainda que não tenha apresentado dados sobre esse valores em números atuais o presidente do CMS afirmou que essa margem percentual continua praticamente a mesma, o fato novo é que esses valores foram atualizados e ampliados de acordo com os valores regulados pelo mercado e concomitante a isso o aumento das demandas de serviços de saúde da sociedade.

A predominância do setor privado sobre a rede de instituições públicas decorre da captação dos recursos públicos do SUS e não por acaso de sua injusta distribuição. Diante desse cenário, evidencia-se que o Governo Federal mediante o Ministério da Saúde ao realizar os repasses financeiros para o setor da saúde pública diretamente para o FPM, isso implica em um paradoxo, que é o fortalecimento das redes de serviços privados com exorbitantes taxas de lucros sempre em crescimento em detrimento a esfera da saúde pública.

Com efeito, a implantação dos programas de saúde PACS/PSF em Mossoró-RN de um modo geral redimensionou as práticas clientelistas e dádivas inerentes a este campo e sua relação com o cenário político, o mercado da oferta de serviços e a inclusão de novas especialidades médicas. Analisando e refletindo sobre os discursos e percepções socializadas com os sujeitos da pesquisa sobre o campo da saúde local identificaram mudanças na estrutura e na dinâmica da política e do trabalho. Um dos aspectos relevantes identificados nessa mudança está relacionado ao capital simbólico dos profissionais da enfermagem. Na conjuntura anterior a implantação destes programas, estes profissionais possuíam uma valoração e status social mais elevado na área da saúde em âmbito local do ponto de vista econômico e de reconhecimento social. Era comum na cidade consultórios de enfermagem que prestavam serviços à população. Consultas, prescrição de medicamentos, venda e

aplicação de remédios e outras drogas, acompanhamento de doentes sob tratamento, entre outros procedimentos. Com a implantação desses programas de saúde e expansão das UBS os usuários consumidores desses serviços, que antes pagavam ou ficavam devendo um “favor” ao “xamã” – enfermeiro, nesse novo contexto transferiram suas demandas para às instituições públicas. Além disso, a vigilância sobre essas práticas profissionais foram acirradas. De acordo com o Conselho de Medicina apenas profissionais médicos estavam habilitados para exercerem certas funções na área da saúde como o diagnóstico de doenças e exames especializados.

Por outro lado, a implantação da Estratégia Saúde da Família neste município redimensionou as trocas de favores entre patronos e clientes. Os investimentos do Governo Federal em programas de saúde beneficiaram grande parte da população como a distribuição de medicamentos para hipertensos, diabéticos e cardíacos, planejamento familiar, entre outros; a criação do SAMU como uma unidade móvel para atender procedimentos de urgência e emergência contribuiu para minar e/ou atenuar o capital político de alguns agentes que investiam intensivamente no assistencialismo nesta área.

Em contrapartida, o uso privado das instituições públicas correlatos a esses programas citados, e outros tantos, foi apropriado, conforme relatos e observações nessa seara por outros atores políticos, sobretudo aqueles pertencentes ou agregados à oligarquia política dominante, que, respaldados pelo poder político, determinam as formas e a seletividade da distribuição desses serviços públicos/privatizados; o que revela uma condição paradoxal e dialética. Baquero (2001, p. 101) analisa que “a versão da democracia contemporânea tem possibilitado, em que os poderes e os interesses econômicos utilizam os poderes políticos e as instituições democráticas para continuar a exercer, com legitimidade e eficácia, sua dominação e seu regime de enriquecimento”.

Cabe ainda ressaltar que a implantação e expansão desses programas do ponto de vista político representaram a renovação de novos contratos nesse campo e o rejuvenescimento de antigas alianças intrapatronais e/ou familiares; preservando, entretanto, o caráter assimétrico e hierárquico dessas relações de trocas. Para Lanna (1995), as ocorrências que influenciam as mudanças históricas no mundo social não estão associadas, incondicionalmente, à destruição das estruturas de poder; uma infinidade de situações implica em sua renovação.

O campo da saúde não seria uma estrutura absoluta e determinista para a projeção de agentes políticos nessa seara. Mas, analisando e refletindo sobre as alocuções dos sujeitos da pesquisa que, sem exceções, trabalham e transitam há mais de vinte anos no segmento da

saúde e no cenário político local, aliado a fatos históricos e culturais que colocam em evidência a implantação e expansão destes programas, revelam este campo social como um campo de poder, de mobilização de forças políticas e econômicas, um campo estratégico e dinâmico, cujos desdobramentos e nuances condicionam uma relação de dependência de laços clientelísticos e dádivas simbólicas por parte de uma imensa massa populacional e grupos de trabalhadores da saúde.

Em suma, compreende-se nessa análise que o campo da saúde é o cenário essencial da atual conjuntura política do contexto sociopolítico em análise para o exercício da hegemonia política das facções que compõem a oligarquia política e familiar dominante neste território social. A ação do clientelismo político no campo da saúde além de segregar o acesso aos serviços e assistência à saúde, fomenta a dependência da sociedade ao arbítrio político, desconstrói a noção do direito constitucional ancorada na negação da cidadania social que constitui a base ética, social e política que permeia a fundamentação histórica do Sistema Único de Saúde - SUS.