Faglige oppdateringers betydning for læring

A Reforma Sanitária, tema já amplamente documentado na literatura, é um projeto da década de 1970, no Brasil, consolidado apenas em 1986, na 8ª Conferência Nacional de Saúde (CNS), mediante a discussão de um novo modelo de saúde, que buscava incluir, na nova Constituição de 1988 a saúde como ponto importante. Nessa nova Carta brasileira, a saúde foi assumida como "direito de todos e dever do Estado", e foram lançadas as bases para a criação e estruturação de um sistema de saúde único. O Sistema Único de Saúde (SUS) é o resultado dos esforços empreendidos para o fortalecimento de uma política nacional de saúde num panorama federativo e democrático, expressos no formato institucional de um sistema (BRASIL, 2011; COELHO, 2010; PAIM, 2008; SANTOS, 2009; VIANA; MACHADO, 2009). O SUS pode ser definido como

[...] o conjunto de agências e agentes cuja atuação tem como objetivo principal garantir a saúde das pessoas e das populações. Essas agências (instituições e empresas) e agentes (profissionais e trabalhadores de saúde) fazem parte de algo maior, ou seja, o sistema de saúde. Tais organizações e pessoas que integram o sistema são partes de um todo, mas cabe alertar que o todo pode ser mais que a mera soma das partes (PAIM, 2009, p.13-14).

Historicamente, o movimento da Reforma Sanitária surge acompanhado de outro movimento, o da luta pela democracia, apresentando como proposições: a saúde como direito para todos; a garantia de acesso às ações preventivas e curativas de saúde; a descentralização da gestão de saúde e o controle social das ações de saúde (BRASIL, 2011). Trazia implicitamente em sua proposta, a crítica teórica e prática das concepções de saúde e doença validadas pelos paradigmas da medicina preventiva e da saúde pública, vigentes até aquele momento. Para Campos (2007), a proposta desse movimento consiste em

[...] reinventar a saúde pública e a clínica, incorporando, no cotidiano, conceitos e práticas originárias da saúde coletiva, da promoção, da determinação social, da reforma psiquiátrica, da política de humanização, construindo uma concepção ampliada sobre a saúde e sobre o próprio trabalho sanitário (p. 1872).

Paim (1997, 2008) entende a Reforma Sanitária como um movimento, uma proposta, um projeto e um processo. É movimento, em razão de seu alcance social e político; proposta, por expor um conjunto de princípios e proposições; projeto, por consolidar um conjunto de políticas articuladas que apontam para a ideia de cidadania e para uma vinculação com as lutas políticas e sociais; e processo, por não ter ficado restrita aos documentos, mas se transformado em luta, articulando um conjunto de práticas, tendo elaborado um projeto político-cultural como uma prática social. A Reforma como fenômeno social deve articular "[...] elementos como Estado, estrutura social (relações sociais), ideologia e setor de saúde [...]" (2008, p. 627) para propor um modelo teórico para o campo da saúde. O Autor acrescenta que o fenômeno consiste em uma prática social que abrange dimensões econômicas, ideológicas e políticas dirigidas para a problematização da concepção de saúde.

Antes da Reforma Sanitária a concepção de saúde era restrita à dimensão biológica e individual do sujeito, ampliando-se, a partir de então, para incluir a relação entre as organizações dos serviços de saúde e a estrutura social. Dessa forma, a saúde passa a ser definida, conforme exposto no documento da 8ª CNS, como "[...] resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse de terra e acesso a serviços de saúde [...]" (BRASIL, 2011, p. 22).

Em Fleury (1997) a Reforma Sanitária é um real deslocamento do poder político em direção às camadas populares, expressando-se na busca concreta do direito universal à saúde e na criação de um sistema de saúde cuja prestação e operacionalização seja de dever do Estado. O projeto da Reforma Sanitária apresenta um modelo de democracia com base na formulação de uma política igualitária, na garantia da saúde como direito individual e na possibilidade de uma gestão social democrática. Nesse sentido, põe em discussão a desigualdade e a exclusão social, sendo entendida como uma proposta ética para um sistema de saúde com garantia legal de acesso universal e igualitário para todos.

o modelo de proteção social em saúde por meio do reconhecimento da saúde como direito de cidadania e dever do Estado a ser assegurado por políticas econômicas e sociais abrangentes, consoante Sampaio (2006). Em 1992, o SUS passa a existir de fato, e sua atuação é norteada pelos princípios da universalidade, da equidade e de integralidade. Para o Autor, inicialmente, o princípio em foco era a universalidade, traduzindo-se na formulação de estratégias de acesso e na organização da infraestrutura mínima de uma rede de cuidados, regionalizada e hierarquizada, formato entendido como o mais adequado à organização e distribuição dos serviços de saúde, ou ainda, à democratização do acesso a esses serviços (SAMPAIO, 2006; ZAMBENEDETTI; SILVA, 2008). Posteriormente, no período de 1999 a 2003, o foco passa a ser a qualidade de processos e produtos e as formas e garantias de financiamento continuado e adequado, ocorrendo a implantação da atenção básica via estratégia da saúde da família. Desde 2004, o foco se desloca para a humanização do cuidado, a preocupação com a qualidade do relacionamento entre os atores envolvidos e a ampliação da noção de clínica com intensificação da responsabilidade dos trabalhadores da saúde.

Em concordância com Sampaio (2006), Santos (2009) afirma que a prestação de serviços de saúde à população, objetivo maior do SUS, não pode prescindir da orientação dos princípios doutrinários da universalidade (todos devem ter acesso às ações e serviços de saúde); da equidade (as ações e serviços de saúde devem ser oferecidos a quem deles mais necessita), que se vale da descentralização como estratégia para o seu alcance, fazendo com que o SUS funcione de forma regionalizada, hierarquizada e territorializada; e da integralidade (as ações de saúde, coletivas e individuais, devem abranger o destinatário de forma integral, envolvendo desde a promoção até a recuperação da saúde, ampliando, assim, o conceito de saúde, que se estende sobre os sujeitos, a sociedade e a política) (BEDIN; SCARPARO, 2011; BRASIL, 2011; CAMPOS, 2007; PAIM, 2009). Para Bosi e Uchimura (2007), a integralidade é um dos eixos filosóficos da proposta do SUS quando conduz um olhar mais amplo para o homem, a saúde e o cuidado.

Minayo (2001) e Campos (2007) sublinham que a Reforma Sanitária assinala uma concepção de sujeito coletivo, sendo estes entendidos como a sociedade com seus conflitos, interesses, sejam sociais ou políticos, e suas

classes. Essa concepção de sujeito coletivo proposta na Reforma é assegurada por um pensamento crítico, fundado no materialismo histórico que tematiza as relações entre Estado, estrutura social e ideologia. O modelo em questão centra-se nas relações estabelecidas entre as classes sociais, que vão constituindo os sujeitos individuais e coletivos, sobressaindo, fundamentalmente, a história. Assinalam que a natureza humana é histórica.

Pensar o Lebenswelt no âmbito da Saúde Coletiva, tomando como referência a discussão da Reforma Sanitária e sua proposta, é considerar o enraizamento homem e mundo. É pensar nesse lugar de enraizamento como o da reflexão na busca da fundamentação do conhecimento. É, ainda, o lugar que se acomoda à significação, que possibilita a produção de significados, aquela proveniente não de uma consciência pura, abstraída da vida material, e sim do Lebenswelt; do mundo vivido, por isso a possibilidade destes. Utilizar esse conceito é buscar mudar o modo como se representa a relação sujeito e mundo, não mais como reproduzida pela consciência-mundo, mas da qual não se pode escapar, pois se nasce na relação sujeito e mundo e é por esta que se passa a ter consciência das coisas do mundo.

Esse conceito rompe com as dicotomias, superando a ideia de representação de consciência e de mundo e a de se tomar o sujeito e o mundo como objetos de conhecimento. Como desdobramento, temos a superação da noção de sujeito cartesiano e mesmo do pensamento dialético tal como assinalado na Saúde Coletiva que introduz a noção de sujeito coletivo. O conceito de Lebenswelt conduz à compreensão do sujeito entrelaçado no mundo, da mundaneidade, entendendo-o dialeticamente, numa dialética sem síntese (MERLEAU-PONTY, 2009b).

Assim, questões preconizadas pela Reforma Sanitária como articulação entre Estado, sociedade e cidadão apreendidas sob a lente da fenomenologia da ambiguidade a partir do conceito de Lebenswelt, possibilita compreender a interseção dos elementos dessa articulação, não excluindo qualquer um deles: é a experiência que ocorre no quiasma, possibilitando a ruptura com o pensamento dual, indicando, com isso, a produção de um conhecimento e uma prática que abarque a multiplicidade, a mútua constituição sujeito e mundo.

Tomar como referência as diretrizes da Reforma Sanitária é compreender a racionalidade que rege a Saúde Coletiva, é problematizar as diretrizes e princípios que embasam e organizam o SUS. Um dos aspectos seguidamente propostos para a construção de um novo modelo de racionalidade é a superação do modelo biomédico que, se posiciona, de certo modo, numa hipervalorização ao não médico, conduzindo para uma oposição ao modelo vigente. Para Mattos (2001), esse movimento de oposição acaba sendo prejudicial, pois a racionalidade nem deve se encaminhar para o modelo epidemiológico, tampouco para o modelo alternativo, exclusivamente.

Husserl, em sua última obra, A Crise das Ciências Europeias e a

Fenomenologia Transcendental de 1936, aponta uma crise na ciência,

denominando-a de" crise de fundamento". É a partir da noção de Lebenswelt que o filósofo assinala a possibilidade de existir um fundamento nas ciências, principalmente na filosofia e nas ciências humanas. Seguindo nesse mesmo caminho, pensamos que o conceito de Lebenswelt aponta para uma potencialidade de fundamento na Saúde Coletiva no que diz respeito às discussões sobre a racionalidade nesse campo, pois o conceito pode ser um elemento-base que sustente a constituição do conhecimento em discussão numa vertente qualitativa.

Utilizar o conceito Lebenswelt é considerar a historicidade, o que acentua a existência e a mútua constituição do homem e do mundo. Isso implica dizer queo conceito é fundado no lugar onde o ser humano se enraiza. Portanto, não reside ou não está no sujeito, tampouco em sua consciência e sim no que é anterior, no antepredicativo e na própria experiência como experiência. Dessa forma, o Lebenswelt possibilita ultrapassar a dicotomia sujeito-objeto que se verifica em diferentes discursos e enunciados presentes nos distintos núcleos da Saúde Coletiva. O conhecimento, tomando como referência essa noção, é anterior à relação sujeito-mundo, e consiste em compreender o ser humano como ser no mundo. Com isso, o conhecimento se transforma em um existencial, "[...] uma condição do modo do ser-no-mundo [...]" (STEIN, 2004, p.113).

Em outras palavras, trata-se de enraizar a teoria, a produção de conhecimento no entrelaçamento sujeito-mundo. Assim sendo, o conceito de

tomando como referência a consciência para, agora, tomar como referência o mundo vivido. Mas quais as consequências dessa mudança? Não há mais conhecimento absoluto nem sujeito absoluto, tampouco a consciência do sujeito que produz o conhecimento ou a materialidade o definindo. Toma-se como condutor um pensamento cujo conhecimento é provisório e finito. A consciência, por sua vez, perde seu lugar central para o mundo vivido, um lugar que é, ao mesmo tempo, não lugar, condição de possibilidade, ambíguo em sua natureza (MERLEAU-PONTY, 2009b).

Significa também dizer que com a noção de Lebenswelt, a ideia de mundo não abrange o que se constitui na pura racionalidade, tampouco na realidade exterior ou nas "condições materiais de existência", constituindo-se em ummodo de ser, condição de possibilidade da própria existência humana. Aponta, assim, para outro paradigma: conhecer e afirmar a verdade apenas como condição de possibilidade.

Desse modo, quando podemos deixar de lado os "porquês" e os "para-quês", podemos produzir conhecimento mediante o modo de ser do sujeito, sua existência encarnada em um mundo. Situar a Saúde Coletiva nesse novo paradigma é ter os filósofos como Husserl, Heidegger, Gadamer, Ricoeur, Merleau-Ponty, dentre outros, do pensamento fenomenológico, como os que possibilitam esse novo posicionamento do campo e não o contrário, conforme o campo interpreta a parcela desse arcabouço até aqui consultada pelos autores do campo.

Nesse sentido, Minayo (2010) aponta alguns desses pensadores - Heidegger e Gadamer - como os que possibilitam uma compreensão mais crítica dos problemas de saúde e das práticas sociais na Saúde Coletiva. Para a autora, o desafio é pensar questões como a relação entre saúde e doença, superando o pensamento dicotômico e direcionando-se para a possibilidade da inter-relação. Compreendemos que é preciso pensar sobre o lugar que ocupamos e no nosso "fazer'" de um saber. A(s) fenomenologia(s) propõe(m), com a atitude fenomenológica, um constante questionamento, um desalojamento, um deslocamento (sair de um lugar para outro) da racionalidade de um campo. Assim, a pré-reflexividade proposta na(s) fenomenologia(s) é condição de possibilidade para se pensar a prática de

cuidado de modo diferente, como algo experienciável, pré-dado e não como algo reflexivo numa racionalidade meramente técnica ou instrumental.

Para além desses aspectos aludidos, o conceito de Lebenswelt na Saúde Coletiva pode responder à necessidade de maior inserção e esclarecimento da tradição filosófica da fenomenologia como fundamentação para a discussão de questões como intersubjetividade e suas interfaces com o mundo histórico concreto, não suficientemente explorada. O conceito situa a(s) fenomenologia(s) não como filosofia idealista, a-histórica nas ciências históricas e culturais, permitindo-lhe ser ampliada para outras áreas de conhecimento. O que está em questão é a possibilidade da constituição de conhecimento rigoroso da realidade empírica tomando como fio condutor a noção de Lebenswelt, marcada pela ambiguidade, possibilitando transcender o empírico sem anulá-lo.

Stein (2004) apresenta a tese de que o conceito Lebenswelt "[...] está na base de qualquer tipo de construção [...]". (p.163). Com isso, a noção de Lebenswelt deveria fundamentar a constituição de um pensamento fenomenológico na Saúde Coletiva. Sua importância, no entanto, apesar de aparentemente ter sido bastante evidenciada neste trabalho, carece ainda de que se assinale um, além de todos os aspectos expressos até aqui, que é fundamental: preservar a dimensão do estado de possibilidade, o que nos remete de imediato à impossibilidade de o mundo ser reduzido ao material, ao puramente empírico ou ao puramente representacional. Há, então, uma descentralização do "eu", bem como uma descentralização do "puro empírico", deslocando a noção de sujeito centrado em si para a de sujeito constituído mutuamente com e no mundo.

Problematizar outro paradigma para o campo Saúde Coletiva, é debater sobre os princípios e diretrizes que norteiam esse campo, o que nos leva a retomar o discurso da Reforma Sanitária.

Um desses princípios que é normativo, ético e político, a um só tempo, é a integralidade. Entendemos que o conceito e o sentido de integralidade são complexos, pois não se limitam a um único sentido (TESSER; LUZ, 2008). Por um lado, como indicam as Autoras, a amplitude e complexidade do conceito acarreta problemas devido à sua polissemia, tornando-o um agregado de muitas definições sem formar uma totalidade.

Dessa forma, o conceito de integralidade produz um problema epistemológico para a racionalidade médica, definida como

[...] um conjunto integrado e estruturado de práticas e saberes composto de cinco dimensões interligadas: uma morfologia humana (anatomia, na biomedicina), uma dinâmica vital (fisiologia), um sistema de diagnose, um sistema terapêutico e uma doutrina médica (explicativa do que é doença ou adoecimento, sua origem ou causa, sua evolução ou cura) (p.196).

Como desdobramento desse problema epistemológico, evidencia-se o seu deslocamento para o SUS com o centramento das interpretações e das ações biomédicas nas doenças e não numa perspectiva integral do sujeito, além da dicotomização entre diagnose e terapêutica, o que favorece o fortalecimento do modelo objetivista de ciência e faz com que o saber e a terapêutica da medicina sejam focados na doença, em seus riscos e especificidades, conduzindo um saber-fazer de especializações. Para Tesser e Luz (2008),

a concepção de uma integralidade possível vai sendo transformada na biomedicina, tanto no meio esotérico como exotérico, direcionando-se para o consumo de procedimentos especializados que devem suprir as necessidades de saúde-doença do cidadão. Nessa medicina, a unidade fundamental, o doente, objeto da atenção do curador especializado, é rompida e esquartejada, tanto no saber

como no fazer (p.201, grifo das autoras).

Como consequência, temos o deslocamento da relação profissional- usuários para os serviços e suas especialidades, fazendo com que as pessoas transitem de instituição em instituição, esperem em longas filas e encontrem um tratamento dirigido à doença e não a elas como sujeito.

Em concordância com as autoras, entendemos que essa racionalidade favorece o fortalecimento de um poder político e econômico, multiplicando consultas, exames, e retornos aos especialistas, diagnósticos e remédios, lucro, sobretudo, para os laboratórios e a indústria farmacêutica. Produz-se uma infinidade de saberes sem integrá-los, perdendo-se a própria capacidade, do cuidado integrado. Nesse sentido de integração, a integralidade pode ser entendida como Lebenswelt, como experiência preexistente, pré- reflexiva e consagrada no mundo.