Extensions to the Stochastic Model

Com o propósito de buscar uma maior objetividade nesta seção, discutir-se- á, em princípio, a metodologia empregada no trabalho, em seguida os resultados encontrados e, na continuação, as possíveis implicações e perspectivas futuras.

O primeiro aspecto a ser discutido, sobre a metodologia, é o processo de formação da amostra. Neste sentido, do ponto de vista metodológico, o desenvolvimento deste trabalho requereu, no seu início, o uso de uma amostra que representasse os idosos do município, no sentido de poder comparar a prevalência de determinadas situações entre distintos grupos. No caso em tela, por se tratar de uma população bem definida geograficamente, foi possível a estratificação por nível socioeconômico e, conseqüentemente, o cumprimento de dois critérios fundamentais, a aleatoriedade e a representatividade da amostra.

Considerando-se a metodologia adotada para a escolha dos domicílios e, uma vez determinado o local, a escolha de apenas um sujeito por residência,

entende-se que o primeiro critério foi alcançado. Já a representatividade também se deu de forma efetiva, uma vez que os três bairros selecionados refletiam substancialmente os diferentes estratos socioeconômicos do município. Desta forma, tentou-se evitar um dos problemas mais comuns nos estudos epidemiológicos, referente à seleção dos sujeitos que participam do estudo. Considerando-se as prevalências encontradas, houve uma semelhança com outros estudos similares, o que indica que o grupo amostral representa, de forma consistente, o restante da população.

Em relação à coleta dos dados, o fato de este estudo haver empregado um questionário de avaliação e alguns protocolos fez com que a preocupação com

Para isto, foi realizado, previamente, um estudo piloto, o que possibilitou que o entrevistador realizasse um treinamento; aprimorando, assim, a compreensão e utilização do questionário, possibilitando a adequação da linguagem a ser adotada e a programação do tempo que seria gasto na coleta.

Outro possível viés que pode comprometer a validade de uma pesquisa é o erro de classificação dos entrevistados. De forma geral, esses erros ocorrem quando os sujeitos são erroneamente classificados segundo sua exposição ao fator de risco, seu nível de saúde, ou segundo ambos. As fontes para existência de erros de classificação em estudos com idosos são bem conhecidas. As condições físicas, qualidade de vida, a fragilidade, instabilidade emocional no momento da entrevista, entre outros fatores, podem alterar o dado informado. Para um maior controle destes fenômenos metodológicos, tanto a realização de um estudo piloto prévio, como a organização de uma rotina de abordagem com o idoso a ser entrevistado, minimizaram a ocorrência destes erros.

Merecem análise, ainda, dois pontos importantes em relação à metodologia: primeiramente, sabe-se que, em estudos desta natureza, faz-se necessária uma amostra com um número maior de sujeitos; entretanto, o processo de formação da coorte, a razoável precisão das estimativas encontradas e o fato de que o mesmo avaliador realizou os dois inquéritos, podem ter minimizado esta limitação. Depois, os sujeitos não localizados na segunda avaliação não foram introduzidos na análise. Isto sugere que o estudo poderia ter estimado algumas variáveis com algum grau de viés, diminuindo a acurácia das medidas, alterando os padrões de transição e, conseqüentemente, nas relações de causa e efeito, bem como na validade externa do estudo.

No entanto, os estudos de sobrevida passam a ter sua validade comprometida quando as perdas superam 20% da amostra inicial56_{. No estudo,} apenas 5,5% dos sujeitos não foram localizados. Além disso, no cálculo do tamanho amostral foram adicionados ao valor inicial 28 sujeitos (10,0%), com o objetivo de compensar as eventuais perdas. Da mesma forma, o fato das características dos idosos que não foram localizados na segunda avaliação não diferirem dos demais sujeitos, reforça o juízo de que as perdas sofridas não influenciaram os resultados obtidos.

De acordo com os resultados, encontrou-se que 36,5% dos entrevistados eram do sexo masculino e 63,5% do sexo feminino. Esta proporção aumentada de mulheres condiz com vários estudos realizados com esta população, entre os quais o de Pickering et al57, realizado na França e Pereira, Curione e Veras17 realizado no Brasil, em zonas urbanas e grandes metrópoles. Jonh et al58 e Lima-Costa et al21, realizando estudos epidemiológicos em regiões interioranas encontraram valores bastante próximos, ou seja, na faixa de 40% e 60%, para homens e mulheres, respectivamente. Este fato demonstra o processo de “feminização” da população idosa, o que, para Lima-Costa et al18, se deve à menor exposição, por parte das mulheres, a fatores de risco, como fumo, álcool, bem como as atitudes de cuidados a saúde e apoio médico.

Em relação à idade, um fato bastante peculiar foi observado. Constatou-se que a média de idade de 73,7 anos foi sensivelmente maior do que no estudo realizado por Lima-Costa et al21, bem como da média nacional, que é de 71,3 anos59. Esta diferença pode ser devida a dois fatos: primeiramente, um possível viés de seleção que proporcionou a inclusão de idosos mais velhos; em segundo

lugar, ao analisar-se o desvio-padrão da medida (r9,03 anos), constata-se que ao realizar sua distribuição ao redor da média encontrada o valor de 71 anos cruza o intervalo. Além disso, segundo o IBGE, o patamar desse indicador poderia ser superior em 2 ou 3 anos, não fosse o efeito das mortes prematuras de jovens por violência. Considerando o perfil do município, pode-se atribuir alguns anos de vida a mais, à população, pelo menor índice de mortes violentas.

Em relação à distribuição da cor, a intensa miscigenação da população brasileira e a grande diversidade étnica levaram, em alguns casos, a certa dificuldade na sua classificação. Essencialmente, verificou-se um número reduzido de negros em relação aos brancos e pardos. Em virtude da cor parda englobar várias etnias, esta representou a grande maioria da população.

No tocante ao grau de instrução, verificou-se um alto número de analfabetos, ou seja, indivíduos que não sabiam ler, nem escrever. De acordo com Maciel e Guerra60e Hardarson et al61, concorre para alta taxa de analfabetismo o fato da condição econômica desfavorável em que vivem os idosos de zonas rurais.

Pouco mais da metade dos idosos viviam em situação de união conjugal (casados ou juntos) e o restante eram viúvos, solteiros ou divorciados. As mulheres, em sua maioria, eram viúvas, como apontam diversos estudos1, 7, 11, 18. Este fato tem associação direta com a média de idade dos sexos, pois os homens tendem a morrer mais cedo do que as mulheres. A falta de um apoio social e familiar determina o surgimento de sintomas orgânicos e psíquicos. Estas alterações relacionam-se diretamente com uma maior mortalidade e possibilidade de institucionalização29. A perda do cônjuge, geralmente, se acompanha de uma grande tensão emocional e sentimento de solidão. Essa perda acarreta grandes

alterações na vida dos idosos, como as mudanças de domicílio e as novas responsabilidades impostas pela situação. Como conseqüência deste sentimento de ausência, o indivíduo assume uma situação de risco importante, tornando-se mais susceptível às morbidades. kerber et al62, relatam que efeito da viuvez sobre a redução da vida do sobrevivente se faz através de fatores que mediam entre a morte de um e a do outro. Há um descontrole sobre a vida e sua organização, sobre hábitos, crescimento da culpa e da sensação de vazio, além da depressão, que, por sua vez, atua por vários caminhos, tais como o aumento das mortes por problemas cardio-vasculares.

Por tratar-se de uma comunidade rural, a principal atividade laboral exercida era a agricultura (79,4%). Isso é facilmente explicado, uma vez que, historicamente, o município teve sua economia voltada à agricultura e pecuária de subsistência.

No caso dos domicílios multigeracionais, altamente prevalentes na nossa região, os dados permitem levantar a hipótese de que, antes de ser uma opção cultural, ou humanitária, pode ser um arranjo de sobrevivência, capaz de colocar o idoso numa situação de isolamento e dependência maior do que se ele estivesse morando sozinho. Ramos15 destaca, ainda, que esses arranjos, na realidade, refletem o perfil sociodemográfico da população, no qual os demais membros da família dependem financeiramente da renda do idoso. Ao analisar a realidade local, percebe-se claramente o impacto do Programa Bolsa Família, como distribuidor de renda, do idoso para as gerações posteriores, atuando como uma importante estratégia de sobrevivência do grupo.

Sobre a realização de atividades nas horas livres, ou seja, a manutenção de relações sociais, o argumento em favor da idéia de que elas podem de várias

ajuda recebida e a ajuda dada contribuem para um senso de controle pessoal, e isso tem uma influência positiva no bem-estar psicológico. As relações sociais podem ter um papel essencial para manter, ou mesmo promover a saúde física e mental63.

Pesquisas têm demonstrado que as relações sociais são capazes de moderar o estresse em pessoas que passam por problemas de saúde, a morte do cônjuge ou mesmo crises financeiras. Os efeitos positivos do suporte social estão associados com a utilidade de diferentes tipos de suporte fornecidos pela comunidade (emocional ou funcional). Especificamente sob a presença de suportes sociais é esperado que pessoas idosas sintam-se amadas, sintam-se seguras para lidar com problemas de saúde e tenham elevada auto-estima19, 29_.

A respeito da saúde atual, houve um equilíbrio entre as respostas daqueles que se consideravam satisfeitos (respostas ótima e boa) e aqueles não satisfeitos (respostas ruim e péssima). Estes achados são similares aos encontrados em estudos anteriores64, 65.

Segundo Lacruz e Diez66, a importância desta análise reside no fato de que a medida de percepção de saúde corresponde a uma avaliação subjetiva sobre enfermidades, sendo um preditor de morbidade e mortalidade. Além disso, há uma relação direta entre a percepção de saúde e os dos diferentes grupos sociodemográficos a que pertencem os indivíduos.

Assim, baixo nível socioeconômico e suporte médico-sanitário determinam pior avaliação da saúde global67. Este fato ficou evidenciado quando se analisaram as zonas, visto que os idosos do bairro do Paraíso foram os que tiveram pior percepção, demonstrando, assim, a influência do meio nas condições de saúde.

Os casos classificados como “não souberam (NS)” e “não responderam (NR)” corresponderam aos sujeitos com estado avançado de demência, ou outras patologias que os impossibilitassem de articular a palavra e ainda aqueles que não foram capazes de responder, por não terem noção acerca do questionamento.

Um fato de grande importância encontrado nos idosos de Santa Cruz foi a alta prevalência de patologias, pois 91% relataram a presença de, pelo menos, uma. De uma forma geral, os idosos são portadores de múltiplos problemas médicos coexistentes. Mais uma vez, a zona mais carente, no caso o bairro do Paraíso e o sexo feminino formaram a situação de maior gravidade. Lima-Costa et al18, apoiando-se nestes fatos, encontraram em seus estudos que os sujeitos de zonas menos favorecidas chegaram a ter duas vezes mais doenças que aqueles pertencentes a áreas mais privilegiadas.

A análise individualizada por patologia mostrou que o déficit visual foi o mais prevalente (78,4%), valor este acima do encontrado por Lima-Costa et al21. Essas diferenças podem ser explicadas pelo fato de que, na pesquisa, os entrevistados eram questionados acerca de como se encontrava sua visão, dando-lhes o direito de responderem de acordo com sua interpretação, não sendo feita nenhuma investigação mais profunda. Esta situação também ocorreu com as outras patologias. As auto-avaliações de saúde apesar de extremamente subjetivas, são consideradas mais úteis para fins prognósticos, do que as análises objetivas, principalmente para doenças crônicas não severas49. Porém, Sen68, alerta para a questão dos equívocos que o uso de informações exclusivamente baseadas na percepção dos indivíduos pode produzir na avaliação das necessidades de cuidados médicos. Utilizando dados de províncias indianas e dos Estados Unidos,

da experiência social dos indivíduos, mostrando que nas áreas onde há mais e melhores serviços de saúde e a população tem maior nível de escolaridade as pessoas têm probabilidades maiores de perceber suas doenças.

A queixa de sintomas reumáticos também ocupou uma situação de destaque, em virtude de mais da metade dos entrevistados referirem possuir esta patologia. No trabalho foram consideradas doenças reumáticas quaisquer referências a processos álgicos ou inflamatórios, em nível músculo-esquelético, de natureza aguda ou crônica. As demais patologias estudadas tiveram distribuição homogênea e dentro dos valores encontrados na literatura2, 15, 21, 31.

Sobre o número de internamentos no último ano, verificou-se que a valor encontrado situou-se abaixo do estudo de Lima-Costa, Barreto e Giati2_{, que foi de} 14%. A explicação desta diferença pode ser devida à baixa procura pelos idosos dos serviços de saúde, pela dificuldade de acesso as unidades hospitalares, ou ainda, por ambas.

A alta prevalência de sintomatologia depressiva de 25,5% encontrada no presente estudo foi um pouco maior que um recente estudo realizado no Brasil4. Um fato que pode favorecer essa alta prevalência diz respeito ao local de realização do estudo, uma vez que o município de Santa Cruz caracteriza-se por ser uma cidade de recursos sociais escassos. Nesse contexto, a depressão pode resultar da incapacidade de uma pessoa lidar com determinados níveis de tensão ambiental. Os fatores externos, como rendimentos, suporte social ou recursos sociais, afetam a capacidade da pessoa em se adaptar aos diversos fatores tensiogênicos69, 70.

Em relação à avaliação funcional, a partir dos Índices de Katz e Lawton, para atividades básicas e instrumentais, respectivamente, constatou-se que estes

instrumentos tiveram uma boa aplicabilidade e precisão, em virtude da sua fácil compreensão, tanto do examinador, como do entrevistado.

Nas atividades básicas constatou-se que a grande maioria dos sujeitos encontrava-se em autonomia total. Este valor difere, consideravelmente, dos achados de Chaimowicz20_{e Parahyba, Veras e Melzer}71_{, que encontraram valores} entre 70% e 50%. De qualquer forma, esta alta prevalência de independentes se apóia no fato de que as ABVD constituem os níveis mais elementares de função física e são consideradas imprescindíveis para a sobrevivência, focalizando-se nas atividades de auto-cuidado e mobilidade dentro da residência.

As atividades instrumentais tiveram um comportamento mais comprometedor, uma vez que apenas 47,4% dos idosos encontraram-se em situação de independência. Por tratarem-se de funções que requerem maior elaboração e coordenação, ocorre uma maior probabilidade de qualquer alteração mínima já constituir um fator para o desenvolvimento de alguma deficiência. Desta forma, as alterações nas AIVD se configuram como os primeiros indicativos de um possível quadro de institucionalização, surgimento de síndromes geriátricas, entre outras complicações72.

As alterações da mobilidade, expressas pela alta prevalência encontrada, são explicadas pela própria característica do processo de envelhecimento, pois há diminuição na qualidade e quantidade das informações necessárias para uma mobilidade eficiente, como a propriocepção, força muscular e integridade capsulo- articularConsidera-se, ainda, que a diminuição da sensibilidade vibratória, da visão e dos reflexos posturais atuam como importantes fatores desencadeantes dos distúrbios da mobilidade73. Outro fator que pode ter elevado os valores encontrados

foi o ponto de corte adotado no estudo, para a escala utilizada. Neste sentido, pode-ser ter superestimado a prevalência das alteração, pela maior dificuldade dos idosos em realizar com êxito a atividade.

No que diz respeito ao percentual de óbitos ocorridos durante o seguimento, os valores encontrados foram bastante similares ao encontrados em outros trabalhos realizados na Europa40, 74. No Brasil, dois importantes estudos realizados na região Sudeste, com as mesmas características, também descrevem valores semelhantes, variando de 15% a 23%, principalmente em função do tempo de seguimento7, 21. Considerando a taxa de mortalidade anual para a população brasileira (aproximadamente 4,3% para aqueles acima de 60 anos), esses valores encontram-se próximos à média nacional75_.

Entre as causas de morte, a doença cardiovascular foi a principal patologia encontrada nas declarações de óbito. De uma forma geral, as doenças dessa natureza são consideradas importantes fatores de risco para incapacidade e óbito. Apesar dos avanços no diagnóstico e tratamento, a forma agressiva e algumas vezes insidiosa com que se apresenta impede que medidas terapêuticas consigam reverter o quadro e evitar a morte6.

Para agravar o fato, a baixa qualidade dos serviços de saúde oferecida aos idosos do município, aliada ao baixo nível socioeconômico potencializa os efeitos das doenças cardiovasculares, como principal causa de óbito nesta população72. Hábitos de vida saudáveis e de impacto na preservação da função cardiovascular, como alimentação, atividade física e prevenção de doenças tornam-se extremamente difíceis, quando se considera a realidade da cidade.

Desta forma, as estratégias preventivas para as doenças cardiovasculares nos idosos incluem a diminuição da incidência dos fatores de risco, a prevenção

primária de episódios clínicos e a implementação de métodos destinados a reduzir os episódios recorrentes, a incapacidade e a morte. Estudo desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde conclui que a prevenção de doenças cardiovasculares nos idosos apresenta desafios diferentes de outras faixas etárias em decorrência da maior variabilidade de condições físicas e mentais. Assim, a idade por si só, não deve constituir obstáculo para promover a saúde, prevenir e postergar as doenças, a incapacidade e a morte76.

Considerando as análises multivariadas por regressão logística e de Cox, permaneceram como importantes preditores de mortalidade na população estudada o déficit cognitivo, a má percepção de saúde, a limitação para as ABVD e o AVC.

De fato, a deficiência cognitiva representa hoje um grande problema de saúde pública, com repercussões sociais e econômicas que afetam, tanto o idoso, quanto seus familiares. A presença desta condição, por si só, pode ser um condicionante para o surgimento de outros fatores de risco no idoso, como as restrições funcionais, quedas, hospitalização e alterações afetivas, como os sintomas depressivos, transtornos de ansiedade e insônia40.

Em zonas mais desfavorecidas, essa situação é mais caótica, porque nessas áreas as famílias não contam com qualquer tipo de rede de suporte de saúde, ou social. Em um estudo realizado em Taiwan observou-se que a manutenção de redes sociais de suporte ao idoso exerceu proteção substancial contra a aparição de alterações cognitivas durante o seguimento. Esse efeito protetor do suporte social chega a ser maior que a própria convivência com familiares77. Outros estudos realizados na America Latina e no Brasil apontam a

relação entre problemas mentais (basicamente deficit cognitivo, depressão e ansiedade) com indicadores socioeconomicos78, 79 ,80_.

A hipótese para explicar a causalidade social com transtornos mentais se deve ao fato de que os idosos enfrentam mais eventos estressantes e contam com menos recursos para afrontá-los. A carência de uma assistência domiciliar aos

idosos com demência, associada à falta de esclarecimentos sobre os cuidados que lhes devem ser prestados, bem como o que fazer para garantir a manutenção de sua própria saúde, deixam essas pessoas à margem de condição mínima de lidar com seus problemas e limitações, imposta pela doença8.

Observou-se claramente, no município, que a necessidade de uma assistência permanente gerava um custo elevado para os familiares, traduzido, não só do ponto de vista do aumento de despesas, mas também pela carga elevada de trabalho despendida nos cuidados domésticos. Em algumas ocasiões, o cuidador era obrigado a abdicar de suas atividades profissionais, para se dedicar exclusivamente ao idoso.

O que se pode concluir, é que o encargo que os cuidados pressupõem a família é multidimensional, isto é, social (isolamento social), econômico, emocional e físico, este último traduzido pelo aumento da morbidade física e psíquica dos cuidadores81.

Outro aspecto que deve ser considerado nesta análise é o impacto da disfunção cognitiva no sistema de saúde. A ausência de políticas sociais de incentivo à família leva freqüentemente, a internamentos compulsivos em lares de idosos ou a permanência mais longa em hospitais, o que contraria as tendências de tratamentos eficazes, que se orientam no sentido de manter a pessoa idosa na

comunidade, através da promoção de serviços de apoio domiciliar integrado e centros de dia63_.

A questão dos encargos financeiros sobre o sistema de saúde também são