Esse modelo em psiquiatria está longe de ser perfeito, particularmente com relação aos distúrbios mentais maiores. O diagnóstico do câncer pulmonar, por exemplo, pode ser confirmado através de vários procedimentos complementares. Na
maioria dos distúrbios mentais não existe a possibilidade de confirmação diagnóstica através dos exames complementares, e nem da presença de uma disfunção orgânica demonstrável. O diagnóstico psiquiátrico é baseado no relato e nas experiências do paciente, que o psiquiatra tenta enquadrar em uma síndrome. Esse diagnóstico baseado em sintomas pressupõe a presença de uma psicopatologia subjacente.
O diagnóstico psiquiátrico pode sofrer influências de vários fatores, os quais podem diminuir a sua confiabilidade. Alguns desses fatores, citados a seguir, foram apresentados em um grande número de estudos:
• características sociodemográficas diferentes, tanto do psiquiatra quanto do paciente;
• características socioculturais diferentes entre países e regiões; • diferentes linhas de abordagens utilizadas pelos psiquiatras;
• o bias de memória do respondente, sobretudo quando se refere aos distúrbios por toda a vida.
* Traduzimos disability como limitação por falta de outra mais adequada, mas sabendo que essa tradução ainda não condiz precisamente com o termo. O mesmo pode-se dizer com relação à
handicap, que foi traduzido por dano.
Esses fatores têm prejudicado a utilização do diagnóstico psiquiátrico para a avaliação, a reabilitação e o prognóstico dos distúrbios mentais, tornando esse procedimento de avaliação bastante questionável. Segundo autores como Wing (1989) e Sturt & Wykes (1987), pelo diagnóstico psiquiátrico excluir o elemento social na sua definição e classificação dos sintomas, ele não é uma boa medida da limitação funcional (disabilities) e nem da dependência ao tratamento do paciente. Na transferência do cuidado em saúde mental dos hospitais para a comunidade, a avaliação da limitação do comportamento social tornou-se imprescindível no acompanhamento da reabilitação do paciente.
Enquanto que o diagnóstico psiquiátrico não é um preditor do prognóstico de reabilitação de um paciente, o comportamento social tem-se mostrado altamente correlacionado com o grau de dependência dos pacientes aos diferentes serviços psiquiátricos, sendo mais preditivo do que os sintomas psiquiátricos para a avaliação da reabilitação de pacientes (Wykes & Sturt, 1986).
O próprio conceito de limitação social não é de fácil operacionalização (Wing, 1989). A primeira crítica levantada pelo autor dizia respeito a própria definição desse conceito, sendo difícil, em alguns casos, a separação entre as manifestações dos distúrbios mentais daquelas da limitação social. O segundo problema é com relação à expectativa pessoal ou social do desempenho social de cada indivíduo. Este pode variar enormemente, não existindo um padrão em que ele possa ser julgado. O pesquisador deve considerar todas as situações, como, por exemplo, aquela em que um indivíduo não deseja ter um desempenho social adequado por vontade própria. Esse problema, segundo o autor, pode ser resolvido empiricamente.
Das muitas escalas que têm sido utilizadas para medir as limitações do comportamento social dos pacientes psiquiátricos na Inglaterra, a Social Behaviour Scale (SBS) (Wykes & Sturt, 1986) é uma das mais conhecidas e amplamente utilizada.
3.10- A avaliação da limitação do comportamento social nos moradores de rua
As entrevistas psiquiátricas têm sido usadas como instrumentos para detectar a presença de distúrbios mentais nos moradores de rua. Alguns estudos têm criticado esses instrumentos para tal finalidade, alegando que esses mediriam muito mais a adaptação daqueles indivíduos às suas circunstâncias, do que os distúrbios mentais propriamente ditos (Snow et al., 1986).
A validade do relato da população de rua para os entrevistadores tem sido questionada, sobretudo, quando eles se encontram somente uma única vez. A confiabilidade do diagnóstico psiquiátrico é questionável, quando ele é realizado num grupo que vive em condições ambientais e sociais tão diferentes, como os moradores de rua (Shanks, 1981). Além de que o diagnóstico psiquiátrico não cobre outros fatores importantes como a limitação funcional, a dependência e a necessidade de tratamento dessa população. O autor estudou a qualidade dos dados obtidos por um questionário aplicado aos residentes em um albergue, e comparou as respostas obtidas por eles em duas ou três entrevistas realizadas por diferentes entrevistadores. O autor concluiu que para melhorar a qualidade dos dados, seria necessário que os entrevistadores conhecessem bem os entrevistados.
Encontrou-se inconsistência entre a avaliação clínica e o uso de instrumentos padronizados na detecção da presença de distúrbios psicóticos nos moradores de rua (Priest, 1976). Esse autor concluiu que os instrumentos padronizados davam
resultados enviesados para a detecção de distúrbios psicóticos.
Várias dificuldades são apontadas por alguns autores na utilização de escalas padronizadas para a avaliação de distúrbios mentais nos moradores de rua (Hamid, 1991). Essas dificuldades estão resumidas em seguida:
• a validade de um morador de rua em reportar os seus problemas num primeiro encontro com o entrevistador é questionável, graças, por exemplo, às suspeitas com relação ao entrevistador;
• a interpretação errônea das perguntas pelo entrevistado causada, especialmente, pelo seu baixo nível de escolaridade;
• pode-se confundir um comportamento adaptativo às difíceis circunstâncias com um distúrbio mental propriamente dito.
Por essas razões, Hamid et al. (1995) utilizaram a Social Behaviour Scale (SBS), a qual avalia as alterações do comportamento social através dos informantes-chave. Os autores analisaram as limitações do comportamento social dos moradores de albergues (homens), e as comparou com as dos pacientes psiquiátricos crônicos; encontraram que somente uma pequena parcela dos moradores tinha comportamento psicótico, diferente da amostra dos pacientes crônicos. Esses moradores não apresentavam histórias de internação psiquiátrica crônica. Como essa escala não tinha sido usada, ainda, em moradores de rua, os autores realizaram o estudo de sua confiabilidade, encontrando um índice kappa de 0,70 (dp=0,03), mostrando que a SBS era um instrumento confiável para ser usado nesse tipo de população.
Alguns autores, como Bachrach (1987), questionam a avaliação da limitação do comportamento social em moradores de rua. Ela argumenta que além da dificuldade da definição da população de rua e dos distúrbios mentais, a dificuldade também está presente na diferenciação entre impairment, disabilities e handicaps, e seus relacionamentos com os distúrbios mentais nessa população. Segundo a autora: “in these people many other social and environmental factors could confound
its interpretation”.
Entretanto, conforme demonstrado no estudo de Hamid et al. (1995), a SBS mostrou-se confiável na avaliação de limitação social dos moradores de rua. No seu estudo, além de uma boa confiabilidade total encontrada, os itens da escala apresentaram um bom nível de concordância, variando de 81% a 100% (média de
92%). Portanto, segundo os autores, a escala apresentou-se também apropriada para a medição do comportamento social nos moradores de rua.
3.11- O uso do Composite International Diagnostic Interview (CIDI) para a avaliação de distúrbios mentais nos moradores de rua
Apesar de as dificuldades relatadas anteriormente, a psiquiatria vem tentando aumentar a confiabilidade diagnóstica da área. A Associação Americana de Psiquiatria introduziu definições padronizadas e um sistema multiaxial na terceira versão do Manual de Distúrbios Mentais. Um sistema similar foi também utilizado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) na décima versão do Código
Internacional das Doenças. Existem, também, tentativas para padronizar os
diagnósticos, utilizando programas de computador.
Um dos instrumentos desenvolvidos para aumentar a confiabilidade do diagnóstico psiquiátrico, sob a orientação do Instituto Nacional de Saúde dos EUA e da OMS, foi o Composite International Development Interview (CIDI). Esse instrumento foi baseado em dois predecessores DIS (Robins et al., 1981) e no Present State Examination (Wing et al., 1974).
Os pesquisadores que desenvolveram o CIDI tentaram suplantar as críticas acerca da utilização de instrumentos padronizados utilizados por não-clínicos para a avaliação de distúrbios mentais. Realizou-se o estudo de validação e de confiabilidade desse instrumento em cerca de 17 países de diferentes culturas em todo o mundo, inclusive no Brasil. Duas metodologias foram introduzidas com o objetivo de atenuarem o bias de memória que pode acontecer na estimativa de prevalência de distúrbios mentais por toda a vida. Esse instrumento avalia tanto a taxa por toda a vida quanto à do último ano. O período de tempo avaliado por essa última taxa é bem menor, diminuindo a probabilidade do bias de memória. Outra estratégia é o uso de uma série de perguntas que estimulam as lembranças das pessoas com relação aos distúrbios mentais que possam ter apresentado no passado. Isso é realizado, por exemplo, apresentando ao entrevistado uma lista de situações que poderiam acontecer a ele caso tivesse algum distúrbio mental.
Mas é claro que esses ajustes ainda são limitados para a superação de todos os problemas concernentes ao uso de instrumentos padronizados. O ideal seria a utilização de entrevistadores com larga experiência clínica em várias seções, coletando dados de várias fontes. Entretanto, isso se torna impraticável em grandes
amostras populacionais. Conforme o relato de Kessler et al. (1994), a redução da precisão diagnóstica é o preço que se paga para a implementação dessas pesquisas.
A maioria dos estudos ultimamente tem utilizado instrumentos padronizados, como o CIDI, para avaliação de distúrbios mentais nos moradores de rua. Craig et al. (1996) realizaram um estudo para verificar a validade do CIDI para avaliação desses distúrbios nos moradores de rua. Para isso, foram selecionados 30 moradores de albergues com idade adulta que seriam primeiramente entrevistados com o CIDI e depois de um mês seriam re-entrevistados novamente por um psiquiatra altamente treinado no Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN). Posteriormente, os resultados dessas entrevistas seriam comparados. Nesse estudo foi concluído que o CIDI apresentava alto grau de concordância com o SCAN, sendo um instrumento confiável para a avaliação de distúrbios mentais nos moradores de rua.
4. ESTUDOS QUE AVALIARAM DISTÚRBIOS MENTAIS NOS MORADORES DE