Este estudo foi constituído pelas seguintes etapas: Treinamento e padronização do examinador, Avaliação antropométrica, Exames clínicos bucais,
Amostra G1 50 obesos DM 2 Inicial G1 Pós-operatório 06 meses G1 Pós-operatório 12 meses G2 50 obesos não diabéticos Inicial G2 Pós-operatório 06 meses G2 Pós-operatório 12 meses G3 50 eutróficos não diabéticos
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Aplicação de questionários e registro da história médica dos participantes da pesquisa.
4.3.1 Treinamento e Padronização do Examinador
O processo de treinamento e padronização do examinador foi conduzido por um examinador padrão (S.H.C.S.P.), experiente em levantamentos epidemiológicos, sendo a primeira etapa deste processo constituída por aula teórica, a fim de se buscar a padronização inicial quanto aos códigos, critérios e condutas adotadas para o estudo.
Na segunda etapa foi realizada uma demonstração clínica, pelo examinador padrão, quanto ao posicionamento do examinador e anotador, organização do material de trabalho, fichas clínicas e ergonomia em relação ao atendimento, seguidos de exames de treinamento e discussão clínica para familiarização dos procedimentos.
O objetivo deste processo é assegurar a uniformidade de interpretação, a compreensão e a aplicação dos critérios para as doenças e condições a serem observadas e registradas (LANDIS and KOCH, 1977). O coeficiente Kappa intra examinador foi calculado, com o reexame em 10% da amostra, sendo obtidos 0,81 para o índice de placa e 0,89 para bolsas periodontais.
4.3.2 Avaliação Antropométrica
A avaliação antropométrica foi realizada por meio do Índice de Massa Corpórea (IMC), Circunferência da Cintura (CC), Circunferência do Quadril (CQ) e Relação Cintura-Quadril (RCQ) (WHO, 2011).
Para a avaliação do IMC foram utilizados um estadiômetro e uma balança, devidamente calibrada. Os indivíduos foram solicitados a retirar os sapatos para a aferição das medidas de peso e altura. A altura foi aferida em metros (m), mantendo-se os indivíduos descalços, em posição ereta e olhando para o infinito, com as costas e a parte posterior dos joelhos encostados à parede (precisão 0,01 cm). O peso foi aferido em quilogramas (Kg), mediante o emprego de balanças tipo Filizola (Filizola SA, São Paulo, Brasil), com capacidade máxima de 300 Kg (resolução de 0,01 Kg.). Todos os indivíduos deveriam estar descalços, trajando roupas leves, na posição ereta no centro da plataforma da balança e com os braços soltos ao longo do tronco. Estas medidas foram registradas para posterior cálculo do
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IMC, onde o peso foi dividido pelo quadrado da altura dos indivíduos (peso/altura²). Foram utilizados os parâmetros estabelecidos pela Organização Mundial de Saúde para a categorização dos indivíduos (Quadro 1).
Quadro 1 – Classificação da avaliação antropométrica segundo o Índice de Massa Corpórea Categoria IMC (Kg/m²) Abaixo do peso < 18,50 Faixa Normal 18,50 – 24,99 Sobrepeso 25,00 – 29,99 Obesidade classe I 30,00 – 34,99 Obesidade classe II 35,00 – 39,99
Obesidade classe III ≥ 40,00
Para a aferição das CC e CQ utilizou-se uma trena antropométrica com fita em fibra de vidro, maleável e inelástica (Wiso, Itapiranga, Brasil), apropriada para indivíduos obesos, e a medida, em centímetros, foi registrada em ficha própria (Anexo). A CC foi medida em cm no ponto médio entre a crista ilíaca e a face externa da última costela. A CQ foi medida em cm no ponto onde se localiza o perímetro de maior extensão entre os quadris e as nádegas. A RCQ foi obtida dividindo-se a medida de CC pela CQ (cintura/quadril). Os parâmetros para classificação e comparação da obesidade abdominal estão descritos no quadro 2.
Quadro 2 – Valores de referência para a Circunferência da Cintura e Relação Cintura-Quadril Análise Risco de complicações metabólicas Homens Mulheres Circunferência da cintura Aumentado ≥ 94 cm ≥ 80 cm Aumentado substancialmente ≥ 102 cm ≥ 88 cm Relação Cintura-Quadril Aumentado ≥ 0,90 ≥ 0,85
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4.3.3 Exames Clínicos Bucais
A avaliação das condições periodontais e de higiene bucal dos indivíduos foi realizada seguindo as recomendações da Organização Mundial da Saúde para levantamentos epidemiológicos em saúde bucal (WHO, 1997). Os exames foram realizados na Fundação Hospital Amaral Carvalho (G1 e G2) e FOB (G3), e quando da necessidade de tratamento odontológico ou acompanhamento estes pacientes foram devidamente encaminhados à FOB ou seus municípios de origem.
Condições Periodontais
A avaliação das condições periodontais dos indivíduos foi realizada com auxílio de sonda periodontal manual milimétrica tipo Carolina do Norte (HU-FRIEDY, Chicago, USA) e espelho plano. Foram avaliados todos os dentes presentes, excluindo-se os terceiros molares. Os dados obtidos foram registrados em ficha clínica própria (Anexo). Os parâmetros avaliados foram a profundidade de sondagem, nível de inserção clínica e a presença de sangramento gengival.
Profundidade de sondagem (PS): avaliada pela distância em milímetros (mm) da margem gengival ao ponto mais apical do fundo de sulco/bolsa. A sonda periodontal foi introduzida com leve pressão, paralela ao longo do eixo do dente, até a resistência dos tecidos à introdução da sonda (leve isquemia do tecido gengival), sendo avaliados e registrados os valores de 3 sítios na face vestibular (mesial, vestibular e distal) e 3 sítios na face palatina/lingual (mesial, vestibular e distal).
Recessão (REC) ou hiperplasia gengival (HIP): avaliados pela distância da margem gengival à junção cemento-esmalte (mm), utilizando a sonda periodontal paralelamente ao longo eixo do dente. As medidas de recessão (positiva) ou hiperplasia (negativas) foram anotadas.
Nível de inserção clínica (NIC): representado pela distância em milímetros da junção cemento-esmalte ao o fundo de sulco gengival/bolsa, de acordo com o seguinte cálculo:
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Sangramento gengival (S): a presença/ausência de sangramento à sondagem foi realizada utilizando-se o Índice de Sangramento Gengival (ISG) (AINAMO and BAY, 1975). Este índice refere-se à presença ou ausência de sangramento após a sondagem do sulco gengival com sonda periodontal, mesmo que este não apresente características clínicas visíveis de alterações marginais. Considerou-se positivo quando ocorreu sangramento em até 10 segundos após a sondagem. O número de achados positivos foi expresso como uma percentagem do número de margens gengivais examinadas.
Índice de Placa (IP): a presença ou ausência de placa foi avaliada utilizando- se a inspeção visual (O'LEARY et al, 1972). Previamente às avaliações os indivíduos foram submetidos à evidenciação de placa bacteriana, por meio de bochechos com solução evidenciadora (Eviplac, Biodinâmica, Brasil), dispensada em copos plásticos descartáveis e de acordo com as instruções fornecidas pelo fabricante. Os exames foram realizados utilizando-se espelho bucal plano e espátula de madeira, sendo avaliadas as superfícies vestibular e lingual de cada dente, considerando a presença (1) ou ausência (0) de placa bacteriana nas superfícies. O número de achados positivos foi expresso como uma percentagem do número de superfícies avaliadas.
Após a avaliação os indivíduos foram submetidos à profilaxia profissional utilizando-se taça de borracha, pasta profilática e fio dental, e também receberam um kit (escova e creme dental) e orientações sobre higiene bucal. Os indivíduos que apresentaram necessidade de tratamento periodontal foram encaminhados para o atendimento odontológico, e a cada nova avaliação (PO 6m e PO 12m) as instruções de higiene bucal foram reforçadas.
Prevalência de periodontite: identificada utilizando-se os critérios para a classificação de doença periodontal preconizada pelo Centers for Disease
NIC = PS + REC
NIC
NIC = PS - HIP
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Control and Prevention (CDC) em parceria com a American Academy of Periodontology (AAP) (EKE et al, 2012), sendo classificada como no quadro
3.
Quadro 3 - Classificação proposta para utilização em estudos epidemiológicos sobre a doença periodontal (CDC e AAP)
Classificação Descrição
Ausência de periodontite Sem evidências da presença de periodontite leve, moderada ou severa
Periodontite leve
2 ou mais sítios interproximais com NIC ≥ 3 mm e 2 ou mais sítios com PS ≥ 4 mm (em dentes diferentes) ou um sítio com PS ≥ 5 mm
Periodontite moderada
2 ou mais sítios interproximais com NIC ≥ 4 mm (em dentes diferentes), ou 2 ou mais sítios com PS ≥ 5 mm (em dentes diferentes)
Periodontite severa 2 ou mais sítios interproximais com NIC ≥ 6 mm (em dentes diferentes) e 1 ou mais sítios com PS ≥ 5 mm
A severidade da doença periodontal foi atribuída à soma do número de casos de periodontites leve, moderada e severa, bem como pela média de profundidade de sondagem e do nível de inserção clínica, e os casos onde não houve correspondência a nenhuma das definições para a doença periodontal, contudo havendo a presença de bolsas superiores ou iguais a 3 mm e sangramento à sondagem em mais de um sítio, classificou-se como gengivite (MENDES, 2013; EKE et al, 2012).
Prevalência de gengivite: o indivíduo foi identificado como portador de gengivite quando apresentou pelo menos um sítio com sangramento à sondagem e ausência de bolsa periodontais (PS ≤ 3mm) (RONDEROS and MICHALOWICZ, 2004). Ainda, os indivíduos cuja condição periodontal não pode ser classificada em nenhuma das categorias de periodontite, porém apresentavam sangramento à sondagem em mais de 1 sítio e bolsas ≥ 3 mm, também foram classificados como gengivite de acordo com os critérios
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propostos por Offenbacher e colaboradores (2007) e descritos no quadro 4 (OFFENBACHER et al, 2007).
Quadro 4 - Classificação da condição de saúde e doença na interface biofilme- gengiva, segundo Offenbacher e colaboradores (2007)
Classificação saúde/doença na interface
biofilme gengiva Descrição
Saúde
Ausência de bolsas com PS > 3mm e sangramento à sondagem em até 10% dos sítios
Gengivite
Ausência de bolsas com PS > 3mm e sangramento à sondagem em ≥ 10% dos sítios
Sangramento leve
Presença de bolsas periodontais > 3mm e sangramento à sondagem em até 10% dos sítios
Sangramento moderado
Presença de bolsas periodontais > 3mm e sangramento à sondagem em até 10 a 49% dos sítios
Sangramento severo
Presença de bolsas periodontais > 3mm e sangramento à sondagem em pelo menos 50% dos sítios
4.3.4 Aplicação de Questionários
Impacto das condições bucais na qualidade de vida: foi avaliado por meio
do instrumento OHIP-14 (SLADE, 1997). A aplicação deste indicador foi realizada através de entrevista, no mesmo dia e imediatamente após o exame clínico, uma vez que sua utilização através de um formulário auto aplicável poderia resultar em dados pouco confiáveis. A frequência dos impactos observados foi avaliada nos últimos 6 meses e o formulário OHIP 14 é composto por sete dimensões, sendo atribuídos pesos diferente a cada questão conforme adaptação da versão em língua
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portuguesa (OLIVEIRA and NADANOVSKY, 2005). O quadro 3 apresenta a estrutura do questionário OHIP-14:
Quadro 5. Domínios, questões e pesos de cada questão do questionário OHIP-14
Dimensão Questão Peso
Limitações funcionais
1. Você tem dificuldade para pronunciar algumas palavras ou falar devido a problemas com seus dentes, boca ou
prótese dentária?
0,51
2. Você sente que seu paladar (sentido do gosto) piorou devido a problemas com seus dentes, boca ou prótese
dentária?
0,49
Dor física
3. Você tem sofrido dores na sua boca ou dentes? 0,34 4. Você sente dificuldade para comer algum alimento
devido a problemas com seus dentes, boca ou prótese dentária?
0,66
Desconforto psicológico
5. Você se sente inibido por causa de seus dentes, boca
ou prótese dentária? 0,45 6. Você tem se sentido tenso por causa de problemas com
seus dentes, boca ou prótese dentária? 0,55
Incapacidade física
7. Sua dieta tem sido insatisfatória devido a problemas
com seus dentes, boca ou prótese dentária? 0,52 8. Você tem interrompido suas refeições devido a
problemas com seus dentes, boca ou prótese dentária? 0,48
Incapacidade psicológica
9. Você sente dificuldade em relaxar devido a problemas
com seus dentes, boca ou prótese dentária? 0,60 10. Você tem se sentido embaraçado devido a problemas
com seus dentes, boca ou prótese dentária? 0,40
Incapacidade social
11. Você tem se sentido irritado com outras pessoas devido a problemas com seus dentes, boca ou prótese
dentária?
0,62
12. Você tem tido dificuldade de realizar seus trabalhos diários devido a problemas com seus dentes, boca ou
prótese dentária?
0,38
Invalidez
13. Você tem sentido a vida menos satisfatória devido a
problemas com seus dentes, boca ou prótese dentária? 0,59 14. Você tem se sentido totalmente incapaz de suas
obrigações devido a problemas com seus dentes, boca ou prótese dentária?
0,41
Para calcular o impacto das condições bucais na qualidade de vida dos indivíduos examinados utilizou-se o método padrão de cálculo do OHIP-14, com o peso específico para cada questão (ALLEN and LOCKER, 1997). As seguintes pontuações foram atribuídas a cada resposta: 0 (nunca), 1 (raramente), 2 (às vezes), 3 (frequentemente) e 4 (sempre). Após pontuar cada questão o valor obtido foi
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multiplicado pelo peso de cada pergunta do formulário. Ao final, os valores foram somados à pontuação de todas as perguntas e os escores poderiam variar entre 0 e 28 pontos, sendo que quanto maior a pontuação obtida, maior seria a percepção do impacto avaliado pelo indivíduo (SLADE, 1997).
Satisfação com a vida: a avaliação da Satisfação Geral com a Vida (SV)
foi realizada utilizando-se uma escala de item único, onde o indivíduo foi solicitado a atribuir uma nota de 1 a 10, apresentada graficamente como uma escada, onde 1 significa a pior condição (degrau mais baixo) e 10 a melhor condição de vida (degrau mais alto) à sua satisfação no momento da avaliação (BATISTONI et al, 2013; FREIRE, 2001; CANTRIL, 1965).
Condições socioeconômicas: parâmetros socioeconômicos foram
registrados para a avaliação das condições de vida dos participantes da pesquisa como gênero, nível de escolaridade, renda familiar per capita e ocupação.
Hábitos de vida: a frequência do uso de derivados de tabaco e álcool foi
registrada.
4.3.5 Registro da História Médica
Foram investigados fatores associados à obesidade e às principais doenças bucais como o diabetes mellitus, a hipertensão arterial sistêmica e os medicamentos em uso pelos indivíduos. Estes dados foram coletados por meio da análise dos prontuários médicos dos pacientes dos grupos G1 e G2 na Fundação Hospital Amaral Carvalho e por meio de entrevista. As informações médicas dos participantes de G3 foram obtidas por meio de entrevista e anotadas em ficha própria (Anexo).