Situação epidemiológica dos pacientes em fila de espera para realização de transplante de córnea
Epidemiological situation of patients patient waiting list for the realization of cornea transplant
Situación epidemiológica de los pacientes en lista de espera para la realización del trasplante de córnea
Giovanna Karinny Pereira Cruz1 Marcos Antonio Ferreira Júnior1
1
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Departamento de Enfermagem. Natal/, Rio Grande do Norte, Brasil.
Autor responsável:
Giovanna Karinny Pereira Cruz
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Departamento de Enfermagem.
Av. Salgado Filho, 3000, Lagoa Nova, CEP: 59078970 - Natal, RN - Brasil - Caixa- postal: 1570
Telefone para contato: 84 3215-3429 E-mail: [email protected] Manuscrito extraído de dissertação*
Financiamento de Bolsa de Demanda Social da CAPES no período de janeiro a abril de 2015.
* Transplantes de córneas no estado do Rio Grande do Norte: aspectos epidemiológicos e clínicos, 2015, Universidade Federal do Rio Grande do Norte
RESUMO
Objetivo: Descrever a distribuição e caracterização epidemiológica dos pacientes em
fila de espera, para realização do transplante de córnea, em serviço de referência no estado do Rio Grande do Norte. Método: estudo com abordagem quantitativa, de corte transversal, descritivo e analítico, realizado entre janeiro e abril de 2015 com todos os pacientes em fila de espera (n=62) cadastrados pelo Centro de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos do estado do Rio Grande do Norte. Os dados foram analisados com uso do software Statistical Package for the Social Sciences, versão 20.0. A análise inferencial ocorreu entre a variável „distúrbio da córnea‟ com as demais variáveis de interesse. Resultados: A média de idade dos pacientes foi de 49,68 anos, com 54,84% do sexo feminino e 66,13% provenientes da mesorregião Leste Potiguar. O ceratocone foi a principal condição indicadora encontrada. O tipo de distúrbio da córnea apresentou associação estatisticamente significativa com as variáveis sexo e idade. Conclusão: Sugere-se que novos estudos sejam realizados com intuito de avaliar melhor a associação estabelecida entre os tipos de distúrbios da córnea e as variáveis sexo e idade, visto que podem representar importantes indicadores epidemiológicos para a detecção precoce das manifestações clínicas e complicações que afetam a córnea.
Descritores: Transplante de córnea; Epidemiologia; Doenças da córnea; Perfil de
saúde.
ABSTRACT
Objective: To describe the distribution and epidemiological characterization of patients
in waiting lists to perform the corneal transplant in a referral service in the state of Rio Grande do Norte. Method: it is a study with a quantitative approach, cross-sectional, descriptive and analytical cut, carried out between January and April 2015 with all patients on the waiting list (n=62) registered by the Notification, Procurement and Distribution of Organs Center in the Rio Grande do Norte state. Data were analyzed using the Statistical Package for Social Sciences software, version 20.0. The inferential analysis occurred between the variable “cornea disorder” with the other variables of interest. Results: The average age of patients was 49.68 years old, with 54.84% female and 66.13% from the middle region of East Rio Grande do Norte. Keratoconus was the
main indicator condition found. The type of corneal disorder was significantly associated with gender and age. Conclusion: Further studies are suggested to better assess the association established between the types of corneal disorders and gender and age, as they may represent important epidemiological indicators for the early detection of clinical manifestations and complications affecting the cornea.
Descriptors: Corneal transplantation; Epidemiology; Corneal diseases; Health profile.
RESUMEN
Objetivo: describir la distribución y caracterización epidemiológica de los pacientes en
lista de espera para realización del trasplante de córnea en un servicio de referencia en el estado de Rio Grande do Norte. Método: estudio con enfoque cuantitativo, de corte transversal, descriptivo y analítico, realizado entre enero y abril de 2015 con todos los pacientes en lista de espera (n=62) registrados por el Centro de Notificación, Captación y Distribución de Órganos del estado de Rio Grande do Norte. Los datos fueron analizados usando el software Statistical Package for the Social Sciences, versión 20.0. El análisis inferencial fue entre la variable „disturbio de la córnea‟ con las demás variables de interés. Resultados: La media de edad de los pacientes fue de 49,68 años, con 54,84% del sexo femenino y 66,13% provenientes de la mesorregión Este de Rio Grande do Norte. El queratocono fue la principal condición indicadora encontrada. El tipo de disturbio de la córnea presentó asociación estadísticamente significativa con las variables sexo y edad. Conclusión: se sugiere que nuevos estudios sean realizados para evaluar mejor la asociación establecida entre los tipos de disturbios de la córnea y las variables sexo y edad, ya que pueden representar importantes indicadores epidemiológicos para la detección precoz de las manifestaciones clínicas y complicaciones que afectan la córnea.
Descriptores: Trasplante de córnea; Epidemiología; Enfermedades de la córnea; Perfil
Introdução
O Brasil possui, na atualidade, o maior programa público de transplantes de órgãos e tecidos do mundo. Atualmente, mais de 95% dos procedimentos no país são financiados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) (1).
O transplante de córnea ou ceratoplastia consiste no principal método para reabilitação visual que atende com sucesso a maioria das causas de cegueira corneal (2). No Brasil, nos casos em que o transplante de córnea é indicado como condição terapêutica, o paciente é cadastrado por uma equipe transplantadora no Sistema Nacional de Transplante (SNT). Cada estado possui seu Centro de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDO) com fila única de espera para o transplante de córnea, por se tratar de um tecido não vascularizado e sem necessidade de compatibilidade sanguínea (2-4).
A seleção dos potenciais receptores de córnea para fins de transplantes é processada mediante critérios de gravidade (urgência ou eletiva), classificação da córnea a ser utilizada (óptica e tectônica), faixa etária do doador (doadores com idade maior ou igual a 2 anos e menor ou igual a 80 anos) e tempo de espera em lista (em dias). Os itens relativos à gravidade, à classificação da córnea a ser utilizada e à faixa etária do doador serão informados pela equipe transplantadora (3).
O número de transplantes de córnea tem apresentado redução desde 2012 (80,1 pmp) em todo território nacional, com queda de 5,2% (68,3 pmp) em 2014. Entretanto, as listas de espera também apresentaram diminuição nos últimos anos, o que poderia ter algumas explicações, como por exemplo, a necessidade real ser menor que a estimada (90 pmp) ou os pacientes não terem acesso aos serviços de transplantes (5-7).
Diante de tal cenário, o transplante de córnea constitui o objeto deste estudo por se tratar do procedimento de transplante mais realizado no mundo, bem como o que mais oferece cura e devolução da visão em casos de cegueira corneal (4).
Nessa perspectiva, este estudo se justifica diante da necessidade de determinar como o transplante de córnea varia de acordo com aspectos epidemiológicos segundo o tempo, o espaço e as características dos indivíduos. O conhecimento de tais características pode permitir a aplicação de medidas preventivas e curativas relacionadas a uma determinada condição de saúde e população.
Espera-se que os resultados desse estudo contribuam para definição de indicadores epidemiológicos que permitam identificar a distribuição e caracterização dos pacientes que aguardam por um enxerto corneano. Ademais, poderá fomentar a organização e planejamento do atendimento aos usuários em fila de espera, servir como ferramenta para vigilância, orientação e planejamento das ações do Sistema Nacional de Transplante e CNCDO/RN, além de suscitar na formação dos profissionais de saúde a abordagem do assunto, em especial da enfermagem por se tratar de um objeto de estudo pouco discutido pelos enfermeiros.
Este estudo objetivou descrever a distribuição e caracterização epidemiológica dos pacientes em fila de espera para realização do transplante de córnea no estado do Rio Grande do Norte, a fim de responder os questionamentos de onde e quando ocorrem os casos e quem são as pessoas acometidas.
Método
Trata-se de um estudo epidemiológico, transversal, descritivo e analítico, com abordagem quantitativa, realizado no período de janeiro a abril de 2015 junto ao Centro de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos do estado do Rio Grande do Norte (CNCDO/RN), responsável pelo cadastro e controle do banco de dados de pacientes em fila de espera para transplantes.
Não foi utilizado cálculo amostral devido à viabilidade logística e operacional para realização de um censo dos pacientes cadastrados em fila de espera para realização do transplante de córnea no momento da coleta de dados, ou seja, a amostra foi composta por todos os pacientes em questão. Obteve-se uma amostra de 62 pacientes que atenderam aos critérios de elegibilidade: indivíduos de todas as idades e qualquer sexo, acompanhados dentro do período estudado, independente da condição clínica indicadora para cadastro em fila de espera para realização do transplante de córnea.
A coleta de dados ocorreu junto aos registros documentais do CNCDO/RN após o levantamento de cadastro dos pacientes em fila de espera para realização do transplante de córnea, por meio de um roteiro estruturado construído especificamente para esse estudo, a fim de sistematizar a coleta dos dados necessários para responder aos objetivos propostos.
O roteiro estruturado foi destinado à investigação das variáveis clínicas e epidemiológicas e continha questões fechadas preenchidas pelo pesquisador mediante os dados disponíveis no banco de dados do CNCDO/RN.
Os dados foram processados e analisados com uso do software Statistical
Package for the Social Sciences (SPSS), versão 20.0 e apresentados em tabelas.
Utilizou-se a estatística descritiva para análise univariada por meio de frequências absolutas e relativas. Para análise inferencial entre a variável distúrbio da córnea com as variáveis sexo, idade, raça, área que reside, mesorregião do estado, propósito cirúrgico e tipo de cirurgia, foram utilizados os testes estatísticos qui-quadrado (X2) ou de exato de Fisher, com nível de significância de 0,05.
As variáveis analisadas foram o sexo, idade, raça, olho operado, propósito cirúrgico, diagnóstico ocular, área que reside, mesorregião, distúrbio por camada afetada da córnea, tipo de cirurgia, tipo de hospital.
O protocolo de pesquisa desse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas da Universidade Federal do Rio Grande do Norte em seus aspectos éticos e metodológicos, de acordo com a resolução CNS no 466/2012, sob parecer no 876.177 e CAAE no 37533014.8.0000.5537.
O estudo foi financiado parcialmente pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) no período janeiro a abril de 2015 por meio de bolsa concedida pelo Programa de Demanda Social da CAPES.
Resultados
A descrição do perfil epidemiológico dos pacientes em fila de espera ocorreu por meio da estatística descritiva, foram utilizadas medidas de frequências absolutas e relativas.
A Tabela 1 apresenta o perfil geral dos 62 pacientes em fila de espera para o transplante de córnea. Destes 54,84% eram do sexo feminino, 67,74% pardos, 93,44% dos pacientes residem em zona urbana e 38,71% apresentaram idade acima de 60 anos.
A idade média dos pacientes foi 49,68 anos (D.P: 21,69), enquanto que a metade dos pacientes possuía idade de até 50,5 anos. A média da idade mínima e máxima do doador foi de 4,85 e 57,10 anos, respectivamente.
Tabela 1 - Características dos pacientes cadastrados em fila de espera para realização
do transplante de córnea – Natal/RN, 2015 (n=62).
Características N % Sexo Feminino Masculino 34 28 54,84 45,16 Faixa etária Até 20 anos 21 – 30 anos 31 – 40 anos 41 – 50 anos 51 – 60 anos Acima de 60 anos 06 10 10 05 07 24 9,68 16,13 16,13 8,06 11,29 38,71 Raça Parda Branca Negra 42 19 01 67,74 30,65 1,61
Área que reside*
Urbana Rural 57 04 93,44 6,56 Total 62 100 * Dados ausentes.
A Figura 1 apresenta a distribuição geográfica dos pacientes em fila de espera por condição indicadora e mesorregião do estado do RN. Dos 62 pacientes em fila de espera, 58 residiam no estado do RN, enquanto que quatro pacientes eram provenientes de outros estados circunvizinhos. Após o dimensionamento dos casos por local de residência do paciente, observou-se que 66,13% estão distribuídos na mesorregião Leste Potiguar, com maior concentração dos casos na cidade de Natal, capital do estado e local onde se encontram as equipes transplantadoras, hospitais de referência e CNCDO.
Figura 1 – Distribuição geográfica dos pacientes em fila de espera para realização de
transplante de córnea por condição indicadora e mesorregião no RN – Natal/RN, 2015 (n=58).
O perfil clínico dos pacientes (Tabela 2) apresenta como destaque a variável tipo de hospital, cujo serviço privado foi responsável por 61,29% dos pacientes cadastrados em fila de espera, propósito cirúrgico do tipo óptico e tipo de cirurgia eletiva com 98,39% e 95,16%, respectivamente.
Com relação aos principais diagnósticos oculares, que correspondem às condições indicadoras para o transplante, foram obtidos os seguintes resultados: ceratocone (22,58%), falência tardia (20,97%), leucoma de qualquer etiologia (17,74%), ceratopatia bolhosa (17,74%) e distrofia de Fuchs (14,52%). Quanto à distribuição dos distúrbios por camada afetada da córnea verificou-se que 53,23% foram distúrbios endoteliais e 46,77% estromais.
Tabela 2 - Perfil clínico dos pacientes cadastrados em fila de espera para realização do
transplante de córnea – Natal/RN, 2015 (n=62).
Características N % Tipo de hospital Privado Público 38 24 61,29 38,71
Olho a ser operado
Direito Esquerdo 38 24 61,29 38,71
Propósito cirúrgico Óptico Tectônico 61 01 98,39 1,61 Urgência cirúrgica Eletiva Urgência 59 03 95,16 4,84 Diagnóstico ocular Ceratocone Falência tardia
Leucoma de qualquer etiologia
14 13 11 22,58 20,97 17,74 Ceratoplastia bolhosa Distrofia de Fuchs Ceratite intersticial Degeneração corneana Outras distrofias corneanas
11 09 02 01 01 17,74 14,52 3,23 1,61 1,61
Tipo de distúrbio da córnea Distúrbios endoteliais Distúrbios estromais 33 29 53,23 46,77 Total 62 100
Para o cálculo da probabilidade de associação, a variável “tipo de distúrbio da córnea” foi isolada. Esta corresponde à classificação do tipo de distúrbio de acordo com a camada da córnea que foi afetada, classificado como epitelial, estromal ou endotelial, que, por sua vez, foi analisada de forma inferencial com as variáveis sexo, idade, raça, área que reside, mesorregião do estado, propósito cirúrgico e tipo de cirurgia, conforme disposto na Tabela 3.
Tabela 3 – Associação entre a variável “tipo de distúrbio da córnea” versus
características dos pacientes cadastrados em fila de espera para realização do transplante de córnea – Natal/RN, 2015 (n=62).
Características dos pacientes
Tipo de distúrbio da córnea Total
% / N P Estromal Endotelial Sexo Masculino 60,71% (n=17) 39,29% (n=11) 100% (n=28) 0,046 (1) Feminino 35,29% (n=12) 64,71% (n=22) 100% (n=34) Idade Até 20 anos 100,00% (n=6) 0,00% (n=0) 100% (n=6) 0,004 (1) 21 - 30 anos 70,00% (n=7) 30,00% (n=3) 100% (n=10) 31 - 40 anos 60,00% (n=6) 40,00% (n=4) 100% (n=10) 41 - 50 anos 60,00% (n=3) 40,00% (n=2) 100% (n=5) 51 - 60 anos 14,29% (n=1) 85,71% (n=6) 100% (n=7)
Acima de 60 anos 25,00% (n=6) 75,00% (n=18) 100% (n=24) Raça Pardo 45,24% (n=19) 54,76% (n=23) 100% (n=42) 0,554 (1) Branco 52,63% (n=10) 47,37% (n=9) 100% (n=19) Negro 0,00% (n=0) 100,00% (n=1) 100% (n=1)
Área que reside*
Urbana 45,61% (n=26) 54,39% (n=31) 100% (n=57) 0,338 (2) Rural 75,00% (n=3) 25,00% (n=1) 100% (n=4) Mesorregião Oeste Potiguar 80,00% (n=8) 20,00% (n=2) 100% (n=10) 0,155 (1) Central Potiguar 50,00% (n=2) 50,00% (n=2) 100% (n=4) Agreste Potiguar 66,67% (n=2) 33,33% (n=1) 100% (n=3) Leste Potiguar 36,59% (n=15) 63,41% (n=26) 100% (n=41) Outros estados 50,00% (n=2) 50,00% (n=2) 100% (n=4) Propósito Óptico 45,90% (n=28) 54,10% (n=33) 100% (n=61) 0,468 (2) Tectônico 100,00% (n=1) 0,00% (n=0) 100% (n=1) Urgência cirúrgica Eletiva 44,07% (n=26) 55,93% (n=33) 100% (n=59) 0,097 (2) Urgência 100,00% (n=3) 0,00% (n=0) 100% (n=3)
*Dados Ausentes (1) Teste do Qui-quadrado (2) Teste Exato de Fisher
Foram encontradas evidências de diferença estatística do “tipo de distúrbio da córnea” com as variáveis sexo e idade do paciente. Quanto ao sexo, foi apresentada maior incidência do distúrbio da córnea do tipo estromal no masculino, enquanto no feminino houve predomínio do tipo endotelial. Mediante o cálculo da razão de prevalência (RP) foi constatado que, a ocorrência do sexo masculino apresentar distúrbio do tipo estromal é 2,83 vezes maior que no sexo feminino. Já em relação à variável “faixa etária” observou-se que nos indivíduos acima de 50 anos houve predomínio do tipo endotelial.
Discussão
O perfil epidemiológico dos pacientes em fila de espera no estado do Rio Grande do Norte apresentou como principal condição indicadora para o transplante de córnea o ceratocone. Estudo realizado em um Hospital Universitário no estado de Santa Catarina, com os pacientes acompanhados antes a após o transplante de córnea, também apresentou o ceratocone como principal condição indicadora para o transplante em 51%
dos casos estudados(2). Entretanto, as indicações do transplante de córnea no Brasil variam de acordo com as diferentes regiões do país. No estado de Pernambuco, o ceratocone é a segunda causa de indicação para o transplante de córnea, após o leucoma, nos estados de Sergipe e Pará, a indicação mais frequente está associada à ceratopatia bolhosa (8, 9, 10).
Estudo realizado, no Canadá, encontrou como principal indicação para o transplante de córnea o edema de córnea em olhos pseudofácicos, enquanto que na Alemanha e no Brasil, a maioria dos relatos mostra o ceratocone como a indicação mais frequente (2,11,12).
Estudos populacionais, que apresentam o perfil epidemiológico dos pacientes em fila de espera ou submetidos ao transplante de córnea, são recentes e apresentam resultados que divergem de acordo com o local e a população em decorrência das diferentes condições de saúde pública e dos níveis socioeconômicos existentes (2, 8, 9, 10,
13, 14).
A idade média encontrada de 49,68 anos apresentou aproximação com as médias encontradas em estudos realizados nos estados de Minas Gerais (48,3 anos) e Sergipe (52, 16 anos) (9, 13), porém, apresentou divergência quando comparado a outros estudos realizados nos estados de Santa Catarina e Alagoas (38,26 e 42,26 anos, respectivamente) (2, 14). Estes estudos apontam que a média de idade dos pacientes com indicação ao transplante de córnea varia de acordo com o desenvolvimento histórico de cada região, sua localização e o aumento da expectativa de vida (9, 10, 13).
Ademais, em decorrência das doenças das córneas apresentarem etiologias que abrangem infecções, doenças inflamatórias e doenças degenerativas, estas podem acometer indivíduos de faixas etárias distintas (2, 8).
O predomínio de indivíduos da faixa etária superior aos sessenta anos pode se justificar devido ao grande número de doenças da córnea ser mais evidente com o aumento da idade. À medida que o processo de envelhecimento se estabelece, ocorre a diminuição do número das células do endotélio corneano (15, 16). Este evento fisiológico justifica a associação estatística estabelecida nesse estudo entre os distúrbios da córnea do tipo endotelial em indivíduos com faixa etária acima dos 50 anos.
Os distúrbios endoteliais e estromais também mostraram associação com a variável sexo. Os distúrbios endoteliais apresentaram maior associação com o sexo feminino, provavelmente relacionado à prevalência específica de algumas doenças
corneanas endoteliais serem maiores em mulheres, como a distrofia de Fuch(15) e a ceratopatia bolhosa(17). Estudos anteriores relatam outro fator que pode justificar tal associação, a córnea guttata, que trata de uma variação morfológica caracterizada por espessamentos nodulares no endotélio corneano, que surge geralmente após os 40 anos, com prevalência em indivíduos do sexo feminino(15, 18).
A associação dos distúrbios estromais com o sexo masculino foi de 2,83 vezes maior do que no sexo feminino. Tal resultado deve ser levado em consideração por futuras pesquisas de delineamento longitudinal, em decorrência da ausência de estudos que investiguem esta associação. Até o presente momento, não foram encontrados estudos epidemiológicos que utilizassem a classificação dos tipos de distúrbios de acordo com a camada da córnea afetada. A maioria dos estudos optou por estabelecer relação das variáveis com os diagnósticos oculares ou condições indicadoras para o transplante de córnea(2, 8,9, 10, 13, 14).
Quanto ao número de indivíduos em fila de espera para a realização do transplante de córnea (n=62), este é menor se comparado ao número de pacientes em fila de espera dos anos anteriores, 2013 e 2012 com 70 e 69 pacientes, respectivamente(6, 19). Entretanto, mesmo com a diminuição do número de indivíduos indicados para o transplante de córnea, a necessidade estimada é maior que o número de transplantes realizados a cada ano. No ano de 2014, foram realizados 13.036 transplantes de córnea no Brasil, contudo, a necessidade estimada para este ano era de 17.168 transplantes. O estado do Rio Grande do Norte, com um taxa de 50,2 pmp, não tem conseguido manter o patamar de transplantes de córnea próximo da média nacional (68,3 pmp) e da região Nordeste (50,8 pmp)(5).
Segundo o Registro Nacional de Transplantes(20) do primeiro trimestre de 2015, os transplantes de córnea continuam a diminuir em todo o país (7% em relação a 2014 e 21% a 2012), com listas pequenas, talvez devido à diminuição do número de transplantes pelo uso de novas lentes e/ou falta de acesso aos centros transplantadores.
A distribuição dos indivíduos em fila de espera com maior prevalência na zona urbana e mesorregião Leste Potiguar, concentrados na cidade de Natal, capital do estado e local onde se encontram o CNCDO e serviços de referências, representa uma possível justificativa para diminuição do número de pacientes em fila de espera em decorrência da falta de acesso das pessoas oriundas de outras regiões aos serviços de referência e a CNCDO/RN. Mediante tal fato, pode-se concluir que a necessidade de transplantes de