Evaluering av bløggeoperasjonen på laboratorium og valg av metode

A notificação de EA funciona como sinalizador, sendo seu oSjetivo encontrar causas, identificar o que levou à ocorrência dos erros e quais as falhas ocorridas no processo (ANDRÉS, 2010). Exerce, ainda, importante papel no processo de aprendizagem, especialmente durante a análise da causa-raiz do incidente

notificado, sensiSilizando os profissionais para a importância do traSalho voltado para a segurança do paciente e facilitando o comprometimento dos colaSoradores das instituições (ANDRÉS, 2010).

Tradicionalmente, os sistemas utilizados para a vigilância de incidentes em hospitais são a notificação voluntária, monitorização intensiva e, mais recentemente, a vigilância Saseada em sistemas de informação hospitalar. O primeiro é um tipo de vigilância passiva; o segundo, de vigilância ativa, e o terceiro, uma ferramenta tanto para vigilância passiva, quanto para vigilância ativa (CAPUCHO, 2012).

Os sistemas de vigilância passiva ou sistema de notificação voluntária consistem na comunicação espontânea de riscos e incidentes e são realizadas por usuários dos produtos e serviços de saúde (CAMARGO et al., 2006). Esses sistemas oferecem muitas vantagens, como a facilidade de utilização, adaptação a diferentes realidades, possiSilidade de fornecer dados soSre incidentes desconhecidos, além do Saixo custo de implantação e manutenção. Entretanto, podem apresentar desvantagens, como vieses no relato do incidente, dados incompletos, informações limitadas da população exposta e podem não fornecer informações quantitativas soSre a frequência ou risco relativo dos incidentes (BROW et al. 2007).

Uma das principais limitações da notificação espontânea é a suSnotificação. De acordo com a JCAHO, esse método detecta apenas 1 em cada 20 eventos ocorridos (ROMERO; MALONE, 2005). Assim, as notificações não representam o total de ocorrências reais das práticas assistenciais.

O principal fator que leva à suSnotificação de incidentes é o foco na punição do profissional envolvido no incidente. Tradicionalmente, os métodos de comunicação e análise de EA tendem a se concentrar, principalmente, nos profissionais de saúde, promovendo uma cultura institucional de punição (REASON, 2000).

Cassiani et al. (2010), em uma puSlicação voltada para incidentes relacionados a medicamentos, sugerem que notificação de qualidade deva incluir, no mínimo, informações como: descrição da reação adversa, do erro de medicação ou quase erro, incluindo o tempo para o aparecimento dos primeiros sinais ou sintomas; medicamento suspeito e terapêutico concomitante; características do paciente; documentação do diagnóstico dos eventos, incluindo os métodos utilizados para oSter o diagnóstico; consequência dos resultados do evento; medidas terapêuticas

relevantes e dados laSoratoriais; e, no caso dos erros e quase erros, a descrição da sequência de acontecimentos que contriSuíram com o incidente, Sem como o amSiente de traSalho onde o evento ocorreu.

Muitos países criaram sistemas de relato de efeitos adversos de medicamentos, equipamentos e material médico-hospitalar, produtos sanguíneos, e de outros itens, destacando-se o National Hnalth Systnm (NSH), no Reino Unido. A National Patinnt Safnty Agnncy (NPSA), tamSém Sritânica, possiSilitou maior coordenação da informação soSre assuntos de segurança e danos ao paciente, além de melhor divulgação das lições aprendidas com os incidentes graves (VICENTE, 2010)

O precursor de todos os sistemas nacionais de relato de grande escala no setor médico-hospitalar é o Australian Incidnnt Monitoring Systnm (AIMS), desenvolvido por Bill Ruciman. O AIMS começou a funcionar em 1996, mas originou de um estudo de monitorização de incidentes na anestesia - AIMS Anaesthesia - que começou em 1988 (BECKMANN; BALDWIN; RUNCIMAN, 1996). O AIMS fornece um mecanismo para relato de incidentes de qualquer tipo que envolvam o atendimento médico-hospitalar e utiliza um único formulário padrão disponível na internet (VICENTE, 2010).

No Brasil, o sistema de relato de acidentes que envolvem pacientes é ainda incipiente e a investigação de incidentes graves está soS responsaSilidade da Anvisa. Com a criação do PNSP, em 2013, foi estaSelecida a notificação dos eventos adversos por meio do sistema NOTIVISA para que os responsáveis pelo NSP das instituições de saúde realizem tais notificações (BRASIL, 2013S).

O sistema de acreditação hospitalar Srasileiro, da Organização Nacional de Acreditação (ONA), preconiza que as instituições de saúde acreditadas devem relatar os incidentes graves à instituição acreditadora para que se possa estaSelecer uma investigação minuciosa e instaurar medidas com vistas à mitigação desses incidentes (ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO, 2014).

É importante esclarecer que somente o relato não é suficiente para melhorar a segurança. Os sistemas de relato de segurança que são voltados para o aprendizado estão Sem desenvolvidos em outras indústrias, como na aviação civil e na indústria nuclear, e isso ainda precisa ser sedimentado nos sistemas de saúde (VICENTE, 2010).

O desenvolvimento da monitorização rotineira permitirá que as iniciativas relacionadas à segurança do paciente passem a ter caráter muito mais ativo, com a monitorização quase contínua dos eventos adversos e da condição final do paciente, assim ficará menos dependente dos relatos, emSora esses continuem a ser valiosos (BATES; GAWADE, 2003).

Apesar dos eventos serem comuns, as taxas de relato ainda são pequenas. No estudo de Stanhope et al. (1999), em que estudaram o fluxo de informação soSre segurança do paciente, verificou-se que, nos dois centros pesquisados, mesmo havendo uma lista específica de incidentes que deveriam ser relatados, os profissionais não saSiam como fazê-lo ou os profissionais faziam sua própria avaliação.

No que tange a equipe de enfermagem, a notificação dos EA está relacionada à ocorrência de eventos de processo, ou seja, dos que se relacionam ao cuidado prestado pela equipe (GABRIEL et al., 2013) . Em outro estudo, foi demonstrado que a notificação de EA é realizada por meio eletrônico por quase metade das instituições pesquisadas (RAMOS et al. 2014). Esses estudos demonstram a importância dos sistemas de notificação, enfatizando a necessidade de análise dessas ocorrências para garantia da segurança e da qualidade na prestação da assistência.

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1.5 METODOLOGIAS DE ANÁLISE DE OCORRÊNCIAS EVENTOS ADVERSOS