Partimos do pressuposto que não existe a verdade, ou uma verdade, como algo transcendental, absoluto e universal. Todo conhecimento é sempre uma produção humana e, por isso, deve ser entendido no contexto de sua produção. Assim, o que sabemos a respeito de determinado fenômeno nada mais é do que uma produção instável, contínua e turbulenta que dialoga com, e por vezes questiona, os saberes instituídos. As verdades são
13 Optamos pelo uso de diagnóstico psiquiátrico por ser ele o que consta na CID, sendo, portanto, o
oficialmente adotado pelo Ministério de Saúde do Brasil e pela OMS, quando se faz necessário um diagnóstico na Área de Saúde Mental.
simplesmente cristalizações temporárias do conhecimento, ou seja, o saber é sempre provisório e contextualizado (IBÁÑEZ, 1994a, b, c; DOMÈNECH & IBÁÑEZ, 1998).
A ciência é produzida na interação entre seres humanos e os artefatos por eles produzidos (tais como textos, livros e instrumentos diversos). Assim, as práticas sociais são as responsáveis pela produção de conhecimento, deixando este de ser atribuído a uma determinada pessoa isolada das demais. Concluímos disso que a construção de saberes, sua reprodução e transformação ocorrem por meio de processos interpessoais. Rejeitamos, portanto, a idéia de que ele é produzido por mentes individuais (DOMÈNECH & IBÁÑEZ, 1998; IBÁÑEZ, 1994a, 1994b, 1994d; GERGEN, 1994a, b e c). Por exemplo, quando alguém estabelece critérios para formulação de diagnósticos, apóia-se na bagagem já existente a respeito, seja apropriando-se de alguns conceitos, seja refutando-os, dialogando com outras pessoas e com seus escritos. Não há, portanto, uma criação que não seja feita tomando como base as produções humanas já existentes.
O saber é produto de determinadas práticas humanas, sendo sempre algo construído e contingente; não há, então, o que ser descoberto ou revelado. Propomos, a partir daí, que haja uma desfamiliarização de noções e de conceitos tratados na ciência como dogmáticos e atemporais, questionando as noções de realidade e de verdade nas quais se apóiam. De acordo com Domènech & Ibáñez (1998, p.17), “o conhecimento é relativo a determinadas práticas, a um contexto sócio-histórico e cultural, aos interesses da comunidade de cientistas em que é gerado”. Consideramos que não há um conhecimento que não seja histórica e socialmente produzido, não havendo, portanto, uma verdade que seja absoluta senão dentro de um determinado momento e contexto, sendo esses os seus parâmetros e limites. A verdade perde seu caráter absoluto e transcendental, passando a ser o resultado de ações humanas, de nossas experiências e convenções.
Afirmamos, apoiados em Bourdieu (1976), que os conceitos são formulados em diferentes momentos, ganhando força e visibilidade como resultado de um ativo jogo de forças entre os presentes: pessoas, textos, associações científicas etc. Várias estratégias são utilizadas, e diversas questões fazem parte do intrincado fato de algo ser aceito ou refutado como verdadeiro, numa luta contínua entre defensores e críticos de determinada versão de realidade. Temos, dessa maneira, que toda descrição e toda explicação é resultado de um
processo ativo de negociação de sentidos entre as pessoas e das vicissitudes dos processos sociais (GERGEN, 1985).
Descrições e explicações devem ser consideradas no contexto de sua produção. A eleição de um dentre a gama de sentidos possíveis para um determinado fenômeno é sempre feita dentro dos parâmetros situacionais da realidade construída. Os sentidos mais adequados ao momento são assim impostos, minimizando ou excluindo outras possibilidades existentes (GERGEN, 1985). Sabemos que chamar alguém de louco pode ser interpretado de várias maneiras. A situação em que isso é dito (quem, quando, como e em que local se diz, por exemplo) determina se isso deve ser entendido como uma agressão, um elogio ou uma forma de exclusão social (ARAGAKI, 2001).
Nossa posição é de que, em geral, há um sentido que prevalece em relação aos outros, mas os demais, embora exerçam menor influência, ainda são constitutivos daquilo que se entende por determinado fenômeno. Ou seja, o que consideramos realidade é o resultado de uma complexa disputa entre diversos sentidos que se produzem a respeito dos acontecimentos e que coabitam uma mesma trajetória de tempo e de espaço, sendo que um deles predomina até que outro se torne hegemônico, e assim por diante.
Destacamos também a relevância do contexto histórico e cultural dessas práticas geradoras de conhecimento, sendo que a compreensão do mundo deve ser realizada levando-se em consideração o contexto de sua produção. Assim, os sentidos atribuídos a um determinado conceito podem variar e até mesmo divergir através dos tempos e culturas.
Segundo Hacking, (2001, p.190) “os critérios diagnósticos mudaram de acordo com épocas e autores”. Podemos pensar, por exemplo, nos diversos sentidos historicamente atribuídos à loucura: sabedoria, errância, manifestação divina, doença, periculosidade, simulação etc.
Assim, “o que tomamos por objetos naturais não são senão objetivações que resultam de nossas características, de nossas convenções e práticas” (IBÁÑEZ, 1994c, p.267). Portanto, o discurso científico, por si só, não é superior e não apresenta uma explicação mais fidedigna que outro. Tomado como prática social, deve também ser considerado como dependente das determinações sócio-culturais e dos agentes que o produzem. Dessa forma, também os conceitos científicos estão presos a contextos determinados (IBÁÑEZ, 1991, GERGEN, 1994a, b e c).
Considerando mais especificamente o diagnóstico em Saúde Mental, houve um momento na história em que não existia, por exemplo, o transtorno afetivo bipolar. Só podemos falar deste diagnóstico a partir do momento em que cientistas o definiram, descrevendo um conjunto de sinais e sintomas que o caracterizam como distúrbio de saúde distinto de outras patologias. Mas esse mesmo problema de saúde já foi nomeado de outras formas, como veremos adiante.
É preciso registrar, também, que na composição de um diagnóstico, entram não somente a observação e o conhecimento acumulado a respeito de determinado fenômeno, codificados por meio daquilo que é considerado patológico, mas também a experiência pessoal. Isto é, para além do saber profissional, as pessoas envolvidas no processo – profissionais e portadores de transtornos mentais - e os repertórios de senso comum que circulam na sociedade e fazem parte dos processos de socialização a respeito do que está em pauta, contribuem de forma fundamental em para a maneira como os sintomas serão interpretados (ARAGAKI, 2001, p.49).
Muitos médicos (e outros profissionais da área da Saúde) utilizam o senso comum para formular seus diagnósticos e propor tratamentos; “são muitas as esferas da Medicina moderna nas quais a Ciência pouco contribui para o trabalho do clínico geral, e nas quais este deve apoiar-se essencialmente sob seu senso comum” (BALINT, 1984, p.193). Embora portadores de um saber especializado, os tratamentos indicados também freqüentemente nada mais são que senso comum: não se preocupar, se acalmar, sorrir, sair de férias, não se estressar, se casar etc. “Apesar de nossa quase patética carência de conhecimento sobre os dinamismos e as possíveis conseqüências do ‘conforto’ e do ‘conselho’, essas são talvez as formas mais freqüentes de tratamento médico” (BALINT, 1984, p.102).
A prática diagnóstica, entretanto, está inserida numa rede de interações que inclui não apenas o profissional de saúde e seu paciente, como também outras pessoas, como amigos e parentes que, como aponta Souza (1999, p.89-90), “influenciam na definição da situação, na percepção de que alguma coisa está errada, nas escolhas entre as distintas agências de cura e na avaliação dos resultados das ações terapêuticas levadas a cabo”.
Mas, certamente isso não é tudo. Concordamos com a autora quando afirma que “lidar com um problema mental pode reafirmar, criar ou mesmo destruir determinadas
redes sociais, bem como pode modificar a trajetória da vida social não só daquele indivíduo que apresenta o problema, mas também daqueles que estão envolvidos com ele”14.
Não cabe aqui apresentar a história do campo de saber que se organizou em torno da noção de doença mental, foco de atenção de vários autores, sistematizados em obras históricas como: História da Psiquiatria, de Pélicier (1971), História da Psiquiatria, de Franz Alexander (1980), História da Loucura na Idade Clássica, de Foucault (1987), História da Psicopatologia, de Hervé Beauchesne (1989), e História da Psiquiatria no Brasil, de Jurandir F. Costa (1989). Trazemos aqui, para nos auxiliar, apenas algumas das valiosas contribuições feitas por Foucault, quando ministrou aulas no Collège de France, entre 1974 e 1975.
Foucault nos lembra que a Psiquiatria se constituiu como um ramo especializado da Higiene Pública, assim permanecendo até por volta de meados do século XIX. Antes de se tornar um saber especializado da Medicina Geral, ela “se institucionalizou como domínio particular da proteção social, contra todos os perigos que o fato da doença, ou de tudo o que se possa assimilar direta ou indiretamente à doença, pode acarretar à sociedade” (2001, p.148).
Para que se transformasse em um saber médico, foi necessária uma dupla operação: codificar a loucura como doença e – simultaneamente – como perigo. Nos dizeres do autor,
foi preciso tornar patológicos os distúrbios, os erros, as ilusões da loucura; foi preciso proceder a análises (sintomatologia, nosografia, prognóstico, observações, fichas clínicas etc.) que aproximam o mais possível essa higiene pública, ou essa precaução social que ela era encarregada de garantir, do saber médico e que, por conseguinte, permitem fazer esse sistema de proteção funcionar em nome do saber médico (FOUCAULT, 2001, p.148).
Na medida em que a Psiquiatria se tornou o saber oficial a respeito das doenças mentais, buscando proteger o corpo social, a loucura passou a ser considerada como algo ameaçador. Buscava-se reconhecer, por meio de um diagnóstico acurado, o núcleo de loucura que habita todas as pessoas que constituem perigo à sociedade. Cria-se, assim, um elo importantíssimo – que persiste até hoje – entre loucura e criminalidade e as formas de
14 Ao fazer essas afirmações, Souza apóia-se em Pescosolido, B. A. (1992). Beyond rational choice: the
seu gerenciamento, possibilitando à Psiquiatria o poder e o saber que fala e age sobre os corpos por ela acometidos (FOUCAULT, 2001).
A área de Saúde Mental utiliza, para tanto, a noção de norma com duplo sentido: como regra de conduta e como regularidade funcional, opondo-se à desordem, ao patológico e ao mórbido. “Entre a descrição das normas e das regras sociais e análise médica das anomalias, a psiquiatria será essencialmente a ciência e a técnica dos anormais, dos indivíduos anormais e das condutas anormais” (FOUCAULT, 2001, p. 205). Por isso, ela pode intervir nos comportamentos humanos, não tendo mais como objetivo essencial a cura, mas sim “a proteção da sociedade contra os perigos definitivos de que ela pode ser vítima de parte das pessoas que estão no estado anormal... por ser a instância geral de defesa da sociedade contra os perigos que a minam do interior” (FOUCAULT, 2001, p.402-3).
Cabe recordar que essa normalização só pode se realizar a partir do estabelecimento de critérios diagnósticos. Por esse motivo, faremos agora uma explanação a respeito de um diagnóstico em específico, o transtorno afetivo bipolar, apontando algumas dificuldades presentes na sua definição.
Não se trata aqui de caracterizar em detalhes esse problema de saúde mental, discorrendo sobre os critérios de inclusão e exclusão. Para isso pode-se recorrer à literatura especializada no campo, com destaque para a Classificação Internacional de Doenças - CID-10, da OMS.
Deixamos claro que a escolha do TAB deve-se às dificuldades presentes no estabelecimento desse diagnóstico, como veremos adiante. Além disso, há várias conseqüências psicossociais tanto em ser assim nomeado quando na ocorrência de erros na identificação desse diagnóstico.
o estado fluido do saber psiquiátrico não é um delito, mas simplesmente um estado de fato. A pretendida estabilidade e coerência dos sistemas diagnósticos é, por sua vez, um delito de soberba, enquanto escotomiza a fluidez, oculta a dúvida, afirma a certeza” (SARACENO, 1999, p.90).