3 LITTERATURGJENNOMGANG
3.1 Etnisk identitet
institucional de plano de saúde apresenta algumas vantagens: relacionamento de longo prazo com seus beneficiários; formatação variável e personalizada ao perfil de cada grupo; baixos custos de comercialização e intermediação.
Os planos de autogestão foram os precursores em saúde suplementar no Brasil desde a década de 40 (CASSI e GEAP) com o objetivo de ofertar uma prestação de serviços de saúde de melhor qualidade aos trabalhadores e familiares comparado ao que era ofertado pelo sistema público. Essa modalidade de plano de saúde foi a principal fonte de informação e parâmetros que certamente orientaram a trajetória da regulamentação do setor de saúde suplementar elaborado pela ANS.
A autogestão em saúde é uma forma de organização que se pauta na lógica da solidariedade e mutualismo do risco entre seus associados. Esta modalidade de gestão em assistência à saúde é o sistema no qual a própria empresa ou outro tipo de organização institui e administra, sem finalidade lucrativa, o programa de assistência à saúde de seus beneficiários, reduzindo os gastos decorrentes com a intermediação dos planos ou seguros especializados em saúde.
Em geral, podemos encontrar três formas de administração dos planos de autogestão: a) própria: plano de autogestão tipicamente mutualista (gestão e rede credenciada direta); b) administradora: a firma empregadora contrata uma operadora de saúde, a partir da modalidade de pós-pagamento, para gerir seu plano de saúde; c) seguradora: a firma empregadora contrata uma seguradora especializada de plano de saúde; e d) própria/administradora: a rede credenciada é da própria firma, mas a gestão operacional do plano de saúde é terceirizada.
O sistema de autogestão permite configurar o plano de saúde de acordo com as características da organização e de seu próprio público beneficiário. Há um incentivo para o desenvolvimento de programas de prevenção e qualidade de vida devido o vínculo indeterminado e longínquo dos seus usuários contribuintes. Facilita o monitoramento da saúde dos trabalhadores e a efetivação de ações conjuntas com o programa de saúde ocupacional das empresas.
A lei 9656/98 reconheceu legalmente os sistemas de autogestão em saúde como parte integrante do grupo de empresas e entidades que operam planos privados de assistência á saúde com destinação exclusiva aos seus próprios empregados e associados e possibilidade de extensão aos familiares até o terceiro grau de parentesco. Existem ainda inúmeras autogestões em saúde com personalidade jurídica de direito público destinada a servidores públicos geridas por departamento específico de órgãos governamentais não abrangidas pelo referido ordenamento.
77
Esse tipo de autogestão (MPU, STF, STJ, TSE, STM, TRF‘s, TRT‘s, SENADO, e CÂMARA) não possui incentivo para disputar consumidor e pode servir como parceiro da ANS na construção da atividade regulatória, constituindo-se em instituição-chave para irradiar os princípios normativos e funcionar como um verdadeiro contrafactual dos demais planos e seguros de saúde. Isso certamente iria permitir um melhor entendimento de modo a aperfeiçoar a política de reajuste de preços, definição do rol de coberturas, mensurar e comparar os resultados financeiros e assistenciais do mercado.Em geral o financiamento das autogestões é composto principalmente por subsídio patronal, no caso das patrocinadas, e contribuição mensal dos beneficiários. Na maioria das autogestões existe, também, uma co-participação do usuário nas despesas médico- hospitalares realizadas, o que o insere como co-responsável pelo controle e avaliação dos gastos com os cuidados com a saúde.
O incentivo econômico da co-participação do usuário, se bem utilizado, pode ser mais um fator a desencadear uma mudança no foco do mercado de saúde de modo a privilegiar o resultado para o paciente ao invés da disputa de transferência de custos entre hospitais, profissionais de saúde, OPS e usuários.
Sob a ótica da saúde pública o modelo de autogestão é mais eficiente, pois incorpora os riscos adversos da anti-seleção de usuários abrangendo jovens, idosos e portadores de doenças preexistentes ao contrário das operadoras de mercado que direcionam seus canais de venda para uma população mais jovem.
Os indivíduos adquirem um plano ou seguro de saúde com o objetivo de se proteger financeiramente contra perdas significativas decorrentes do adoecimento. As operadoras desconhecem o verdadeiro e preciso risco de cada consumidor em razão da assimetria de informações sobre sua condição de saúde. Precificam, na maior parte das vezes, pelo valor médio, trazendo ganhos para os mais propensos ao risco e perdas para os mais saudáveis.
Daí se estabelece um conflito entre o viés lucrativo das operadoras e clientes como conseqüência da seleção adversa, a qual se refere à atração de indivíduos com alta propensão de utilização dos serviços médicos, elevando o preço médio do seguro ou plano de saúde. Em razão do exposto, atualmente, a grande maioria de consumidores de planos ou seguros de saúde advém de arranjos derivados de vínculo empregatício ou corporativo com forte tendência de redução do mercado individual.
A transferência de renda entre consumidores de baixo e alto risco é a premissa da solidariedade nas autogestões tendo em vista a relação por prazo indeterminado estruturada sem fins econômicos entre seus participantes. O diferencial, na maioria dos casos, é que o mesmo indivíduo de baixo risco que subsidia, quando se tornar de alto risco, será subsidiado no futuro por outros indivíduos de baixo risco.