Kapitel 3. Typetilfeller
3.2. Typetilfeller. Kjøp av aksjer
3.2.3. Et holdingselskap «kjøper seg kunder»
O manejo do paciente visa garantir a perfusão tecidual, minimizar a lesão miocárdica, potencializar as chances de recuperação da função cardíaca e/ou viabilizar a ponte para terapias definitivas em caso de irreversibilidade da disfunção miocárdica. O atendimento inicial não deve ser retardado e visa tanto à estabilização como à busca pelo diagnóstico etiológico do choque.
No caso do IAM, que, considerando sua epidemiologia, é o responsável por 80% dos choques cardiogênicos, o fluxo inicial de avaliação e de atendimento está bem estabelecido nas diretrizes de síndromes coronarianas agudas. Como regra, em caso de SCA complicada por choque cardiogênico, a recomendação é de que, dentro de 2 horas da admissão hospitalar, o paciente seja submetido à cineangiocoronariografia, com vistas à revascularização percutânea.715 No entanto, em outras causas
de choque cardiogênico, o manejo clínico pode ser bastante heterogêneo entre diferentes serviços, e as diferentes etiologias do choque cardiogênico possuem particularidades que podem influenciar no manejo clínico (Quadro 4.3).
O quadro 4.4 resume os principais aspectos relacionados à avaliação e ao manejo clínico de pacientes em choque cardiogênico. Na apresentação inicial, os parâmetros de
Quadro 4.1 – Critérios utilizados para caracterização de choque cardiogênico
Variável Definição clínica Killip Estudo SHOCK Estudo IABP‑SHOCK persistentemente graveCC avançado/CC
Clínica
PAS < 90 mmHg, oligúria*, diaforese e extremidades pálidas
Sinais de congestão pulmonar podem estar presentes
PAS < 90 mmHg > 30 minutos ou necessidade de
medidas de suporte para manter PAS > 90 mmHg
E
Evidência de hipoperfusão orgânica (oligúria* e extremidades frias)
PAS < 90 mmHg por > 30 minutos ou necessidade de medidas de suporte para manter PAS > 90mmHg
E Congestão pulmonar
E
Evidência de hipoperfusão orgânica (alteração de estado mental, oligúria*,
extremidades frias e pele pegajosa)
PAS < 90 mmHg com necessidade de múltiplos vasopressores/
inotrópicos e/ou BIA Evidência de hipoperfusão orgânica (alteração de estado mental, oligúria*,
extremidades frias e pele pegajosa) Insuficiência respiratória associada com
necessidade de ventilação mecânica
Hemodinâmica IC < 2,2 L/min/m², PoAP ≥ 15 mmHg e FC > 60 bpm
IC < 2,2 Lmin/m², PoAP ≥ 15 mmHg
e FC > 60 bpm IC < 2,2 L/min/m² e PoAP ≥ 15 mmHg
Laboratorial Lactato > 2,0 mmol/L Lactato > 2,0 mmol/L
Suporte estabelecido
Catecolaminas com PAS > 90 mmHg, < 12 horas do
diagnóstico do choque BIA em 86% dos pacientes
96% dos pacientes com ICP ou revascularização cirúrgica em até 5 horas
de delta T
Catecolaminas com PAS > 90 mmHg, < 12 horas do diagnóstico do choque
Randomização para BIA
Tentar manter IC > 2,4 L/m/m², PAM > 60 mmHg, débito urinário > 30 mL/hora, BIA se não instalado e redução do escore vasotrópico em
6 a 12 horas com manutenção de IC > 2,4 L/m/m² Se não estabelecido: ECMO, SCM e transplante cardíaco
Exclusão
Complicações mecânicas, > 12 horas de choque, choque após 36 horas do IAM, pacientes não elegíveis para revascularização e excluída presença de cardiomiopatia
Mais de 30 minutos de PCR, complicações mecânicas, > 12 horas
de IAM, pacientes não elegíveis para revascularização e excluída presença de cardiomiopatia
Pacientes não candidatos a DAVE ou transplante cardíaco, sinais
de falência múltipla orgânica irreversível estabelecida e prognóstico neurológico reservado
*Oligúria: diurese < 30mL/hora. CC: choque cardiogênico; PAS: pressão arterial sistólica; BIA: balão intra-aórtico; IC: índice cardíaco; PoAP: pressão de oclusão da artéria pulmonar; FC: frequência cardíaca; ICP: intervenção coronária percutânea; PAM: pressão arterial média; ECMO: oxigenação por membrana extracorpórea; SCM: suporte circulatório mecânico; IAM: infarto agudo do miocárdio; PCR: parada cardiorrespiratória; DAVE: dispositivo de assistência ventricular esquerda.
perfusão tecidual, de estado volêmico e de disfunção orgânica são fundamentais para definir as escolhas de monitorização hemodinâmica e direcionar o manejo.
A monitorização hemodinâmica invasiva com cateter de artéria pulmonar deve ser considerada precocemente, particularmente quando existirem incertezas em relação a diagnóstico, evidência de disfunções orgânicas iminentes ou quando a resposta ao manejo inicial for inadequada. Apesar de historicamente controverso, existem evidências crescentes de que a utilização do cateter de artéria pulmonar em pacientes com choque cardiogênico pode impactar em desfechos.659,716
O uso de drogas vasoativas é a forma mais rápida e imediata de instituir suporte circulatório. O efeito inotrópico ajuda a contrabalançar a queda do débito cardíaco por aumento da pós-carga. No entanto, doses elevadas estão associadas a piores desfechos, tanto pelo cenário hemodinâmico deletério, como pelo efeito direto de aumento da demanda miocárdica de oxigênio. Existem poucas evidências comparando vasopressores em pacientes com choque de qualquer etiologia, e as decisões de uso devem ser baseadas em experiência clínica e perfil hemodinâmico. Preconiza-se a utilização
Quadro 4.2 – Estrutura, responsabilidades e componentes do time de choque
Estrutura/operação Sobreaviso médico Responsabilidades Componentes necessários Laboratório de hemodinâmica Cardiologista intervencionista ICP/DAV percutâneo
Sobreaviso médico 7/24 horas Laboratório disponível 7/24 horas
Staff de enfermagem
Sala de cirurgia cardíaca Cirurgião cardíaco ECMO/ transplante/ DAV temporário Sobreaviso médico e perfusionistas 7/24 horas
IC avançada/ transplante Especialista em IC avançada/ transplante/ DAV
Case manager
Avaliação para transplante; DAV coordenação/manejo;
opções terapêuticas
Sobreaviso médico
CTI cardíaco Cardio/intensivista
Primeiro respondedor Avalia, tria, aloca recursos Cateter Swan-Ganz, manejo VM
Plantão presencial 7/24 horas
Staff de enfermagem com experiência
em suporte circulatório e cateter Swan-Ganz
ICP: intervenção coronária percutânea; DAV: dispositivo de assistência ventricular; ECMO: oxigenação por membrana extracorpórea; IC: insuficiência cardíaca; CTI: centro terapia intensiva; VM: ventilação mecânica.
Figura 4.1 – Fluxograma de acionamento do time de choque e manejo do choque cardiogênico. BIT: mensageiro de urgência; CTI: centro de terapia intensiva; IAMCST: infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST; ICP: intervenção coronária percutânea; UTI: unidade de terapia intensiva; IC: insuficiência cardíaca.
CHOQUE CARDIOGÊNICO
IAM com Supra ST Acionar Equipe Hemodinâmica
Não IAM
ICP com suporte
se indicado
Monitorar com Swan Ganz
se choque persistente e uso de inotrópicos pós-ICP
Time de Choque Staff UTI cardíaca Staff IC avançada/Transplante Staff hemodinâmica/Cirurgião
Ligar BIP/CTI Cardio Acionar Time de Choque
Manejo de drogas vasoativas
cf. recomendação Diretriz
Monitorar com Swan Ganz
cf. recomendação Diretriz
Suporte circulatório mecânico
cf. recomendação Diretriz
Cineangiocoronariografia
das menores doses possíveis, pelo menor tempo possível. A tendência contemporânea é, particularmente no choque cardiogênico, combinar diferentes agentes em menores doses e evitar doses extremas, para prevenir vasoconstrição isquêmica. O escalonamento rápido de vasopressores catecolaminérgicos (por exemplo, aumento
de noradrenalina superior a 0,2 µg/kg/minuto em 2 horas) sem melhora do quadro de hipotensão pode indicar ciclo vicioso de toxicidade e resistência. Algoritmos de escalonamento de doses de inotrópicos e vasopressores possuem impacto prognóstico e, talvez, possam auxiliar nas decisões terapêuticas (Quadro 4.5).717,718
Quadro 4.3 – Aspectos clínicos das principais etiologias do choque cardiogênico
Apresentação clínica Etiologia Considerações
IC aguda de novo
IAM anterior extenso, IAM com comprometimento de ventrículo direito, diferentes causas de ruptura de cordoalha, induzida por estresse (catecolaminérgica), miocardite fulminante, CIV
pós-infarto, ruptura de parede livre de ventrículo esquerdo, sepse com evidência de disfunção ventricular aguda. Choque
cardiogênico pós-PCR com disfunção ventricular pós-PCR
Situações com alto potencial de recuperação: IAM com reperfusão precoce e disfunção transitória, miocardite fulminante, cardiomiopatias catecolaminérgicas, disfunção miocárdica induzida por sepse, disfunção ventricular pós-PCR
Situações com baixo potencial de recuperação: IAM com reperfusão tardia, incompleta ou não realizada; complicações
mecânicas de IAM; disfunção de ventrículo direito com manutenção de altas pressões de enchimento
IC crônica agudizada (pacientes em estágio D)
Cardiomiopatia isquêmica, dilatada sem etiologia esclarecida, chagásica, taquicardiomiopatia induzida por TV reentrante, taquicardiomiopatia por fibrilação atrial persistente, orovalvares
primárias em evolução tardia (estenose aórtica com evidência de ventrículo esquerdo remodelado; estenose mitral com
hipertensão pulmonar e disfunção de ventrículo direito)
Alto potencial de recuperação: doença valvar passível de tratamento cirúrgico
Baixo potencial de recuperação: IC estágio D
Pós-cardiotomia
Disfunção primária de enxerto pós-transplante cardíaco, má proteção miocárdica perioperatória, Disfunção de ventrículo direito crônica − agudizada pelo perioperatório, hipertensão
pulmonar com componente capilar pulmonar
Considerar monitorização invasiva em pacientes de risco. Considerar BIA precocemente após ou durante saída de bomba,
certificar‑se de exclusão de causas de falência secundária (ar em coronária e kink em artéria pulmonar), considerar monitorização com ETE. Considerar manejo com esterno aberto
nas primeiras 24 a 48 horas de pós-operatório
Choque cardiogênico iatrogênico
Uso de IECA/ BRA/ betabloqueador nas primeiras 24 horas de choque cardiogênico identificado
Choque cardiogênico subdiagnosticado classificado como vasoplegia. Deterioração por expansão volêmica não monitorada
Análise do estudo TRIUMPH sugere aumento de mortalidade nesses pacientes nos primeiros 30 dias pós infarto A monitorização hemodinâmica invasiva atentando para manutenção de balanço hídrico equilibrado pode ajudar no que
clinicamente sugira somente vasoplegia
IC: insuficiência cardíaca; IAM: infarto agudo do miocárdio; CIV: comunicação interventricular; PCR: parada cardiorrespiratória; TV: taquicardia ventricular; BIA: balão intra-aórtico; ETE: ecocardiograma transesofágico; IECA: inibidores da enzima de conversão da angiotensina; BRA: bloqueador de receptor da angiotensina.
Quadro 4.4 – Considerações sobre o manejo clínico e o prognóstico no choque cardiogênico
Avaliação clínica Suporte inicial Prognóstico
Avaliação clínica- hemodinâmica
Monitorização não invasiva: baixo débito urinário, estado mental, temperatura, pressão não invasiva, ecocardiograma à beira do leito e bioimpedância cardíaca Monitorização invasiva (monitor de débito indireto, cateter de artéria pulmonar, sonda vesical, ScVO2/
SVO2 contínuos, pressão arterial média)
Laboratório para definição de disfunções orgânicas (lactato, SVO2, SCVO2, gasometrias, ureia, creatinina,
bilirrubinas, TGO, TGP, fibrinogênio, dímero D, tromboelastografia, proteína C‑reativa, hemograma) Investigação do diagnóstico etiológico (IAM, complicações mecânicas de IAM tardias ou precoces, miocardite, insuficiência mitral aguda, EAo, CC iatrogênico, IC crônica agudizada em baixo débito terminal)
Necessidade de catecolaminas para manutenção de PAS > 85 mmHg
Determinação de tolerância a inotrópicos Necessidade de associação de inotrópicos Necessidade/tolerância a vasodilatadores por
via intravenosa
IRpA com necessidade de intubação orotraqueal (para diminuição de VO2 ou para permitir procedimentos diagnósticos/terapêuticos) Determinação de necessidade de instalação de BIA
INTERMACS I ou II: pacientes em uso de catecolaminas ou evidência de disfunções orgânicas
(pulmonar, renal e hepática) apesar de aparente suporte otimizado. Prováveis candidatos a suporte circulatório mecânico como ponte para decisão ou
cuidados paliativos
INTERMACS I ou II resgatado: estabilização em uso de BIA e baixo escore inotrópico INTERMACS III ou IV: recuperação hemodinâmica em uso de 1 ou 2 inotrópicos em dose intermediária (por exemplo: dobutamina 5 a 7,5 µg/kg/minuto) livres
de catecolaminas
ScVO2/SVO2:saturação venosa central de oxigênio/saturação venosa mista de oxigênio/; TGO: transaminase glutâmico oxalacética; TGP: transaminase
glutâmico pirúvica; IAM: infarto agudo do miocárdio; EAo: estenose aórtica; CC: choque cardiogênico; IC: insuficiência cardíaca; PAS: pressão arterial sistólica; IRpA: insuficiência respiratória aguda; VO2: consumo de oxigênio;BIA: balão intra-aórtico; INTERMACS: Interagency Registry for Mechanically Assisted