O movimento de Reforma Psiquiátrica no Brasil, de forma análoga aos movimentos de Reforma Sanitária, possui um histórico de lutas em grande escala em busca da efetivação do direito à saúde por meio de estratégias democráticas e libertadoras. As reformas no campo da saúde mental no Brasil foram fortemente influenciadas pelo movimento de reforma italiana, tendo Franco Baságlia23 como principal expoente destes citados movimentos.
23 Franco Basaglia era médico e psiquiatra, e foi o precursor do movimento de reforma psiquiátrica italiano
conhecido como Psiquiatria Democrática. Nasceu no ano de 1924 em Veneza, Itália, e faleceu em 1980. (UFRGS, 2016)
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Esse modelo inicialmente emergiu na Itália na década de 70, tendo Franco Basaglia como seu principal idealizador. Basaglia, após um processo de amadurecimento crítico em relação à natureza da instituição psiquiátrica a partir de sua experiência inicial em Gorizia, concluiu que de nada bastaria apenas à reorganização da instituição psiquiátrica e assim, iniciou na cidade de Trieste, também na Itália, um processo de demolição da estrutura manicomial - extinguiu os chamados “tratamentos” pautados em violência, destruiu os muros de separação entre os espaços intra e extrainstitucional, abriu cadeados e grades - e propôs a construção de novos espaços e formas de lidar com a chamada loucura (ACIOLY, 2006. p 39).
O eixo propulsor do movimento da Reforma Brasileira consistiu em questionar a instituições aprisionadoras como os manicômios e toda a sua “ferramentaria” ideológica e institucionalizante dos sujeitos. Ou seja, as bandeiras da Reforma não se resumiam em questionar o Hospital Psiquiátrico. Muito pelo contrário, os eixos de enfrentamento exigiam uma nova sociedade que prezasse pela autonomia dos sujeitos, concebendo a loucura como uma condição de existência humana e não apenas enquanto patologia. Amarante e colaboradores (1995) definem os passos da reforma em três momentos: a alternativa, a sanitarista e de desinstitucionalização. (ACIOLY, 2006). Trata-se a primeira etapa enquanto o crescimento do movimento ainda dentro do campo da saúde. Esta etapa fez com que o movimento crescesse na crítica à Psiquiatria Tradicional e a todas as formas de cuidado aprisionantes das diversas profissões de saúde24. O segundo movimento, marcado pela confluência dos movimentos de abertura democrática, se caracterizou pela construção de um novo modelo de saúde, mas ainda em uma perspectiva de reforma daquilo que já existia.
[O] início da trajetória institucional da estratégia sanitarista é uma tentativa tímida de continuar fazendo reformas, sem trabalhar o âmago da questão, sem desconstruir o paradigma psiquiátrico, sem construir novas formas de atenção, de cuidados, sem inventar novas possibilidades de produção e reprodução de subjetividades (AMARANTE el al, 1995 apud ACIOLY, 2006, p. 41).
Na terceira fase do movimento, se buscou uma saída mais radical na busca de um novo modelo de cuidado. Aqui se fundamenta uma ruptura, pois a proposta desinstitucionalização não se resumia a simples desospitalização. Era preciso vencer a institucionalização da prisão
24 Baságlia (1924) chama atenção para a função de violência velada exercida por algumas profissões como se
pode notar a seguir: “O novo psiquiatra social, o psicoterapeuta, o sociólogo industrial (para só citar alguns) não passam de novos administradores da violência do poder, visto que – suavizando os atritos, desfazendo as resistências, resolvendo os conflitos provocados pelas instituições - com sua ação técnica aparentemente reparadora e não violenta, só fazem permitir a perpetuação da violência global. (pp 94-95).
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que habitava os sujeitos, trabalhadores, usuários, familiares e pesquisadores. Era preciso construir uma política de reorientação técnica e ideológica nas formas de se conceber o cuidado para a loucura. Nestes termos, trata-se da busca do rompimento efetivo da lógica de transformar os usuários em coisas, como bem destaca Basaglia (1924):
É diante deste doente coisificado aos nossos olhos que o psiquiatra deve posicionar-se. Se aceitar os parâmetros que a psiquiatria tradicional lhe fornece, e fizer o doente e os sintomas com os quais foi rotulado aderirem a esses parâmetros, então ele torna-se cúmplice deste processo de coisificação, mantendo com o doente a óbvia relação hierárquico-autoritária que seu papel lhe exige e colocando-o na distância do servo diante do senhor. (p 86)
No seguimento histórico e conceitual da Reforma Psiquiátrica e da Luta Antimanicomial, tem-se os seguintes marcadores importantes para o acúmulo de mudanças (SCHECHTMAN e ALVES, 2014):
• Fundação do Movimento de Trabalhadores de Saúde Mental (MTSM) em 1978 durante o Congresso de Brasileiro de Psiquiatria. O MTSM foi o embrião do que viria a ser o Movimento de Luta Antimanicomial;
• Em1987, implantação do primeiro Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) em São Paulo);
• Em 1987, ocorreu a I Conferência Nacional de Saúde Mental (que estruturou as bandeiras do que viria a ser a Política Nacional de Saúde Mental);
• Em 1989, apresentação na Câmara dos Deputados do Projeto de Lei dos Deputado Paulo Delgado cuja iniciativa pretendia extinguir progressivamente os manicômios. Este projeto somente virou lei em 2001.
Em desdobramento aos movimentos da Reforma, surgiram diversas iniciativas de implementação de novos modelos de cuidado e novas formas de se pensar a loucura na sociedade. Na introdução desta dissertação, foram trazidas as experiências das cidades de Iguatu, Quixadá e Sobral na busca de enfrentar diversas questões relativas aos avanços e retrocessos no campo da saúde mental.
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estruturação da Política de Saúde Mental:
Aumento do acesso e diversificação da rede de atenção em saúde mental – 2010 termina com uma cobertura de 66% em saúde mental.
• Fechamento de leitos psiquiátricos com baixa qualidade assistencial de forma pactuada e programada.
• Mudança do perfil dos hospitais psiquiátricos restantes – agora grande parte dos leitos em psiquiatria encontram-se em hospitais de pequeno porte.
• Desinstitucionalização de pessoas longamente internadas, com o Programa de Volta para Casa, e investimento em ações de inserção social através de empreendimentos solidários.
Inversão dos gastos federais do Programa – o gasto com ações extra-hospitalares é hoje maior que os gastos com ações hospitalares.
• Investimento em Formação e educação permanente (p 04)
Em termos de cobertura expansão dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), os números também são crescentes, muito embora na maioria das capitais o número da expansão não acompanha a medida das necessidades cada vez mais crescentes de cuidados em saúde mental:
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Fonte: Ministério da Saúde (2011).
Nota-se uma expressiva expansão dos serviços CAPS, também acompanhada da redução da contratação de leitos psiquiátricos em manicômios. Contudo, apesar destes avanços o fato de ainda existirem leitos contratados pelo SUS em instituições manicomiais representa um retrocesso nos passos dados pela Reforma Psiquiátrica Brasileira.
Do ponto de vista da história de organização de rede, a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) representa um marco recente nos episódios da luta por uma política de saúde mental coerente. O conhecimento sobre a estruturação da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), bem como seu processo histórico de construção e de disputas é de fundamental relevância para que os fenômenos e processos na fronteira entre os campos saúde da família e saúde mental possam ser investigados.
Segundo o Ministério da Saúde (Brasil, 2013), fazem parte dos componentes das RAPS os seguintes dispositivos. No componente Atenção Básica: Unidade Básica de Saúde, Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), Consultório de Rua, Apoio aos Serviços do componente Atenção Residencial de Caráter Transitório, Centros de Convivência e Cultura. No componente Atenção Psicossocial Estratégica: Centros de Atenção Psicossocial nas suas
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diferentes modalidades. No componente Atenção de Urgência e Emergência: SAMU, Sala de Estabilização, UPA 24 horas e portas hospitalares de atenção à urgência /pronto socorro, Unidades Básicas de Saúde. No componente de Atenção Residencial de Caráter Transitório: Unidade de Acolhimento, Serviço de Atenção em Regime Residencial. No componente Atenção Hospitalar: Enfermaria especializada em hospital geral, Serviço Hospitalar de Referência (SHR) para Atenção às pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas. No componente Estratégia de Desinstitucionalização: Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT), Programa de Volta para Casa (PVC). No componente Estratégias de Reabilitação Psicossocial: Iniciativas de Geração de Trabalho e Renda, Empreendimentos Solidários e Cooperativas Sociais. Segue abaixo uma representação esquemática desta rede:
Figura 12 – Rede de Atenção Psicossocial (RAPS)
Fonte: Ministério da Saúde (2013)
Ainda a respeito da RAPS, cabe uma reflexão breve a respeito do retrocesso desta proposta. Se o leitor olhar com um pouco de atenção no canto inferior esquerdo a figura acima verá que existe um equipamento chamado Comunidade Terapêutica. Importante ressaltar que este termo em nada tem a ver com o conceito de Comunidade Terapêutica discutido por Baságlia (1924). As Comunidades Terapêuticas que a RAPS instituiu, após um looby enorme da bancada católico-evangélica do Congresso Nacional, tratam-se de instituições de caráter
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religioso, voltadas majoritariamente para internação compulsória de usuários em uso abusivo de álcool e outras drogas, cuja a proposta “terapêutica” consiste na abstinência forçada e o doutrinamento religioso.
Ou seja, o Governo Brasileiro, por meio da PORTARIA Nº 131, DE 26 DE JANEIRO DE 2012, tornou equivalentes os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRTs) 25às Comunidades Terapêuticas acima citadas. Este ato abriu caminho para que o governo financiasse com dinheiro público novos manicômios, desta vez com roupagem religiosa e repletos de denúncias de violação dos direitos humanos como revela, a título de ilustração para o leitor, a publicação “Relatório da 4ª Inspeção Nacional de Direitos Humanos: locais de internação para usuários de drogas”, de autoria do Conselho Federal de Psicologia (CFP) no ano de 2011.
Nas subseções a seguir, serão tratados os aspectos relativos à articulação entre os campos de fronteira da Atenção Primária à Saúde e Saúde Mental, levando-se em consideração as diretrizes oficiais, a epidemiologia e as fraturas deste encontro de diálogo