4 ØKONOMETRISK ANALYSE
4.3 Tilbud av ingeniører
4.3.1 Estimering av tilbudsfunksjoner for norske ingeniører
O teste de Qui-Quadrado foi utilizado para avaliar a significância das possíveis associações quando três ou mais categorias de dados eram avaliados, enquanto as avaliações dicotômicas foram realizadas pelo teste de Mann-Whitney e exato de Fisher. O nível de significância adotado foi de 5%.
4.5 Resultados
A Tabela 1 apresenta os diferentes padrões de dependência química observados, sendo 20% dos homens e 28% das mulheres eram dependentes de um único agente químico, principalmente álcool, enquanto 19% dos dependentes do sexo masculino utilizavam dois compostos, o mesmo ocorrendo com 23% das mulheres dependentes. Os usuários de três ou mais agentes químicos foram consumidos por 61% dos homens e 49% das mulheres dependentes.
Dos pacientes dependentes do sexo masculino, 29 eram periodontalmente saudáveis, 35 apresentavam gengivite e 36 apresentavam periodontite. Para as pacientes dependentes, 27 eram periodontalmente sadias, 41 apresentavam gengivite e 32 eram portadoras de periodontite crônica. Entre os não dependentes do sexo masculino, 98 eram periodontalmente sadios, 55 tinham gengivite, e 47 eram portadores de periodontite, enquanto para as não dependentes 89 eram sadias periodontalmente, 65 tinham gengivite e 50 eram portadoras de periodontite. As condições de higiene foram consideradas moderadas ou precárias em 78% dos dependentes do sexo masculino, 81% dos dependentes do sexo feminino, 74% dos não dependentes do sexo masculino e 75% do feminino.
Os resultados são apresentados nas Figuras 1 e 2, com a ocorrência de diferentes microrganismos alvo no biofilme supra e subgengival de pacientes dependentes e não dependentes, conforme os resultados obtidos por PCR.
A composição do biofilme supra e subgengival mostrou-se bastante semelhante entre pacientes dos sexos masculino e feminino, de forma que os dados são apresentados em conjunto. As exceções estão associadas à maior ocorrência de microrganismos da família Enterobacteriaceae, entre dependentes, no sexo masculino (teste de Mann-Whitney, p= 0,038), e Candida spp. (teste de Mann-Whitney, p= 0,002),
C. albicans (teste de Mann-Whitney, p= 0,027), P. intermedia (teste de Mann-Whitney, p= 0,04) e P. nigrescens (teste de Mann-Whitney, p= 0,043), mais frequentes no sexo feminino, tanto em dependentes quanto não dependentes. Verifica-se uma maior ocorrência de P. aeruginosa em pacientes do sexo feminino, entre os dependentes (teste de Mann-Whitney, p= 0,046).
A contaminação do biofilme supragengival mostrou que os dependentes apresentam maior ocorrência de leveduras do gênero Candida, C. albicans, além dos anaeróbios F. nucleatum, P. gingivalis, P. intermedia, P. nigrescens, S. sputigena, T.
forsythia, T. denticola, os capnofílicos ou facultativos C. Ochracea e E. corrodens, além
dos anaeróbios facultativos não bucais, a família Enterobacteriaceae, E. Faecalis,
Pseudomonas spp. e P. aeruginosa.
A contaminação do biofilme subgengival mostrou que os pacientes dependentes apresentam maior ocorrência dos anaeróbios F. nucleatum, P. micra, P. gingivalis, P.
intermedia, P. nigrescens, S. sputigena, T. forsythia e T. denticola, além dos
microrganismos capnofílicos ou facultativos A. actinomycetemcomitans, C. rectus e E.
corrodens e anaeróbios facultativos não bucais, como a família Enterobacteriaceae,
Pseudomonas spp. e P. aeruginosa, além das leveduras do gênero Candida e C.
albicans.
A análise da frequência de detecção dos diferentes microrganismos estudados permitiu que inter-relações entre os membros da microbiota bucal fossem determinadas. Nesse sentido, E. corrodens parece ter associações sinergísticas com
C. rectus, A. actinomycetemcomitans, F. nucleatum, T. forsythia, P. nigrescens,
enquanto C. rectus estabelece associações sinergísticas com T. forsythia, P.
As associações entre as diferentes espécies de bastonetes anaeróbios produtores de pigmento preto também foram detectadas, merecendo destaque P.
endodontalis, P. intermedia e P. nigrescens, P. gingivalis e P. nigrescens. As interações
entre T. forsythia se deram com F. nucleatum, P. intermedia, P. gingivalis e T.
denticola. Além dessas associações, observou-se entre A. actinomycetemcomitans e P.
gingivalis e com P. intermedia.
No biofilme supragengival, observaram-se associações positivistas entre membros da família Enterobacteriaceae e os gêneros Enterococcus e Pseudomonas. Foram observadas relações sinergísticas entre as espécies do gênero Streptococcus, bem como entre esses cocos Gram positivos e a ocorrência de leveduras do gênero Candida.
A ocorrência de C. albicans, E. corrodens, C. rectus, família Enterobacteriaceae,
F. nucleatum, P. gingivalis, Pseudomonas spp., P. aeruginosa, S. sputigena e T.
denticola foram mais frequentes em pacientes com higiene bucal deficiente,
independentemente de sexo e da presença ou não de dependência química.
Sangramento gengival mostrou relação com a ocorrência subgengival de A.
actinomycetemcomitans, F. nucleatum, P. endodontalis, P. gingivalis, P. intermedia, P. nigrescens, S. sputigena e T. forsythia. Os principais microrganismos associados a periodontite foram A. actinomycetemcomitans, C. rectus, P. micra, P. endodontalis, P.
gingivalis, P. intermedia e P. nigrescens, S. sputigena e T. forsythia.
As associações entre a presença dos diferentes microrganismos detectados por PCR e os diferentes padrões de consumo de drogas se mostraram bastante diversificados. A ampla diversidade de padrões de consumo de drogas dificultou a determinação de possíveis associações entre dependência e microbiota, mas verificou- se que o tabaco afetou favoravelmente a presença subgengival de E. corrodens, P.
gingivalis, P. intermedia, T. forsythia, enquanto o consumo de bebidas alcoólicas mostrou-se associada a uma maior detecção de P. nigrescens, P. gingivalis e membros da família Enterobacteriaceae.
Entre os usuários de associações envolvendo cocaína e crack, observou-se maior ocorrência dos anaeróbios Gram-negativos, particularmente dos gêneros Porphyromonas e Prevotella, T. forsythia e, em menor extensão, as fusobactérias, bem como maior ocorrência de microrganismos entéricos e pseudomonados, tanto no biofilme supragengival quanto no biofilme subgengival.
4.6 Discussão
Poucos problemas de saúde têm despertado a atenção da sociedade quanto a problemática do consumo e dependência de drogas, lícitas e ilícitas. Essas últimas, além dos efeitos deletérios bastante sobre o aparelho estomatognático e saúde sistêmica (D'Amore et al., 2011), ainda expõem o indivíduo a uma sociedade paralela, com regras próprias e dificulta sua recuperação (Duailibi e Ribeiro, 2008). Esses aspectos ainda são agravados pela existência de múltiplos padrões de uso desses agentes, o que dificulta a prevenção e a própria terapia de desintoxicação (Guindalini et
al., 2006). Verificou-se que o tabaco, bebidas alcoólicas, cocaína e crack foram amplamente utilizadas por dependentes de ambos os sexos, normalmente em associação com outros agentes, como o ácido lisérgico, ecstasy, maconha, entre outros (Tabela 1).
Dentre as alterações bucais ligadas ao consumo de drogas, descritas na literatura, observa-se maior ocorrência de periodontite (D'Amore et al., 2011), o que não foi observado no presente estudo. Contudo, nos pacientes usuários de drogas lícitas e ilícitas, a perda óssea e de inserção conjuntiva entre os portadores de periodontite foram maiores do que a observada entre os não dependentes com a mesma condição periodontal, sugerindo que a dependência pode agravar uma condição periodontal preexistente. A maior severidade de periodontite nos pacientes com dependência em relação aos não dependentes portadores dessa condição periodontal não mostrou relação com as condições de higiene bucal, que, em ambos os grupos, se mostraram precárias ou moderadas.
A semelhança nas condições de higiene dos pacientes pode estar associada ao fato de que a grande maioria dos dependentes não se mostrava estimulada, no início
do período de desintoxicação, à escovação e higiene bucal, como também observado por Nogueira Filho et al., (1997) e Brand et al., (2008), enquanto a grande maioria dos pacientes do. A relação entre condição socioeconômica, cultural, dependência química, higiene bucal e condição periodontal (Barrell e Crawford, 2012) vem sendo discutida principalmente para os usuários de tabaco (Zini et al., 2011).
Além dos anaeróbios obrigatórios e outros microrganismos de cultivo exigente, os resultados evidenciaram um aumento ocorrência de Candida spp. e de membros da família Enterobacteriaceae.
Espécies do gênero Candida são frequentemente isoladas da cavidade bucal de adultos sadios, mas isso geralmente se dá em baixos números. Contudo, em pacientes seriamente debilitados, essas leveduras vêm sendo associadas com superinfecções (Heimdahl, 1999). A maior ocorrência de leveduras nos pacientes dependentes pode ter relação direta com a xerostomia, uma vez que essa última afeta significativamente a ecologia microbiana (Leung et al., 2001). Essas condições bucais acabam por facilitar a adesão de espécies de leveduras do gênero Candida (Epstein et al., 1993) e bastonetes entéricos (Ayars et al., 1982) às células epiteliais bucais. A prevalência mais elevada dessas leveduras pode ter sido influenciada pelos hábitos tabagistas e etilistas, uma vez que o tabaco, problemas de higiene e etilismo são fatores predisponentes para a implantação de patógenos oportunistas, fungos em particular (Ramirez-Amador et al., 1997; Mizugai et al., 2007).
O aumento na frequência de colonização da boca por patógenos entéricos pode refletir a maior exposição desses pacientes a microrganismos exógenos à cavidade bucal e esse fenômeno é de relevância uma vez que esses agentes apresentam diversos fatores de virulência, podendo exacerbar a destruição tecidual, em função da indução da liberação de citocinas, enzimas proteolíticas ou ação do lipopolissacarídeo
(Kaushik et al, 2011, Stefanidou et al, 2011), particularmente quando áreas de vasoconstrição mais profunda podem ser observadas, que poderiam atuar como portas de entrada para a intimidade tecidual.
Segundo Slots et al., (1991), embora várias fontes externas para esses microrganismos entéricos possam ser avaliadas, como a água ou alimentos contaminados, possivelmente a própria microbiota intestinal do paciente, associada às precárias condições de higiene apresentadas pelos pacientes pode ter criado condições para a colonização bucal. A própria xerostomia, relatada pela maioria dos pacientes dependentes, pode colaborar para a implantação desses microrganismos (Gaetti-Jardim Jr et al., 2011).
Os actinomicetos e as fusobactérias estiveram entre os microrganismos mais prevalentes, independentemente das condições clínicas ou demais dados avaliados. Nesse sentido, a ocorrência de actinomicetos nessas amostras está de acordo com o papel desempenhado por membros desse gênero como parte da microbiota bucal associada com saúde gengival ou gengivite leve (Demmer et al., 2008; Carvalho et al., 2009). As fusobactérias, por vezes ligadas ao desenvolvimento de quadros infecciosos graves, são frequentes em indivíduos periodontalmente sadios e existem controvérsias quanto à sua importância no estabelecimento e progressão das periodontopatias, o que pode estar ligado à heterogeneidade dessa espécie, uma vez que algumas subespécies podem se comportar como comensais (Ebersole et al., 2008; Carvalho et
al., 2009), enquanto outras, como F. nucleatum subsp. vinventii, teriam papel ativo nos danos aos tecidos periodontais (Colombo et al., 2005), embora não haja consenso sobre esse aspecto (Carvalho et al., 2009).
Esses microrganismos fusiformes são anaeróbios obrigatórios cuja sua presença no sulco gengival aumentou significativamente nos dependentes e, como essa espécie
atua como uma ponte entre os colonizadores iniciais e os colonizadores finais do biofilme, representados pelos gêneros Porphyromonas, Prevotella, Selenomonas e Treponema, entre outros (Kolenbrander et al., 1989), pode colaborar para a maior ocorrência de anaeróbios no pacientes dependentes.
A maior ocorrência de fusobactérias e outros periodontopatógenos em fumantes também foi evidenciada por Meulman et al., (2012), que destacam o papel das fusobactérias na ecologia do biofilme nesses pacientes. Uma vez que a ordem de formação do biofilme microbiano atende a um imperativo ecológico (Kolenbrander et
al., 1989), é possível que uma participação maior de alguns anaeróbios capazes de colonizar precocemente o biofilme, como as fusobactérias e Selenomonas spp., poderia criar condições favoráveis aos demais anoxibiontes bucais, reduzindo a participação de espécies associadas com a saúde periodontal, como observado por Kumar et al., (2011), para pacientes fumantes, que mostraram um aumento da ocorrência dos gêneros Fusobacterium, Selenomonas, Campylobacter, Pseudomonas, Prevotella, entre outros. No presente estudo, além desses patógenos, membros dos gêneros Porphyromonas, Tannerella, Treponema também foram favorecidos pelo consumo de agentes químicos, além das espécies da família Enterobacteriaceae.
Entretanto, a despeito das semelhanças entre os dados aqui apresentados e os obtidos por Kumar et al., (2011), mostrando um aumento dos pseudomonados e dos principais anaeróbios no biofilme subgengival de fumantes, com aumento na ocorrência dos principais anaeróbios e C. rectus, esses dados precisam ser validados para outros tipos de dependência química, como o alcoolismo e mesmo para tabagistas, uma vez que o presente estudo mostrou um aumento significativo da ocorrência de A.
actinomycetemcomitans e C. rectus em dependentes, como também evidenciado por
A. actinomycetemcomitans e aumento de C. rectus, em tabagistas japoneses, foi observada por Kubota et al., (2011).
Dentre os microrganismos de ocorrência mais elevada em dependentes destaca-se C. rectus, por vezes considerado um comensal (Ximenez-Fyvie et al., 2006; Carvalho et al., 2009), por vezes considerado um microrganismo capaz de agredir os tecidos periodontais (Yokoyama et al., 2008; Corraini et al, 2013), como os dados do presente estudo dão suporte.
Dentre os principais microrganismos associados aos quadros infecciosos bucais, merece destaque A. actinomycetemcomitans, frequentemente ligado às periodontites agressivas (Carvalho et al., 2009; Cunha et al., 2011,Ennibi et al, 2012, Corraini et al, 2013). Esse microaerófilo merece destaque por ser um dos microrganismos bucais cuja distribuição apresenta influência das características étnicas e geográficas (Rylev e Kilian, 2008; Angelov et al., 2009). No presente estudo, sua ocorrência em indivíduos saudáveis não dependentes foi de 11,7%, enquanto entre dependentes com as mesmas condições periodontais foi de 33,9%, mostrando-se mais associado ao desenvolvimento de perda óssea e inserção conjuntiva. Esse microrganismo produz potente leucotoxina cuja expressão pode afetar a natureza clínica da periodontite, colaborando para o desenvolvimento de quadros mais agressivos (Haubek et al., 2008; Cunha et al., 2011).
Parvimonas micra está entre os cocos Gram-positivos anaeróbios mais associados a quadros infecciosos agudos polimicrobianos (Kang, 2012), constituindo importante membro da microbiota bucal. Esse microrganismo é comumente encontrado no biofilme subgengival de pacientes com periodontite ativa e fumantes (Kang, 2012), enquanto no presente estudo verificou-se um aumento significativo de sua ocorrência
no biofilme de dependentes, quase sempre associado com os anaeróbios Gram- negativos.
Estudos recentes têm evidenciado que o habitat de P. endodontalis é o biofilme bucal e o presente estudo mostrou que a ocorrência desse anaeróbio é mais elevada entre os dependentes e entre pacientes com perda óssea, por vezes associado a P.
gingivalis, P. intermedia, P. nigrescens e T. forsythia, os quais também foram mais frequentes em dependentes e em pacientes com sangramento gengival e/ou perda óssea. Esses anaeróbios obrigatórios dos gêneros Porphyromonas, Prevotella, Tannerella e Treponema vêm sendo associados com destruição óssea e inflamação periodontal (Colombo et al., 2005; Carvalho et al., 2009; Meulman et al., 2012) e apresentam metabolismo proteolítico, o que pode facilitar a evasão do sistema imunológico, como imunoglobulinas e proteínas do sistema complemento (Kolenbrander et al., 2006; Armitage et al., 2010), além de favorecer a capacidade de invasão tecidual. Essa invasividade pode prevenir a atividade de drogas antimicrobianas que, de outra forma, seriam eficazes em controlar as populações desses patógenos, além do próprio papel do biofilme em proteger as comunidades microbianas da ação desses agentes (Berezow e Darveau, 2011).
As enzimas proteolíticas desses anaeróbios desempenham um importante papel na nutrição bacteriana e podem levar à destruição periodontal. Esses microrganismos e as fusobactérias se mostraram mais frequentes no sulco gengival de fumantes com periodontite, como relatado no presente estudo, sendo que o consumo de tabaco dificulta sua eliminação do ambiente periodontal (Meulman et al., 2012).
Desde a década de 1960, cogita-se a possibilidade de participação de diferentes espiroquetas bucais no desenvolvimento da perda óssea periodontal. Estudos realizados principalmente na Europa Ocidental, Estados Unidos, Japão, Brasil, sudeste
asiático (Mayanagi et al., 2004; Colombo et al., 2005; Ebersole et al., 2008; Eguchi et
al., 2008; Ramseier et al., 2009) evidenciaram que Treponema denticola, a espiroqueta bucal mais amplamente estudada, apresenta relação com a perda de inserção conjuntiva e é detectada em frequência muito superior nos pacientes com periodontite ativa. No presente estudo, o PCR revelou uma participação modesta das espécies do gênero Treponema no biofilme de dependentes e não dependentes, com exceção de T. denticola. Essa última espécie mostrou-se mais prevalente entre os dependentes. Esta espiroqueta é dotada de grande motilidade, podendo também aderir a fibroblastos, células epiteliais, eritrócitos, fibronectina e à hidroxiapatita coberta por saliva (Fenno e McBride, 1996), além de invadir células e tecidos, induzir a degranulação de leucócitos polimorfonucleares e o aumento da produção de proteases, estes fatores de virulência são facilitados em pacientes irradiados com a depleção da célula epitelial (Brook, 2006). Esse microrganismo ainda apresenta atividade hemolítica, imunossupressora e algumas linhagens expressam em sua superfície proteínas com atividade citotóxica. Nesse sentido, a maior prevalência de T. denticola, bem como o aumento de suas populações no sulco gengival, em pacientes com periodontite, são relacionadas com a progressão da perda óssea (Haapasalo et al., 1996).
Assim sendo, o presente estudo evidenciou que o consumo de agentes químicos acaba por modificar a composição microbiana do biofilme, levando ao aumento da ocorrência de anaeróbios obrigatórios, particularmente Gram-negativos, leveduras e microrganismos entéricos, em relação aos não dependentes químicos.
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