Epikriser: Beskrivelse av arbeidsprosesser og barrierer

Etter at pasienten som følge av en henvising har hatt et opphold på sykehuset, det vil si etter eventuell poliklinisk undersøkelse eller behandling, eller etter en innleggelse på

sengeavdeling, produserer sykehuslegen epikrisedokumentet i forbindelse med utskriving.⁴⁷ De typiske arbeidsprosessene starter ved utskriving fra den sykehusenheten pasienten har hatt konsultasjon på, det vil si ved at hendelsen først registreres av kontorpersonalet i den

elektroniske pasientjournalen. I denne forbindelse gjennomfører først behandlingsansvarlig lege en utskrivningssamtale med pasienten, og på bakgrunn blant annet av opplysninger fra denne samtalen dikterer legen innholdet i epikrisen på bånd. I varierende grad følger de forskjellige sykehusfagene et strukturert oppsett i framstillingen av dokumentet, men i

hovedsak forsøkes de hensyn som framgår av regelverkets definisjon av epikrise å ivaretas (jfr opplysninger om årsak, tidligere sykdommer, funn osv.)⁴⁸

Dette båndet sammen med pasientens papirbaserte journalmappe leveres av lege til skriving på avdelingens ekspedisjon. Kontorpersonalet skriver deretter epikrisen inn i den elektroniske journalen, hvorpå kontorpersonalet sender epikrisen elektronisk tilbake til aktuelle lege for signatur. Dersom legen må korrigere eller tilføye noe, gjør han dette i den elektroniske journalen. Legen signerer epikrisen og sender den så elektronisk tilbake til kontorpersonalet via journalløsningen. Kontorpersonalet mottar dermed en elektronisk signert epikrise som de sender både i elektronisk form og i papirformat til pasientens fastlege og eventuelt til andre aktuelle adressater, for eksempel til andre avdelinger på UNN eller andre sykehus for oppfølging av pasienten.⁴⁹ Deretter lagrer kontorpersonalet epikrisen i den elektroniske pasientjournalen, og i form av en papirkopi som legges i den fysiske papirjournalmappen, og som lagres i sykehusets sentrale journalarkiv. Kontorpersonalet gir i denne forbindelse uttrykk for at praksisen med både å produsere og lagre dokumentasjon i papir- og elektronisk form

47 I Administrativ definisjonskatalog for somatiske sykhus er epikrise definert slik: ” ... en skriftlig

oppsummering av en sykdoms status, årsak, utvikling, behandling og plan for videre behandling”(KITH 1999).

Benevnelsen ”poliklinisk notat” benyttes om epikriser på UNN´s poliklinikker, og utgjør i dag ca. 80% av epikrisene. I det følgende benytter jeg benevnelsen epikrise som en samlebenevnelse, det vil si at jeg ikke skiller mellom poliklinisk konsultasjon og innleggelse på sengeavdeling når jeg benytter begrepet ”epikrise”.

48 Som en oppfølging av handlingsplanen Si @ (SHD 2001) ble det i 2002 utarbeidet standardiserte dokument-maler, det vil si beskrivelser for ”den gode henvisning” og ”den gode epikrise”. Her skal hensynet til integrering og samspill mellom elektroniske henvisninger, epikriser og pasientjournal være ivaretatt (KITH 2002a/b), se vedlegg 10 og 11.

49 En pasient fra Finnmark som har vært på UNN får som regel poliklinisk kontroll på nærmeste lokalsykehus.

utgjør et belastende dobbeltarbeid, det vil si anvendelse av en personellressurs som kunne vært frigjort for å avlaste pleie- og legeressurser, i tillegg til at det medgår kostnader til materiell og porto som også kunne vært anvendt til andre formål.

Siste ledd i dokumentasjonsprosessen innebærer at behandlingsansvarlig lege merker av på papirutgave av innkomstjournalen den informasjon de ønsker at kontorpersonalet skal kopiere fra den elektroniske journalen og inn i epikrisen. Og før epikrisen til slutt skal signeres, dikterer behandlingsansvarlig lege eget avsnitt som avslutning på epikrisen (”sluttnotat”).

Mellom disse opplysninger fra innkomstjournalen og sluttnotatet, fylles det i varierende grad inn opplysninger under faste overskrifter.

Min kartlegging viser at i 90% av tilfellene dikterer sykehuslegen epikrisen samme dag som pasienten forlater sykehuset. Gjennomsnittstiden for diktering av epikriser var 2,9 dager, og tidsintervallet varierte mellom samme dag og 77 dager. Etter at epikrisen var diktert, ble den i 57% av tilfellene skrevet innen 3 dager, mens gjennomsnittstid for skriving var 5,5 dager.

Tidsintervallet mellom diktering og skriving varierte fra samme dag til 39 dager. Etter at kontorpersonalet har skrevet epikrisen fra bånd og inn i det elektroniske journalsystemet, blir den som nevnt sendt tilbake til ansvarlig sykehuslege for signering før den blir postet. Denne prosessen viser seg å representere en dominant flaskehals, da bare 49% av epikrisene ble sendt ut innen én uke etter konsultasjon på sykehuset. Tidsmålingen viser at

gjennomsnittstiden for mottatt epikrise utgjorde 22 dager. Legekontorene mottok kun 35% av epikrisene innen 7 dager etter konsultasjon, og i 37% av tilfellene gikk det mer enn 14 dager før allmennlegen mottok epikrisen.

Forholdene som kartleggingen avdekker, viser at sykehuset ikke oppfyller de mål som blir satt i det såkalte ”styringsdokumentet”, der det heter at selv om forbedringsarbeidet i dag setter et foreløpig mål om at epikrisene helst ”… skal være skrevet og sendt innen 7 dager”, så skal normen være at epikrisen ”… følger pasienten, dvs. sendes ut parallelt med utskrivningen”

(HD 2003). Imidlertid samsvarer mine resultater i stor grad med resultater fra andre sykehus, og det har da også vært iverksatt flere typer tiltak for å redusere epikrisetid. Mens min kartlegging ble gjennomført besluttet UNN at sykehusets avdelinger skulle forsøke å sende epikriser ut innen sju dager. Det vil si at det ble satt en standard for forbedringsarbeidet definert som tiden fra pasienten forlot UNN til epikrise sendes allmennlegen. Når denne

epikrisene tilfredsstilte denne standarden (RiTø 2001b). Denne undersøkelsen understøtter i stor grad at kilden til problemene finnes internt på sykehuset. Og som et resultat av flere påfølgende forsøk på forbedringstiltak på UNN, har noen avdelinger ved sykehuset valgt å produsere en såkalt ”foreløpig epikrise”. Dette er håndskrevne epikriser som ved utskriving sendes allmennlege, og som pasienten får med seg en papirkopi av.

Allmennlegene peker imidlertid på at slike epikriser bare unntaksvis inneholder alle de nødvendige opplysninger allmennlegen trenger for forsvarlig oppfølging av pasienten. Denne ordningen kan betraktes som en slags nødløsning i tilfeller der viktig informasjon om

medikamenter og liknende opplyses, men der utsendelse av endelig epikrise ikke er gjort.

Med utgangspunkt i at lang epikrisetid oppfattes som et kjerneproblem i samhandling mellom sykehus og legekontor, karakteriserer kontorlederne på sykehuset denne praksisen som en institusjonalisert nødløsning, der dokumentet tjener som en helt nødvendig huskeliste for leger som av forskjellige grunner utsetter diktering av epikrise.

Så langt synes problemene som framtrer i tilknytning til utveksling av henvisninger og epikriser å kunne tilbakeføres til måten redskapene er vevd inn i sosial praksis. Særlig synes sykehusets mer komplekse organisering å representere en utfordring i forhold til integrering, og til etablering av mer helhetlige og samvirkende løsninger. Her øker tidsforbruket fordi flere aktører forutsettes å skulle samhandle i arbeidsprosesser knyttet til produksjon av dokumenter, og der dokumentasjonsarbeid og pasientarbeid er vevd tettere sammen.

Informasjonsprosessen knyttet til henvisningsdokumentet på sykehuset framstår altså som mer komplisert enn på legekontoret. Vurderingstid for henvisninger synes å være en utfordring for sykehuset, og er et fenomen som til en viss grad minner om lang epikrisetid.

Som det framgår av resultatene fra kartleggingen av epikrisetid, er det flere faktorer som medvirker til at det kan ta lang tid før allmennlegen mottar epikrisen, men forhold knyttet til manuell skriving, og tiden det tar før sykehuslegen signerer epikrisen, synes å utgjøre den største tidsmessige barrieren i et samhandlingsperspektiv. Mangelen på samhandling må her forstås dit hen at allmennlegen ikke får epikrisen tidsnok til å kunne benytte den i

oppfølgingen av pasienten etter et sykehusopphold. Når det gjelder henvisningsdokumentet kan lang vurderingstid tilsvarende påføre pasienten unødig venting. Av mer åpenbare forhold som bidrar til slike forsinkelser, synes både personellsituasjonen for kontorpersonell og lege-ressurser på sykehuset å ha betydning. Kontorpersonell på UNN peker på at det periodevis

etableres forskjellige ”stasjoner” som utgjør flaskehalser, for eksempel når ferieavvikling og/eller vakanser gjør at skrivetjenesten er dårlig bemannet. Det pekes også på at det

periodevis byr på problemer å holde epikrisetiden nede ved stort fravær av tilsvarende grunner blant legene (jfr også Fors & Ringberg 1998).

Papirarbeid versus direkte pasientarbeid

I forbindelse med overgang fra papirbasert til elektronisk dokumentasjon og utveksling av dokumenter, pågår det i likhet med på andre sykehus, relativt tunge

organisasjonsutviklingsprosesser på UNN. De fleste prosesser er knyttet til integrering av en type elektronisk pasientjournal som inkluderer de dokumentasjonsbehov som springer ut av produksjon og utveksling av henvisninger og epikriser, med bakgrunn i at arbeid knyttet til de to dokumentene volummessig utgjør en dominerende del av det totale

dokumentasjonsarbeidet til leger.⁵⁰ Et inntrykk som formidles av mine informanter og som forsterkes etter mine feltbesøk på sykehuset, er at de elektroniske redskapene synes å tilrettelegge for enklere samhandlingspraksis rundt de to dokumentene. Imidlertid fester det seg også et inntrykk av at dokumentasjonsarbeidet assosieres til det legene oppfatter som

”skjemaveldet”. Kontorpersonalet bekrefter inntrykket av at det har en tendens til å etableres et skille mellom ”papirarbeid” og ”direkte pasientarbeid”. Selv om henvisninger og epikriser ikke normalt oppfattes som en del av det tradisjonelle papirarbeidet i helsevesenet, gir legene likevel uttrykk for at det totale dokumentasjonsarbeidet tar for mye tid (jfr også Andersson et.al. 1999). Flere av informantene blant legene formidler en viss misnøye med det de mener er en generell nedgang i tid brukt på pasienter, og en økning i tidsbruk til medisinsk

dokumentasjon.⁵¹ Men det fester seg også et inntrykk av at det gjerne er slike forhold som bidrar til at legene formidler positive forventninger til at de nye, elektroniske

dokumentasjonsredskapene gjennom større grad av integrering skal redusere de mer åpenbare samhandlingsbarrierer, det vil si hovedsakelig for å redusere tidsmessige forsinkelser i

utvekslingen av dokumentene. I dag oppfattes barrierene blant annet å oppstå ved at innholdet i papirdokumenter både skal dikteres, deretter skrives manuelt over i elektroniske

50 I Norge skriver allmennlegene årlig rundt 2,9 millioner henvisninger til sykehus, og det er beregnet at det går med rundt 150 legeårsverk til å skrive henvisninger, mens det skrives rundt 3,8 millioner epikriser årlig (KITH 2002a/b).

51 En nyere undersøkelse viser at rundt 60% av lege-tiden benyttes til klinisk virksomhet, mens arbeid i tilknytning til pasientjournal, epikriser, henvisninger alene utgjør rundt 14% (jfr Dnlf 2000)

dokumentasjonsløsninger, og i neste omgang kopieres mellom dokumenter. Det at ikke all dokumentasjon lagres elektronisk, medfører at noen dokumenter må hentes fra fysiske arkiver før de kan nyttiggjøres i det daglige arbeidet.