Os PS coexistentes têm efeitos mútuos, físicos e psicossociais. Determinados agrupamentos de PS parecem mesmo adquirir vida própria, numa dinâmica em que o todo é maior que a soma das partes,210 quer na perspetiva biomédica, quer na perspetiva psicossocial. Assim, a multimorbilidade, ou seja, a coexistência de dois ou mais PS,211-3 definidos numa perspetiva holística, dificulta o “silêncio dos orgãos”,23 necessário ao pleno usufruto da vida, e potencia o declínio funcional.211-20
Exemplo comum da interação e potenciação dos PS é o do risco cardiovascular, que aumenta à medida que se somam determinados PS. Porém, existem muitos e complexos agrupamentos de DC não estudados, seja pela individualidade do agrupamento das doenças, seja pelas especificidades psicossociais da pessoa e do seu contexto, tornando improvável a repetição (vinhetas 95 e 96, figura 2).
Vinheta 95 – Caso da Benvinda
Benvinda, 66 anos, tinha insuficiência renal, com anemia, e fazia hemodiálise três vezes por semana desde há 6 meses. Sofria, ainda, de espondilartrose, escoliose, gonartrose, obesidade e diabetes mellitus.
O relativo imobilismo, em decúbito dorsal, a que estava submetida durante a hemodiálise agravava as dores osteoarticulares, aliviadas apenas parcialmente pela terapêutica analgésica. Em sofrimento, as sessões eram um tempo de transição, que lhe parecia fluir lentamente. A clínica de hemodiálise era um espaço não relacional, a que não criou vínculo, centrada que estava nas suas dores e na passagem do tempo.
Os sintomas persistiam apara além do termo de cada sessão e, associados a fadiga pós diálise, tornavam penosas as tarefas domésticas que antes lhe eram habituais, agora asseguradas pelo marido. Outrora sociável, isolou-se e, quando incentivada a conviver, respondia: “- Já não sou eu, com as dores e o cansaço não tenho paciência para o convívio.” Reportava humor deprimido autoatribuído aos sintomas.
Prescreveu-se terapêutica farmacológica e não farmacológica para controlo das algias, sugeriram-se-lhe distratores da dor e da passagem do tempo nas sessões de hemodiálise, escreveu-se ao médico do centro de hemodiálise a partilhar informação e a sugerir exames para exclusão de fatores coadjuvantes da fadiga e eventuais medidas terapêuticas, incentivou-se a reativação dos contatos sociais, promoveu-se a autoeficácia por persuação e proporcionou-se suporte emocional. Referenciou-se a Psicologia Clínica por prováveis dificuldades na aceitação da hemodiálise, mantendo-nos vigilantes relativamente a possível síndroma depressiva.
Vinheta 96 - Caso da Alberta
Alberta, 81 anos, casada com José, empresário, sem filhos por infertilidade do casal, apresentava incontinência urinária (IU) como queixa mais saliente nas consultas. Apesar dos tratamentos - cirúrgico, farmacológico e fisioterapêutico (fortalecimento da musculatura pélvica), estes dois últimos merecendo baixa adesão por alegada ineficácia -, as perdas urinárias mantinham-se, sendo
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priorizadas na hierarquização que fazia dos seus PS, a que atribuía a seguinte ordem: IU; osteoartroses múltiplas, utilizando paracetamol nas exacerbações álgicas; síndrome do cólon irritável, com predomínio de obstipação; défices cognitivos (traduzidos pela própria como alterações da memória, sendo percetível, nas consultas, a dificuldade na apreensão de novas informações e o comprometimento da capacidade de planeamento e de execução de tarefas do plano terapêutico); fibrilhação auricular, medicada com amiodarona e varfarina; sequelas de acidente vascular cerebral (AVC), incluindo hemiparésia e epilepsia, medicada com ácido valpróico; hipertensão arterial, controlada com lisinopril; dislipidémia, tratada com sinvastatina; depressão com forte componente ansioso, fazendo diariamente, há anos, alprazolam; osteoporose, com fraturas vertebrais, medicada com bifosfonato; atrofia urogenital; por fim, erros de refração, usando lentes de correção, cuja a última receita datava de há 5 anos.
Tinha, ainda, antecedentes de exérese de pólipos uterinos, sendo que as cirurgias ginecológicas têm vindo a ser apontada como fator predisponente para a IU, tal como vários atributos e PS presentes, como são o género e a idade, o AVC, as capacidades mentais diminuídas, a deficiente mobilidade associada à hemiparésia e às osteoartroses, a atrofia urogenital, a obstipação, a depressão, o uso de ácido valpróico e de benzodiazepina (Figura 1), sendo alguns destes fatores passíveis de algum controlo. Estavam ausentes alguns outros fatores indicados como agravantes dessa condição: a ingestão de líquidos era adequada e não havia história de perda de peso, ingestão de álcool ou cafeína.
Como repercussões da IU no quotidiano, Alberta referia: preocupação obsessiva de urinar antes de qualquer saída; limitações das saídas, sobretudo se implicavam deslocações demoradas ou desconhecia se no destino existiam sanitários acessíveis; identificação do local dos sanitários, imediatamente após chegar a um local desconhecido; comparação entre a frequência das suas micções e a das demais pessoas; interferência na autoimagem, razão da recusa do uso de fraldas; depressão autoatribuída à IU, apesar de registada na ficha clínica desde há 20 anos, como reativa a relações extraconjugais e distância do marido.
Medicada com cloreto de tróspio, abandonou a terapêutica por alegada ineficácia. Referenciou-se Alberta a Urologia, tendo-lhe sido colocado sling suburetral.
Não tendo a cirurgia resolvido, nem mesmo atenuado, o sintoma, o urologista prescreveu-lhe solifenacina e fisioterapia em contexto hospitalar, para fortalecimento pélvico.
Por aparente ineficácia, abandonou a solifenacina. Não iniciou fisioterapia, por incapacidade de autonomamente deslocar-se para os tratamentos e indiponibilidade do marido para a acompanhar, por outros afazeres. Os centros de Fisiartria de maior proximidade contactados não asseguravam o tratamento requerido.
As baixa adesão e ineficácia percebida das terapêuticas, a ansiedade presente nas queixas e os registos antigos instalaram a suspeita empírica de que a depressão não seria apenas causada pela IU, como pretendia Alberta, mas desempenhava papel etiológico nesta, numa circularidade de efeitos. Alguns fármacos da sua medicação habitual, como o àcido valpróico e o lisinopril, poderiam também agravar a depressão, efeito difícil de avaliar (Figura 1).
Alberta reportava quedas frequentes, algumas delas precipitadas pela ida urgente a sanitários. Tornando-a menos atenta a perigos ambientais, a depressão também favoceria essa tendência, tal como outros PS presentes, nomeadamente a deficiente capacidade de deambulação, associada à hemiparésia e à patologia osteoarticular; as tonturas, favorecidas pela arritmia, pelos erros de refração ou secundárias ao consumo de benzodiazepina e àcido valpróico; a hipotensão ortostática, de origem multifatorial, relacionada com o envelhecimento, com morbilidades diversas e com o uso de fármacos. Apresentando osteoporose, com colapsos vertebrais, o risco de fraturas na sequência de queda era significativo (Figura 1).
Por outro lado, a depressão, para além da idade, das sequelas de AVC e da terapêutica com ácido valpróico e alprazolam, teria ainda papel etiológico nas alterações da memória, valorizadas por Alberta (Figura 1). Prescreveu-se antidepressivo, que Alberta nem sequer adquiriu. Tentou-se negociar a descontinuição lenta do alprazolam, explicando-lhe que favorecia as quedas e a diminução da memória, mas esta recusou, pois fazia-lhe falta “para dormir e ficar calma” (sic).
Por sua vez, a obstipação, agravante da IU, acentuava-se com as limitações da mobilidade e eventuais efeitos secundários de fármacos (amiodarona, alprazolam, lisinopril e ácido valpróico) - Figura 1, tendo-se prescrito, sem adesão de Alberta, lactulose e medidas higieno-dietéticas.
As doenças da Alberta, particularmente a IU, as sequelas de AVC e as doenças osteoarticulares, trouxeram-lhe perdas sucessivas de autonomia e controlo, que exigiriam uma reorganização da família, dificultada pela sua estrutura funcional rígida.
O plano terapêutico delineado passou por envolver o marido e sobrinhas nos tratamentos, assessorando Alberta na toma de fármacos e noutras tarefas do plano terapêutico, incluindo a marcação e acompanhamento aos tratamentos de fisoterapia. Estes, para além do alívio sintomático, aumentariam as crenças de autoeficácia, ao proporcionar-lhe experiência de êxito na realização de exercícios, que, noutro contexto, esforçava-se pouco para aprender. Insistiu-se, ainda, na terapêutica antidepressiva, referenciou-se a Oftalmologia, para atualização de lentes, e promoveram-se práticas de prevenção das quedas, incluindo uso de canadianas e adaptação da habitação à incapacidade. Marcaram-se consultas frequentes para promover a adesão à terapêutica e, por persuação verbal, as crenças de autoeficácia e a mudança do padrão de coping focado nas emoções, favorecedor do declínio psicológico e da deterioração.
A intervenção familiar resultou num cumprimento parcial do plano definido, nomeadamente na realização de fisioterapia, apesar de Alberta ter abandonado a prática dos exercícios aprendidos após alta hospitalar; no aumento de ingestão de fibras, para melhoria da obtipação, por insistência assídua do marido; na substituição de lentes, em consulta de Oftalmologia; na modificação da disposição dos móveis, iluminação da casa e eliminação de tapetes, facilitadores de quedas; e na supervisão do marido das tomas de fármacos.
Continuando a vida de Alberta a centrar-se na IU, redigiu-se uma carta ao urologista, pedindo que avaliasse a pertinência de injeção intravesical de toxina botulínica [tratamento sugerido nas 12as Jornadas Nacionais de Urologia em Medicina Familiar, onde foi relatado este caso].
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Figura 2. Caso da Alberta - interinfluência dos problemas de saúde
No caso da Alberta (vinheta 96), esta colocava em sexta posição as sequelas de AVC, ocorrido 6 anos antes, numa hierarquização por ordem decrescente dos seus 12 PS. Tal denota a adaptação, ocorrida ao longo do tempo, à deterioração das condições objetivas daí resultantes e a sobreposição dos efeitos de outros PS coexistentes, mais valorizados pela própria, por motivos diversos - a incontinência urinária, as osteartroses e a obstipação limitavam-lhe a atividade e ou geravam desconforto, as alterações de memória interferiam nas suas atividades quotidianas e a fibrilhação auricular era autopercebida como perigosa. Alguns autores constataram relativa estabilidade na autoavaliação da saúde com o avançar da idade, havendo quem avaliasse positivamente a saúde tendo DC graves.221-3 Segundo Schoenberg et al.,224 os fatores de priorização dos PS, entre idosas com multimorbilidade de meio rural, incluem a severidade percebida de uma doença particular, as limitações, complicações e sintomas que possam causar e a familiariaridade com resultados negativos.
No entanto, a hierarquização dos PS não é estática, pois as manifestações de alguns PS variam no tempo e, assim, na frequência com que se traduzem em motivos de consulta, daí resultando alterações na sua priorização. Tal aconteceu com Alberta (vinheta 96) durante uma exacerbação sintomática das osteartroses, quando quase esqueceu o PS mais autovalorizado, a IU.
A resposta simultânea a várias exigências necessita de hierarquização dos PS, atendendo, quer às prioridades da pessoa doente, quer às do médico, numa compreensão da multimorbilidade como padrão, não como conjunto de diagnósticos. O médico deverá priorizar os PS relacionados com os motivos da procura, os aglutinadores, ou seja, aqueles cujo controlo determinará equilíbrio e melhorias de um maior número de PS coexistentes, e os que podem desencadear acontecimentos em cascata, se tiverem evolução descontrolada.225
O caso do Frederico (vinheta 97) mostra como uma das doenças do cluster pode ter repercussões psicossociais que condicionam aspetos somáticos das doenças restantes – uma recidiva da neoplasia da bexiga,sobre a qual imperava uma conspiração de silêncio na família, levou-o a reforçar sintomas de doenças coexistentes, centrando nelas a
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atenção, como estratégia de evitação do seu principal PS.
Vinheta 97 – Caso do Frederico – conspiração do silêncio
Frederico, 68 anos, casado com Augusta, no estádio 8 do ciclo de vida familiar de Duvall, apresentava neoplasia da bexiga, diagnosticada há 4 anos, com recidiva recente; hipertensão arterial; dislipidémia e gonartrose.
Os cônjuges mantinham uma relação simbiótica, acompanhando-se mutuamente a todas as consultas. Evidenciava-se a sobreproteção de Augusta relativamente ao marido e a entrega total deste à mulher, vivendo na sua esfera de ação, com reduzida capacidade de individuação. Este padrão relacional tornou-se mais acutilante após o diagnóstico oncológico.
Augusta informava a MF sobre a evolução da neoplasia da bexiga através de relatórios do urologista, que entregava em silêncio, entre outros papéis, como a lista de fármacos de que pretendia renovação do receituário. Perante algum comentário da médica sobre o assunto, inclinava-se para trás na cadeira para ficar fora do campo de visão do marido e fazia sinal para que não tocasse no assunto. Este mantinha-se passivo, aparentando não perceber o que a médica dizia. Era perceptível que Frederico desviava-se do que poderia evocar a situação, acreditando que Augusta mobilizaria os recursos para lidar com o problema e zelaria para que nenhum mal lhe acontecesse.
Num instante a sós, perguntou-se a Augusta se achava possível o marido desconhecer a natureza do seu PS principal, para mais com duas intervenções cirúrgicas, e se não considerava a hipótese de este estar a gerir os seus medos solitariamente. Respondeu, perentória, que Frederico não poderia saber, não aguentaria, e que não queria que se mencionasse o assunto, sendo esta posição partilhada pelos filhos.
Elucidativamente, a neoplaisa não foi identificada por dois estudantes de Medicina que, em momentos diferentes, elaboraram a história clínica de Frederico, tendo o casal como fonte de dados.
O que se passava por baixo desta supressão, na forma verbalizada, do relacionado com a neoplasia, persiste como dúvida: Frederico utilizava a negação e a regressão, processadas inconsciente e automaticamente, como mecanismo de defesa, ou tratava-se de um processo ativo e consciente, correspondendo a uma estratégia de coping?
Aquando da recidiva da neoplasia, Frederico passou a recorrer frequentemente à consulta, queixando-se de gonalgias limitantes das atividades da vida diária, que não cediam à analgesia e à fisioterapia. Transpareciam inquietação e ansiedade intensas no relato das queixas. Apresentava, também, ao contrário do habitual, valores tensionais elevados.
Atendendo a que a gonartrose nunca antes tinha originado queixas de tamanha intensidade e que o sofrimento que tranparecia em Frederico parecia desproporcionado, instalou-se a supeição da sobrevalorização das gonalgias como estratégia para lidar com a recaída oncológica, desviando a sua própria atenção do principal problema. Também a subida dos seus valores tensionais poderia relacionar-se com stress e ansiedade.
Explicou-se a Frederico a influência da ansiedade na perceção da dor e nos valores tensionais, sugerindo que talvez andasse ansioso, pelo que perceberia a dor mais intensamente e os tratamentos como pouco eficazes, o que por sua vez aumentaria a ansiedade, num ciclo vicioso. Respondeu não ter nada que o preocupasse, para além “da dor sem fim à vista” (sic).
Embora vigilante relativamente às respostas adaptativas de Frederico, tem-se optado por respeitar a “conspiração de silêncio”, por tudo indicar que este não deseja mais informação, alcançando as suas necessidades de segurança e proteção na relação com Augusta, para além da não evocação do problema corresponder a um desejo da família, e a doença estar numa fase crónica, sendo possível que não progrida para um período terminal, com exigências diferentes e mais difíceis.
A DC implica integrar no quotidiano sintomas, incapacidades, procedimentos diagnósticos e terapêuticos. Com o acumular de doenças, a rigidez das normas do quotidiano vai-se tornando cada vez maior (vinheta 98).
Vinheta 98 – Caso da Graciela
Graciela, 55 anos, praticava equitação desde criança, tal como grande parte das pessoas da sua rede social. Com os amigos, costumava passear a cavalo aos fins de semana.
O diagnóstico de coxartrose, aos 52 anos, levou-a ao abandono parcial desses programas, limitando-se a encontrar-se com os amigos para lanchar, no fim dos passeios que estes continuaram a fazer.
Nestes lanches, escolhiam vários petiscos que partilhavam entre si. Dois anos depois, com o diagnóstico de dislipidémia, Graciela começou a evitar os alimentos desaconselhados, deixando de participar na degustação. Relatava sentir-se progressivamente mais desintegrada do grupo que sempre considerou seu.
Certamente por personalidade e medo de complicações dos seus PS, Graciela não desobedecia, espontaneamente, às recomendações médicas, pelo que se a aconselhou a liberalizar a dieta quando estava com os amigos, sendo rigorosa na escolha dos alimentos nas restantes ocasiões, de modo a minimizar as repercussões na convivência.
A eventual conflitualidade entre PS engloba, não só os fármacos, nas suas interações e contraindicações, mas também os hábitos de vida recomendáveis para cada problema considerado isoladamente (vinheta 99).
Vinheta 99 - Caso da Lara
Ao aconselhar-se natação, por escoliose dorsolombar com algias, Lara, 16 anos, referiu ter praticado anteriormente este desporto, desistindo por agravamento da sua conjuntivite alérgica, apesar de usar óculos apropriados.
Reforçou-se o ensino postural e de exercícios indicados, apontaram-se desportos alternativos e prescreveram-se analgésico e aplicação local de calor húmido.
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O aconselhamento a propósito de um PS pode chocar com o que foi anteriormente ensinado para problemas concomitantes. No caso da Fernandina (vinheta 100), o processo constituiu uma oportunidade para, perante a evidência científica disponível, retificar prescrições anteriores, não obstante a incongruência das informações aumentar a incerteza vivenciada pelo doente.
Vinheta 100 - Caso da Fernandina
Fernandina, 65 anos, veio à consulta mostrar o resultado de osteodensitometria, compatível com osteoporose.
Ao ser aconselhada a fazer dieta rica em cálcio, Fernandina referiu a recomendação contrária do urologista, havia 30 anos, na sequência de uma cólica renal. Não querendo “passar novamente por tudo” (sic), cumpria escrupulosamente o então prescrito. Explicou-se-lhe que, há anos, na ausência de estudos, a restrição de cálcio parecia lógica nos casos de cálculos cálcicos, mostrando agora a evidência disponível que esta, não só não os previne, como pode aumentar a sua incidência, por aumento da absorção intestinal de oxalato, outra substância frequentemente envolvida na formação dos mesmos; a restrição cálcica está associada a osteoporose; para prevenir cálculos cálcicos, deveria reforçar a hidratação, fazer dieta hipoproteica (também benéfica para a osteoporose), hiposalina, pobre em oxalatos e cafeína e rica em citratos.
O empenho posto em restringir o cálcio na dieta durante anos, certa dos benefícios conseguidos, levou Fernandina à perplexidade perante o que ouvia, tornando a comunicação exigente na prossecução do objetivo de modificar a crença instalada.
A multimorbilidade complexiza a informação a assimilar, podendo levar a erros na gestão das doenças e, simultaneamente, à diminuição da autoperceção de controlo sobre estas (vinheta 101).
Vinheta 101 – Caso do Orlando Orlando, 75 anos, apresentava nove doenças crónicas, tomando sete fármacos.
Referenciado a consulta de Cardiologia por fibrilhação auricular de instalação recente, reportou à MF alterações à terapêutica aí introduzidas, mostrando as embalagens dos fármacos prescritos: adição de 8 mg de perindopril à terapêutica anti-hipertensiva anterior, “um comprimido por dia, com paragem ao fim-de-semana” (sic) e 200 mg diários de amiodarona.
Dada a interrupção por dois dias semanais ser usual no tratamento com amiodarona, não com perindoptril, após aceder à receita do cardiologista através da PEM [software de prescrição eletrónica de medicamentos], alertou-se Orlando para a troca nas posologias dos fármacos. Disponibilizou-se informação escrita com o esquema terapêutico e aconselhou-se que adquirisse caixa organizadora da medicação semanal.
Na multimorbilidade, as emoções negativas sucedem-se ao ritmo do aparecimento das doenças (vinheta 102).
Vinheta 102 – Caso do Gaspar – emoções ao ritmo da soma de problemas de saúde Gaspar, 67 anos, sofria de disfunção erétil, cancro da próstata, doença cardíaca isquémica, hipertensão arterial, dislipidémia, obesidade, consumo excessivo de álcool e rinite alérgica.
Dizia que a rinite alérgica, apesar dos incómodos, nunca o preocupou, “- Cresci com ela” (sic).
Os diagnósticos de hipertensão arterial e dislipidémia, aos 44 anos, fizeram-no sentir que “estava velho, já não era saudável. Isso abalou-me, perdi confiança no meu corpo.” (sic).
A angina de peito, aos 63 anos, assustou-o, reportando medo de complicações, incluindo de morte, e do tratamento (angioplastia), levando-o à cessação tabágica e à prática de caminhadas diárias.
Um ano depois, “- O cancro da próstata foi pior, estava certo de que morria e tive medo da degradação antes disso. Não dormia, sentia-me inseguro, não pensava em mais nada. A sertralina e o correr do tempo acalmaram-me um pouco. Agora revoltam-me principalmente a disfunção erétil e os afrontamentos. O urologista não me avisou [antes de iniciar hormonoterapia antiandrogénica]!” (sic). A monitorização médica do consumo de álcool evidenciava o seu aumento desde então.
Para além de suporte emocional, aconselhou-se Gaspar a insistir no tratamento da disfunção erétil junto do urologista. Reportou, então, já o ter referido a este médico sem que fosse dado seguimento ao assunto, pelo que se prescreveu um inibidor da fosfodiesterase 5 (não faz nitratos). Escreveu-se ao cardiologista, procurando consensualizar a troca de carvedilol por nebivolol, mais neutro na esfera sexual. Incentivou-se a valorização da sexualidade extra-genital, a verbalização das dificuldades e as trocas afetivas com a mulher, bem como a eliminação de fatores prejudiciais ao desempenho sexual (alcoolismo, obesidade). Sinalizou-