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Schubert et al. (1992) relataram que as alterações em mucosa oral de pacientes submetidos ao tratamento oncológico são resultados de uma interação complexa de diversos fatores que incluem a toxicidade direta e indireta decorrente do tratamento de radioterapia e/ou quimioterapia, microflora bucal, infecções virais e traumas.

Diversas escalas para mensuração da intensidade da mucosite oral são citadas na literatura (SCHUBERT et al., 1992; SONIS et al., 1999; WHO, 1979). Os estudos mais recentes têm optado pela classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS) ou World Health Organization (WHO), que em 1979 classificou a mucosite oral em 4 graus: 0, 1, 2, 3 e 4. O grau zero representa nenhuma alteração. O primeiro grau representa aparecimento de ulceração e eritema. O segundo grau, eritema e úlcera causando dificuldade de ingestão de sólidos. O terceiro grau representa úlceras e impossibilidade de ingestão de sólidos. O quarto grau representa a impossibilidade de alimentação. É uma escala de fácil manipulação, aplicabilidade direta e validada.

A escala proposta por Sonis et al. (1999) avalia objetivamente sinais como eritema, tamanho e localização das ulcerações nos vários sítios da boca. Por esta escala a mucosite é clinicamente relevante quando ocorrem úlceras de 1 a 3 cm2 ou maiores e/ou eritema severo.

As principais características clínicas relacionadas a mucosite oral, no aspecto do exame físico são: eritema, edema, sangramento, ulceração e formação de pseudomembranas. As áreas eritematosas podem associar-se a placas brancas

elevadas, descamativas e úlceras dolorosas que podem favorecer a instalação de infecções secundárias. Quando associadas a mielossupressão e ao trauma da mucosa, a contaminação das úlceras por bactérias, vírus e fungos torna-se mais freqüente e grave, podendo conduzir o paciente à morte (EPSTEIN; SCHUBERT, 1999; PLEVOVA, 1999;). Sensação de ardência e queimação é comumente referida. O estágio inicial desta injúria ocorre rapidamente, após a administração da radioterapia e quimioterapia, com alterações no DNA e outros componentes celulares. A quebra do DNA resulta em injúria celular na camada basal do epitélio e submucosa. Neste estágio, o aspecto clínico da mucosa é normal, mas a cascata de eventos se inicia na submucosa, resultando seqüencialmente em destruição (RUBENSTEIN et al., 2004; SONIS, 2004). A dor associada a mucosite é dependente do grau de destruição tecidual, excitação dos receptores da dor, intensidade dos componentes inflamatórios e mediadores da dor (EPSTEIN; SCHUBERT, 1999).

Segundo Raber-Durlacher et al. (2000) e Scully, Sonis e Diz (2006) a mucosite instala-se entre 7 e 10 dias após o início da quimioterapia. Os primeiros sinais clínicos consistem de eritema na mucosa, com sensação de ardência, seguindo-se o aparecimento de úlceras, com conseqüente desconforto, uso freqüente de opióides e, em muitos casos, exigindo a alteração da dieta dos pacientes. A qualidade de vida e os custos dos pacientes que desenvolvem a mucosite oral são significantes em relação aos que não desenvolvem, principalmente nos pacientes submetidos ao transplante de medula óssea onde aumenta o período de internação, febre, consumo de analgésicos, antibióticos e nutrição parenteral.

Os sítios mais freqüentemente afetados na boca são representados pelas mucosas de revestimento, não-queratinizadas: lábios, língua (ventre e bordas), mucosas jugais, palato mole e assoalho da boca. A gengiva, o dorso da língua e o palato duro são menos afetados, provavelmente devido à sua menor renovação celular (DONNELLY et al., 2003; KÖSTLER et al., 2001; SONIS, 1998; SONIS et al., 2001).

A depender da severidade do quadro, a nutrição se prejudica podendo resultar em anorexia, caquexia, desnutrição e desidratação, interferindo com os processos de regeneração tecidual (DONNELLY et al., 2003; SONIS, 1998; SONIS et al., 2001). Complicações da mucosite podem requerer hospitalização, nutrição parenteral e uso de narcóticos; o que gera grande impacto na qualidade de vida do paciente. Essas lesões podem resultar em interrupção do tratamento, redução da dose ou submeter o paciente à prescrição de outros medicamentos (SONIS; SONIS, 1978).

Mielossupressão e inflamação conduzem à quebra das barreiras da mucosa, facilitando a entrada de patógenos nos tecidos orais. Essas infecções oportunistas são causadas por vírus, fungos e bactérias que aumentam o risco de infecções sistêmicas (LOCKART; SONIS, 1981b).

Nicolatou-Galitis et al. (2006) investigaram a incidência de herpes simples em 60 pacientes submetidos à radioterapia de cabeça e pescoço. Realizou-se papanicolau e fosfatase alcalina nas mucosites graus 2, 3 e 4 para identificação imunohistoquímica de HSV-1. A incidência de herpes simples durante a radioterapia foi de 29,1% e nesses casos as lesões de mucosite foram agravadas pela presença do vírus.

Herpes simples vírus-1 (HSV-1) é um importante ativador de NF-kβ, desta forma quando as lesões de mucosite são infectadas por este vírus o quadro se exacerba. O herpes simples exerce função nas células do epitélio da mucosa e proporciona a formação de vesículas intra-epiteliais. Essas vesículas se rompem com facilidade e a ulcera é recoberta com um exsudato fibrinoso (SONIS, 2002).

Saral et al. (1981) e Schubert et al. (1990) pesquisaram a presença do herpes simples nos pacientes imunossuprimidos devido à quimioterapia e durante o transplante de medula óssea. O vírus foi encontrado com uma freqüência de 40 a 60% nas mucosites destes pacientes. A infecção pelo herpes simples exacerba ou algumas vezes causa as ulcerações no período de imunossupressão após a quimioterapia. Djuric et al. (2007) realizaram estudo com 40 pacientes sob quimioterapia para diferentes neoplasias. A presença de HSV-1 foi detectada em 28 pacientes (70%) antes do inicio da quimioterapia e destes, 25% manifestaram complicações orais. O exame de controle foi realizado duas semanas após o início da quimioterapia, quando a presença de herpes simples foi identificada em 35 pacientes (87,5%), dos quais 23 (65,7%) apresentaram alterações na mucosa. HSV- 2 não foi identificado em nenhum paciente.

Infecções fúngicas superficiais com Candida albicans ocorrem freqüentemente em pacientes recebendo corticosteróides, quimioterapia e radioterapia. Tem sido reportado que 57% a 89% dos pacientes com câncer demonstram cultura positiva para espécies de cândida. Infecções orais podem originar infecções sistêmicas em pacientes imunossuprimidos (PIZZO, 1993).

A microflora oral pode ter papel na progressão da destruição da mucosa, como sugerido em estudos da flora com bactérias gram-negativas, na mucosite radioinduzida e uma pobre higiene oral é associada a mucosites mais severas.

Intensiva higiene oral tem sido documentada para redução da mucosite oral, em pacientes submetidos ao transplante de medula óssea, enquanto não é acrescentado o risco de bacteremia (BOROWSKI et al., 1994).

Sonis (2004) relatou que pacientes com graus severos de mucosite tiveram seu tempo de internação prolongado com aumento do risco de infecções, o que também ocasionou custos elevados. O planejamento do tratamento oncológico pode sofrer alterações como interrupção da radioterapia, redução das doses dos quimioterápicos ou modificação dos agentes antineoplásicos devido a toxicidade da mucosite.