Engasjement og holdninger

A doença de Chagas, considerada um dos maiores problema de saúde pública na América Latina é causada por diferentes populações do protozoário flagelado Trypanosoma cruzi. A doença afeta mais de 18 milhões de pessoas, colocando em risco mais de 20 milhões de indivíduos na América do Sul e América Central. Estima-se que a mortalidade causada por esta enfermidade no ano de 2008 foi de aproximadamente 10.000 pessoas; é considerada uma doença tropical negligenciada, gerando impacto na economia e na qualidade de vida da população (WHO, 2013).

O parasita é transmitido aos seres humanos e outros mamíferos através de um inseto da família Triatominae, conhecido popularmente como “barbeiro”. Outras vias de transmissão estão implicadas como transfusão sanguínea, transplante de órgãos, congenitamente, por via oral através da ingestão de alimentos contaminados com fezes de triatomíneo, pelo leite materno e coito (WHO, 2013).

Carlos Ribeiro Justiniano das Chagas, médico brasileiro, foi designado por seu mentor Oswaldo Cruz, no ano de 1907, a investigar e controlar um surto de malária no município de Lassance, estado de Minas Gerais, Brasil, e realizou uma das mais notáveis descobertas da medicina (MONCAYO, 2008). Carlos Chagas encontrou no intestino médio de um inseto triatomíneo, formas flageladas de um parasita que posteriormente foi denominado Trypanosoma cruzi, em homenagem a Oswaldo Cruz. Na procura de possíveis hospedeiros vertebrados, conheceu a menina Berenice, uma criança de dois anos infectada pelo parasita, sendo este o primeiro caso documentado da doença (ANDRADE, 2005; CHAGAS, 1909). Fato único na história, Carlos Chagas, com poucos recursos humanos e materiais conseguiu estabelecer a etiologia, o ciclo da parasitose, os reservatórios domésticos e silvestres, o diagnóstico, a patologia e a epidemiologia da doença que recebeu seu nome. Essa descoberta proporcionou que concorresse por duas vezes (1913 e 1921) ao Prêmio Nobel de Medicina (DIAS et al., 2008).

A doença de Chagas existe nas Américas há milhares de anos como uma enfermidade enzoótica (ou seja, de animais silvestres). Os vetores mais comuns são

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Triatoma, Panstrongylus e Rhodnius (Hemiptera; Reduviidae), mas também outros gêneros são descritos como transmissores. Mais de 150 espécies de triatomíneos e mais de 100 espécies de mamíferos (em sua maioria, silvestres) são responsáveis pela manutenção do ciclo de T. cruzi na natureza (COURA, 2010). A distribuição do vetor e reservatórios de T. cruzi nas Américas se estende do sul dos Estados Unidos até a Argentina e Chile, no total de 22 países endêmicos para a doença no continente (COURA, 2010).

O homem chegou à América entre 26.000 e 12.000 anos atrás (ARAÚJO et al., 2009) e com a atividade agrícola e domesticação de animais ocasionou, a cerca de 10.000 anos, a infecção acidental ao homem (caracterizando a doença como uma antropozoonose). Além disso, DNA de T. cruzi foi encontrado em múmias com mais de 9.000 anos no norte do Chile e sul do Peru, mostrando evidência da presença de triatomíneos em habitações humanas em tempos pré-colombianos (COURA 2010; AUFDERHEIDE et al., 2004). Nos últimos 200 ou 300 anos, com o progressivo desmatamento para agricultura e pecuária, e a abertura de rotas de transporte ferroviário e rodoviário, o triatomíneo gradualmente foi perdendo sua fonte primária de alimento (animais silvestres), e ao mesmo tempo se adaptou às habitações humanas, tendo agora, como fonte alimentar, animais domésticos e seres humanos. Dessa forma, um novo ciclo de infecção foi estabelecido e a doença de Chagas se tornou uma zoonose (doença transmitida entre animais e humanos endemicamente) (COURA, 2009; COURA, 2010).

Trypanosoma cruzi apresenta ciclo de vida complexo que envolve hospedeiro mamífero e inseto vetor (triatomíneo). Possui quatro estágios evolutivos: tripomastigota sanguícola, amastigota, epimastigota e tripomastigota metacíclico. No ciclo evolutivo do parasita, o vetor ingere a forma tripomastigota do hospedeiro mamífero que se transforma em epimastigota, sofrendo divisão binária no intestino do vetor. Após três a quatro semanas, as formas epimastigotas se convertem em tripomastigotas metacíclicos que migram para a porção posterior do intestino do inseto. A transmissão para um novo hospedeiro mamífero ocorre pelas fezes contaminadas contendo o parasita, que penetra pela solução de continuidade da pele em consequência da picada do inseto, ou através de superfícies membranosas tais como mucosa nasal, oral ou conjuntiva (NAGAJYOTHI et al., 2012).

A doença apresenta duas fases: fase aguda e fase crônica. A fase aguda se estende por até dois meses após a infecção, apresentando parasitemia elevada. Na maioria dos casos, nessa primeira fase, os sintomas são ausentes ou leves, mas podem incluir febre, cefaleia, gânglios linfáticos aumentados, palidez, dor muscular, dificuldade respiratória, inchaço, dor abdominal ou no peito. Menos de 50% dos casos em que a pessoa é picada pelo vetor, tem-se os sinais clássicos da invasão do parasita, com lesão na pele ou pálpebra (sinal de Romaña, edema bi-palpebral unilateral). Na fase crônica, a parasitemia diminui e o protozoário permanece em tecidos específicos, dependendo da linhagem e tropismo da cepa, sendo encontrado principalmente no músculo cardíaco e/ou trato digestivo. Até 30% dos indivíduos infectados sofrem de distúrbios cardíacos e cerca de 10% sofrem de transtornos digestivos (mega-cólon e mega-esôfago) (COURA, 2009). A doença pode levar à morte súbita ou a insuficiência cardíaca causada pelas lesões progressivas no coração (WHO, 2013; COURA, 2009; RASSI et al., 2010).

Os programas de controle da transmissão vetorial resultaram na diminuição do número de casos da doença nas últimas décadas, entretanto a transmissão congênita ganhou importância epidemiológica (KIRCHHOFF, 1999; LAMBERT et al., 2006). Estima-se que 14 milhões de pessoas provenientes de países onde a doença é endêmica, tenham migrado para a América do Norte, Europa, Japão e Austrália levando a chamada “globalização da doença de Chagas” (SCHMUNIS, 2007).

LOPES et al. (1995) analisaram os efeitos da transmissão congênita em regiões livres do vetor (não endêmicas), constatando aumento no risco de aborto, parto prematuro, infecção neonatal, morte ou graves sequelas no feto. JACKSON et al. (2009) observaram baixo número de transmissão congênita em países não endêmicos da doença. Este fato é explicado pela ausência de uma rotina de diagnóstico pré-natal em mulheres muitas vezes em situação ilegal nesses países, assistência só obtida ao final da gestação ou mesmo na hora do parto. Esses mesmos autores ainda comentam que a doença de Chagas é rara na Europa e os sistemas de saúde simplesmente não realizam o diagnóstico da doença. Somado a isso um terço dos bebês recém-nascidos infectados são assintomáticos e a transmissão congênita não é diagnosticada. Baseado nestes fatos, o Hospital Universitário da Suíça, realiza desde janeiro de 2008 testes sorológicos para

4 INTRODUÇÃO

detecção da doença de Chagas em todas as mulheres provenientes do México e América do Sul e Central (JACKSON et al., 2009).

Os requisitos para considerar comprovada a transmissão congênita são os seguintes: 1) Mães T. cruzi soropositivas; 2) Detecção pós-parto de parasita no recém-nascido; ou 3) Detecção pós-parto de parasita ou de anticorpos específicos anti - T. cruzi (produzidos pela criança) em momento posterior (já que o resultado pode ser mal interpretado com a presença de anticorpos recebidos da mãe). A infecção congênita por T. cruzi está associada com parto prematuro, baixo peso e morte; cerca de 50% das crianças nascidas de mães infectadas não sobrevivem (KEMMERLING et al., 2010; CARLIER, 2005).

Durante a gravidez tem-se um predomínio de uma resposta imune Th2, que favorece uma tolerância imunológica ao feto, mas, com isso, há um aumento da susceptibilidade a certas doenças autoimunes e infecção (KEMMERLING et al., 2010; LIN et al., 2005; RAGHUPATHY, 2001). Mães transmissoras do parasita apresentam parasitemia elevada e capacidade diminuída na produção de IFN- e de IL-2 em resposta específica ao parasita; possui alta capacidade em produzir IL-10 (citocina anti-inflamatória) e baixos níveis de TNF-α circulante (KEMMERLING et al 2010; HERMANN et al., 2004; CARLIER, 2005; ALONSO-VEGA et al., 2005). Tal processo reforça o estudo da transmissão congênita na doença de Chagas visto que o ambiente favorável está presente com as alterações metabólicas decorrentes da gestação.

Há poucos trabalhos que mostram as lesões na placenta de mães chagásicas, sejam elas transmissoras ou não da doença. As lesões descritas são corioamnionite e edema do cordão umbilical (KEMMERLING et al., 2010; FERNANDEZ-AGUILAR et al., 2005).

HERMANN et al. (2004) estudaram mães infectadas que transmitiram o parasita, mães infectadas com bebês saudáveis e mães saudáveis com bebês saudáveis, observaram que a transmissão vertical da doença está associada com alta carga parasitária. Neste estudo os autores associaram a transmissão congênita com diminuição da produção de IFN- pelas células maternas em resposta à presença de antígeno.