Outro sistema de informação de interesse é o Sistema de Informação em Mortalidade (SIM), desenvolvido e implantado pelo Ministério da Saúde, que em 1976 adotou a Declaração de Óbito (DO) padronizada para todo o país, com objetivo de permitir a comparação de dados e racionalizar as ações a partir da análise das informações de óbito (BRASIL, 2011b).
Em 1976, foi criado o Centro Colaborador da OMS para classificação das doenças em Português, mais conhecido como Centro Brasileiro de Classificação de Doenças (CBCD), que trabalha com a Classificação Internacional de Doenças, Estatísticas de Mortalidade e treinamento de recursos humanos. Em 1998, foi desenhada uma versão da Declaração de Óbito (DO), acompanhada do desenvolvimento de um aplicativo informatizado e da elaboração de manuais para sua utilização, que entraram em vigor em 1999 (BRASIL, 2001).
A DO é um instrumento impresso com sequência numérica única em três vias, cuja responsabilidade pela emissão é do Ministério da Saúde. É distribuída gratuitamente às secretarias estaduais e municipais de Saúde, que controlam o envio aos estabelecimentos de saúde, institutos médicos legais, serviço de verificação de óbitos, cartórios e profissionais médicos. O preenchimento da DO é de responsabilidade do médico que atesta o óbito (BRASIL, 2011b).
O bloco da DO relativo ao atestado médico segue o modelo internacional aprovado pela OMS para anotação das causas que contribuíram para o óbito e contém informações sobre as condições mórbidas presentes ou preexistentes no momento da morte, utilizando a Classificação Internacional de Doenças. Assim, a causa básica foi definida como “a doença ou lesão que iniciou a cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram diretamente à morte, ou as circunstâncias do acidente ou violência que produziram a lesão fatal” (BRASIL, 2001, p. 17).
A décima revisão da Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10) foi realizada para adequação aos objetivos de estudos epidemiológicos e avaliação de assistência à saúde, a partir de contribuições de vários grupos de especialistas entre os anos de 1983 e 1988, com a aprovação em Genebra, em uma conferência internacional, com a participação de 43 países membros da OMS, em 1989 (OMS, 2007).
A mudança na CID-10 foi a utilização de um esquema de código alfanumérico, que consiste em uma letra e três números, totalizando quatro caracteres, com aumento da possibilidade de número de códigos e da inclusão de outros códigos nas próximas revisões. Assim, a CID-10 padroniza a informações relacionadas à mortalidade e mortalidade, a partir da codificação da causa básica de mortalidade e principal em morbidade (OMS, 2007)
Nessa classificação, existem 22 capítulos, sendo que o primeiro refere-se a algumas doenças infecciosas e parasitárias, com códigos entre A00 e B99. Neste capítulo, o agrupamento de códigos de A15 a A19 refere-se à tuberculose, e os códigos de B20 a B24 envolve a doença pelo vírus da imunodeficiência humana (OMS, 2007).
O SIM é uma importante fonte de informações para as políticas públicas do país, já que a partir dos óbitos registrados, é possível monitorar a identificação de grupos acometidos por doenças e agravos que levaram ao óbito, subsidiando o planejamento e a implementação de medidas efetivas, já que em alguns locais, o SIM é a única fonte de informações de dados populacionais (OLIVEIRA et al., 2014).
A cobertura de registro de óbito pelo SIM no Brasil é de 90%, com qualidade que varia de região para região, sendo melhor na região Sul, Sudeste e Centro-oeste. Embora os registros venham melhorando desde a implantação, ainda apresentam limitações na causa básica de morte, além de outras variáveis (OLIVEIRA et al., 2014).
A manutenção de repasse financeiro aos municípios, estados e Distrito Federal pelo Ministério da Saúde está vinculada à regularidade de alimentação do SIM, além do SINAN, sendo considerado irregular quando não houver notificação em dois meses consecutivos ou de 80% do volume de notificações de óbitos esperados por dois meses consecutivos (BRASIL, 2011b).
Oliveira et al. (2012) relatam que a utilização do SIM é de extrema relevância para avaliação da gravidade da tuberculose e do retardo na detecção de casos, este sistema de informação foi criado em 1975, a partir de dados de mortalidade no Brasil, através das declarações de óbito.
O óbito por tuberculose é considerado evitável e é um evento sentinela que pode ser indicativo de falhas nos serviços de saúde, bem como um evento oportuno para descobrir novos casos na família e comunidade. Neste contexto, os sistemas de informações são importantes como instrumentos de planejamento e das ações de controle (SELIG et al., 2010). A vigilância dos óbitos de tuberculose a partir das informações de SIM promove incremento nas notificações, melhora a completitude de ambos os sistemas de informação, SINAN e SIM, e permite reflexões epidemiológicas e operacionais como casos graves notificados nos hospitais, apontando atraso de diagnóstico (SELIG et al., 2010).
O coeficiente de mortalidade por tuberculose é um dos indicadores utilizados para o monitoramento das ações de controle, a partir da causa básica do óbito. Entretanto, a tuberculose também contribui como causa associada ao óbito, em que ocorre outra causa básica, como Aids e neoplasias, sendo fundamental a identificação e investigação destas causas
presumíveis, a fim de melhorar a informação sobre a mortalidade por TB (ROCHA, M.S. et al.,
2015a).
Rocha, M.S. et al. (2015a) discorrem que a tuberculose foi a principal causa de óbitos em pacientes notificados no SINAN/TB, sendo que 25% dos pacientes notificados morreram em dois anos por esta causa, e 31% morreram no período de até 180 dias após o início do tratamento, de um óbito passível de ser evitado, já que tem tratamento eficaz na rede pública de saúde.
Os óbitos com causa básica por tuberculose apresentaram como causas associadas à sepse, insuficiência respiratória e hemoptise, refletindo a gravidade dos pacientes que resultou em hospitalização e morte. Alguns óbitos foram associados a outras comorbidades, como doenças do aparelho circulatório, digestivo e neoplasias, que podem estar associados a diagnóstico tardio ou falhas no tratamento/acompanhamento dos casos (ROCHA, M.S. et al.,
2015a).
Rocha, M.S. et al. (2015a) discorrem que a tuberculose não foi registrada como causa básica ou associada em uma parcela considerável de óbitos de pacientes que estavam em tratamento para tuberculose (61% dos óbitos no referido estudo). Nestes casos, as causas de óbitos foram por Aids, doenças respiratórias, inclusive neoplasias, e causas mal definidas. Os autores salientam a importância da realização de exames bacteriológicos para tuberculose associados à broncoscopia e biópsia em afecções pulmonares.
Os casos graves de tuberculose evoluem para óbito sem oportuna avaliação da história e confirmação do diagnóstico, influenciados por lacunas de comunicação entre a rede hospitalar e o acompanhamento na atenção básica. Outras causas mal definidas de óbitos e sepse em pacientes que fazem tratamento para TB também apontam para baixa investigação e qualidade das informações (ROCHA, M.S. et al., 2015a).
A alta proporção de óbitos por tuberculose ocorrida após o início do tratamento, com mediana de 30 dias entre o diagnóstico e o óbito, remete à dificuldade de acesso aos serviços de saúde em identificar de forma precoce e tratar oportunamente uma parcela significativa de casos de tuberculose (BARTHOLOMAY et al., 2014).
Selig et al. (2010) discorrem que um paciente que morreu e não foi notificado pelo SINAN, provavelmente é um caso desconhecido pelo programa de controle da tuberculose, e as ações de controle, como a visita domiciliar e a avaliação dos contatos, não devem ter sido realizadas. Por isso, é importante a vigilância de óbitos para diminuir a subnotificação, analisar a completitude das informações nos sistemas, supervisionar ações da vigilância epidemiológica e promover a busca ativa dos contatos pela equipe de saúde.