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Motor e Ângulo de Inclinação da Cabeça

O CP se desenvolve rapidamente durante o primeiro ano de vida (DEBORAB, 2001). De acordo com a idade da criança segue-se uma sequência do desenvolvimento motor, sendo considerado o controle da cabeça precursor para as demais habilidades motoras. De acordo com a idade das crianças do presente estudo, notou-se uma associação desta com os ângulos de inclinação da cabeça, de extensão do tronco, de ombro e de cotovelo. O desenvolvimento motor está relacionado à idade cronológica, à medida que a criança adquire uma habilidade motora, esta tende a se tornar mais estável com o tempo (CLARK, WHIT ALL 1989; CLARK, 1994; HAYWOOD, 1986). O CP se caracteriza por períodos de equilíbrio e desequilíbrio, embora sua sequência seja previsível de acordo com a idade (BURNS, MAC-DONALD 1999; RATLIFFE 2000).

A moderada e alta correlação positiva entre o ângulo de inclinação da cabeça com as variáveis mês, Alberta prono, Alberta supino e Alberta total demonstra o gradual

controle cefálico da criança durante os primeiros quatro meses, com valores similares nas três posições. A moderada associação entre os ângulos de inclinação da cabeça entre diferentes posições indica que quando esta aumenta numa posição, também aumenta na outra posição. À medida que os músculos do pescoço vão ficando mais estáveis, mais fácil se torna para a criança manter a cabeça contra a ação da gravidade, e também por maior período de tempo (SHEPERD, 1998). Quanto maior o desenvolvimento da criança maior é o CP da cabeça, porém essa associação não foi influenciada pelo ângulo de inclinação da superfície de apoio. Contudo, como a análise de variância mostrou diferença significativa maior no ângulo de 45o em relação ao 0o, observa-se que a maior inclinação da superfície de apoio pode facilitar o controle da cabeça.

Da mesma maneira ocorre com o tronco e com o apoio nos membros superiores, os quais ocorrem na mesma ordem em que a musculatura flexora e extensora se desenvolve (TELLES, MACEDO 2008). Em relação ao ângulo de extensão do tronco, durante a posição de 25o houve mais alta associação com a variável mês, apesar de que nas posições de 0o e 45o está também ser moderada. Da mesma forma, pode-se afirmar que, nas diferentes posições, quanto maior o valor angular na variável cinemática extensão do tronco, maior a pontuação da criança no escore parcial na posição prono, no escore total, e maior valor angular de inclinação de cabeça.

Esta associação observada com a extensão do tronco, também pode estar relacionada à prática da criança em decúbito ventral. A qual favorece a extensão do tronco contra a gravidade, para que mais tarde atinja as posturas sentadas, em pé e andar independente (FORSSBERG, 1999). A simetria de tronco também aparece no terceiro mês, levando a um melhor alinhamento biomecânico e estabilidade postural (ROCHA et al., 2009). O CP da extensão do tronco na posição prono é facilitado com a criança deitada em uma superfície com maior inclinação.

No terceiro e quarto mês, a condição para a criança manter o equilíbrio na posição prono, é permanecer com os cotovelos na frente da linha dos ombros e transferir o centro de gravidade do peito para a região abdominal (DIMITRIJEVIC, BJELAKOVIV 2004). Apesar de baixa, a associação negativa na posição de 25o entre a variável ângulo do ombro e as variáveis mês e inclinação da cabeça, mostra que à medida que a criança se desenvolve, a força necessária para retificar a cabeça e estender o tronco nesta posição, impede maior flexão dos membros superiores. A posição de 45o também aponta para esta direção, apesar de não ser significativo. Contudo, estas associações não foram confirmadas na avaliação da correlação do ângulo do ombro com o desenvolvimento motor avaliado por meio da escala Alberta. Como se espera que a criança desenvolva o apoio de membros superiores, as posições de 25o e 45o não favorecem a flexão do ombro, e consequentemente, não facilitam a força muscular e o uso dos membros superiores.

Já as associações do ângulo do ombro na posição de 0o com as outras variáveis apresentam direção positiva, no entanto não foram significativas. A correlação baixa nesta posição não implica que não sejam associadas entre si. A Correlação de Pearson é uma das medidas que investiga a associação entre as variáveis e é determinada pela variação das mesmas. Como não foi observada diferença significativa no ângulo do ombro entre os diferentes grupos, acredita-se que a baixa correlação seja devido à baixa variabilidade entre os grupos nesta variável.

Na posição de 0o observou-se que quando a idade cronológica, o desenvolvimento na posição prono e CP da cabeça aumentam, também a extensão do cotovelo aumenta. No quarto mês, quando a criança já atinge sustentação completa da cabeça, se posicionada em prono é possível visualizar o apoio nas mãos e extensão do cotovelo (BONVINCINE et al., 2005). Já na posição de 25o, a associação negativa entre

as variáveis também apontam para menor extensão do cotovelo com o desenvolvimento, entretanto, não foram significativas. Estes resultados sugerem que a posição em 0o seja mais adequada para desenvolver a força de extensão do cotovelo.

A oportunidade de prática oferecida à criança é determinante para o seu desenvolvimento (HALPERN, FIGUEIRA 2004). Afirma-se que as habilidades motoras de crianças jovens podem ser diferentes em consequência da forma de manipulação (SYRENGELAS et al., 2010). Considerando que o tempo que a criança permanece na posição prono foi associado positivamente com o desenvolvimento motor normal (CARMELI et al., 2008) é importante a permanência da criança nesta posição, seja qual for a posição de inclinação. Principalmente no primeiro mês, a posição prono é evitada pelos pais devido à criança apresentar hipotonia cervical, já no terceiro e quarto mês a criança consegue estender e manter a cabeça (LIMA et al., 2008), o que encoraja mais os pais a colocação da criança nessa postura.

A experiência e o tempo de permanência em uma posição influenciam na sequência e na época do aparecimento das habilidades motoras (SILVA, SANTOS, GONÇALVES 2006). Nos primeiros meses, a extensão da cabeça, do tronco e de membros superiores pode estar diminuída, devido à falta do posicionamento da criança em prono. Mais tarde, as habilidades de apoio nas mãos e engatinhar também podem mostrar atrasos (KILBRIDE, 1980). Normalmente, a não vivência dessa postura pela criança, acontece devido à prática materna (CAMPOS, TUDELLA 2004). Entre zero e quatro meses as crianças estão no início do CP na posição deitada. Dessa maneira, proporcionar experiências de movimento é considerado importante na formação e seleção das redes neurais apropriadas, o que contribui no processo de desenvolvimento motor (HADDERS-ALGRA, 2001).

Carmeli e colaboradores. (2008), afirmam que um fator negativo para a posição prono, é o tempo que a criança permanece em supino. Considerando que crianças com disfunções neurológicas apresentam atraso motor e muitas vezes se fixam na posição supina, habitualmente adotada, e podem não aceitar a posição prono. A permanência na posição prono pode facilitar o desenvolvimento da força necessária para o CP da cabeça, tronco e membros superiores. Pois se considera que a permanência na postura está relacionada aos ganhos motores desta mesma postura (HOPKINS, 1989). Dependendo qual seja o objetivo do terapeuta, este pode incentivar o CP da criança em diferentes inclinações da superfície de apoio. O desenvolvimento postural da cabeça e do tronco pode ser facilitado com a permanência da criança numa superfície de inclinação mais alta. Já o desenvolvimento postural de membros superiores na posição prono, é facilitado com a permanência da criança numa superfície sem inclinação. O conhecimento da sequência normal das aquisições motoras da criança é considerado essencial para uma proposta adequada de tratamento (TECKLIN, 2002).

Tem-se a posição prono como favorável para o CP, pela maior atividade muscular extensora nessa posição (LOPES, LIMA, TUDELLA 2009). Quando essa posição é evitada as crianças levam mais tempo para a aquisição das atividades antigravitacionais, pois esta parece estar relacionada com as aquisições motoras conseguidas pelas crianças aos quatro meses de idade (DUDEK-SHRIBER, ZELAZNY 2007).

O desenvolvimento motor pode variar entre as crianças, contudo é esperado o controle da cabeça no terceiro ou quarto mês, em resposta a organização eficiente dos músculos do ombro, tronco e pescoço. O controle da cabeça e o controle de tronco estão associados com a idade. No quarto mês as crianças apresentam maior retificação da cabeça; da mesma maneira a extensão do tronco apresenta tendência a aumentar à

medida que o controle da cabeça também aumenta. O apoio dos membros superiores também é importante para o CP, e seu desenvolvimento só foi observado sem a inclinação da superfície de apoio.