En kompleks omgivelse

Hva som er et velegnet styringssystem for en organisasjon er avhengig av flere forhold.

Karakteristikken ved organisasjonens omgivelser og arbeidsoppgaver er avgjørende for hvilken organisasjonsstruktur og styringssystemer de kan benytte (Otley, 1980). Et Balanced Scorecard påvirkes av omgivelsene og oppgavestrukturen til organisasjonen. Siden strategien danner grunnlaget for Balanced Scorecardet, påvirkes strategien av konteksten til organisasjonen. Den viktigste kontekstuelle faktorene i styringen av et sykehus, er at de aller fleste er statseide eller nonprofitt (Pettersen, 1995).

13 Henter fra Mintzberg (1987): ”Crafting Strategy”. Harvard Business Rev.

Som eier påvirker staten sykehusene på flere måter. Helsereformen påvirker handlingsfriheten og ansvarsforholdet i helsesektoren og de årlige styringsdokumentene legger føringer for strategiarbeidet. Helsereformen sentraliserer eierskapet og det finansielle ansvaret til de sentrale myndighetene, samt å desentralisere beslutningsmyndigheten til de regionale foretakene for å skape ansvarlighet for driften. Ansvarligheten kan kobles til kravet om budsjettbalanse. Om målet er å sette helseforetakene i stand til å gå i budsjettbalanse (resultatkontroll), trenger de tilstrekkelig beslutningsmyndighet for å gjøre det (Østergren, 2007).

Sentraliseringens hensikt er å ”samle eieransvar, myndighetsutøvelse og finansieringsansvar på statens hånd” slik at det ”gies grunnlag for en sterkere overordnet styring for å oppfylle de nasjonale helsemålene” (Opedal & Rommetvedt, 2005, s 65). Overordnete styringen har konsekvenser for strategiarbeidet i helseforetakene, fordi den kan redusere fleksibiliteten til helseforetakene. Om desentraliseringen skrives det at ”hensikten med organisering av sykehus som foretak er å desentralisere styringen, effektivisere ledelsen, forbedre informasjonstilgangen og delegere økonomisk ansvar... Gjennom desentralisering ønsker man å oppnå mindre byråkrati, bedre omstillingsevne og bedre brukerorientering” (Opedal &

Rommetvedt, 2005, s 65)¹⁴. Omstillingsevnen til et helseforetak er avgjørende for dens evne til å kunne benytte seg av informasjon til å gjennomføre endringer i strategiene.

På det nåværende tidspunkt er reformen ikke like vellykket på alle disse områdene. Blant annet støtter omlag halvparten av divisjonsledere, klinikksjefer og avdelingssjefer påstanden om at det er blitt mer byråkrati (Stigen, 2005, s 45). I tillegg har politikerne den egenskap å gi ekstrabevilgninger til helseforetakene. Dette kan føre til at delegeringen av det økonomiske ansvaret ikke har gitt den forventete effekten, fordi ekstrabevilgningene kan føre til svekket budsjettdisiplin i helseforetakene og dermed mindre økonomiske ansvar.

Reformen skulle bidra til klarere avgrensning av eierens rolle. Desentraliseringen skulle gi foretakene større frihet til å ta beslutninger, og mindre innblanding fra politikere. New Public Management tankegangen tilsier at Stortinget skulle konsentrere seg om overordnete og prinsipielle retningslinjer for helseforetakene. Det som derimot forekommer er at stortingsrepresentanter og andre politikere engasjerer seg i enkeltsaker og detaljspørsmål, som

14 Refererer til Ot.prp. nr. 66 (s. 20 -21)

for eksempel kvaliteten og økonomien i den enkelte institusjonen...” (Opedal & Rommetvedt, 2005; Byrkjeflot & Neby, 2005¹⁵).

I tillegg til at eierne blander seg inn i driften, utvikler nasjonale helseplaner og styringsdokumenter, utvikler de også nasjonale strategier som helseforetakene skal implementere. ”Myndighetene har også engasjert seg for å sikre en mer aktiv holdning til kvalitet i helsetjenester, i føreste omgang gjennom den nasjonale strategien for kvalitetssikring som ble iverksatt i 1995” (Byrkjeflot & Neby, 2005, s 55). Dette viser av det er en stor mengde styringssignaler som er med på å begrense helseforetakenes fleksibilitet til å utvikle egen strategier.

Hva har så dette å si for helseforetakenes strategiarbeid? For å kunne realisere og jobbe med strategi er det viktig at helseforetakene har nødvendig beslutningsfrihet.

Beslutningsmyndighet er viktig for resultatkontroll og resultatkontroll oppnåes blant annet ved å iverksette de riktige aktivitetene som bidrar til å nå målene. Langsiktige strategier krever tilstrekkelig fleksibilitet, slik at ledere kan iverksette initiativene som muliggjør at strategien kan implementeres. For detaljerte handlingsplaner og for mange intervensjoner fra politisk hold, kan svekke incentivene til å tenke og jobbe langsiktig. Konteksten rundt et helseforetak er kompleks og gir føringer som påvirker friheten til å planlegge strategier.

Et for detaljert rapporteringssystem kan føre til stor oppmerksomhet på de indikatorene som benyttes. Dette kan føre til at strategien blir løskoblet fra Balanced Scorecardet, fordi målene som settes ikke er valgt med utgangspunkt i strategien, men heller som en konsekvens av et rapporteringssystem. Er dette tilfellet, vil et Balanced Scorecard ikke bidra til å nå målsetningene med strategien.

Det sterke fokuset på finansielle mål i helsesektoren er en konsekvens av den manglende evnen foretakene har til å gå i balanse. Østergren skriver at i Helse Vest oppfattes strategien som en ensidig fokusering på finansielle resultater (Østergren, 2007). For å oppnå budsjettkontroll er styringsfokuset på finansielle mål. Det ensidig finansielle fokuset kan føre med seg uønskete sideeffekter. Aidemark argumenterer for at ensidig vektlegging av finansiell kontroll, kan fører til at ledelsen neglisjerer andre viktige sider ved styringen av et helseforetak (Aidemark, 2001).

15 Aftenposten 25.06.2004

Konteksten til helseforetakene er uforutsigbare og endringene som skjer har ofte sitt utspring fra flere kilder. I tillegg er det motsetningsforhold mellom de interessentene som fremprovoserer endringer. For eksempel kan økt prioritering/satsing på utvalgte helseområder føre til sterke protester fra brukerorganisasjoner som føler at deres behov blir ”neglisjert”. Det faktum at det finnes så mange interessenter, gjør det vanskelig å utarbeide en strategi som er basert på konsensus blant interessentene.

I utgangspunktet skulle det antas at et helseforetak ikke er utsatt for de samme konkurranseforholdene som organisasjoner i privat sektor. Men innføringen av helsereformen og det aktivitetsbaserte betalingssystemet har medført større konkurranse mellom helseforetakene. Selv om konkurransen er skjermet og har en (tilnærming til) monopolistisk form, fordi staten er eieren og kontrollerer etableringen av helseinstitusjoner. I tillegg er statene den eneste som etterspør tjenester. Konkurransesituasjonen får implikasjoner for strategiarbeidet i helseforetakene. Pasientene har fått rettigheter og foretakene må tilpasse seg endrete behov. Strategien må blant annet utvikles for å rette oppmerksomheten mot de rettighetene og behovene brukerne har.

Siden et Balanced Scorecard bygger på en planlagt strategi og konteksten rundt helseforetakene er lite forutsigbar, er det grunn til å tro at det er vanskelig å jobbe med planlagte strategier. Mer sannsynlig er det at strategiene utvikles med forankring i noen overordnete mål. I utviklingen av et Balanced Scorecard er det dermed fornuftig å bygge inn en fleksibilitet som gjør det mulig å tilpasse seg endringer i organisasjonens omgivelser.

Denne fleksibiliteten gjør det mulig å følge sentrale målsettinger, slik at prestasjonsmålene i perspektivene fanger opp endringer i omgivelsen. Endringene kan være nye lover og forskrifter, ressursrestriksjoner, menneskelige barrierer og innblanding fra folkevalgte. Det er viktig at strategiarbeidet er en grundig prosess, ikke bare formuleringen men også implementeringen og det fortløpende strategiarbeidet, fordi strategiarbeidet tilhører en del av organisasjonens læringsprosess.