Embargo violators and presence in tax havens

6.3.1 Distorções estruturais do SUS

A conquista do projeto da medicina socializada no plano político contra o projeto neoliberal no setor saúde não impediu a manutenção do subsistema privado, como também não conseguiu instituir a progressiva estatização do setor no Brasil, arquitetada pelo movimento sanitário (CAMPOS, 2007a; CAMPOS, 2007b). A dicotomia público/privado no setor saúde brasileiro se tornou, ao longo da implantação do SUS, o maior desafio do projeto da RSB. Tal distorção deixou de herança a tradição liberal na produção de saúde imbricada na estrutura organizacional e no modelo assistencial do SUS.

Os eventos da descentralização, municipalização, regionalização e hierarquização, previstos na Constituição e na Lei Orgânica da Saúde- Lei nº 8.080/90 (BRASIL, 1988; BRASIL, 1990), foram intensamente prejudicados pela influência política e econômica do neoliberalismo durante o desenvolvimento do SUS, resultando em grandes iniquidades no sistema de saúde brasileiro; materializado pelo subfinanciamento do setor público.

O Brasil vem destinando 43% do gasto em saúde para o SUS com a responsabilidade na cobertura assistencial de 75% da população. Tal disparidade de financiamento tem sido agravada pela dependência financeira do poder local junto aos estados e, principalmente, à União. Da arrecadação com impostos pela federação, o governo federal retém 58% das receitas arrecadadas, ao passo que os governos estaduais recebem 24,7% e os municípios 17,3% (PAIM et al., 2011). Ainda no campo tributário, a Lei Kandir (BRASIL, 1996) desonerou produtos de exportação às custas dos estados e municípios, representando perda de arrecadação para os governos subnacionais, em que nem a compensação financeira pela

União tem sido suficiente, fragilizando ainda mais a gestão local; submetida a profundas desigualdades na distribuição de recursos, que passaram a ser reguladas por barganhas políticas.

Ainda no campo estrutural, e não menos importante que o financiamento, a falta de harmonia e homogeneidade, tanto regional quanto nacional, na gestão do trabalho no SUS representa um ponto de extrema fragilidade, impedindo a integração do sistema. É muito comum a mobilidade dos profissionais do SUS entre os municípios em busca de melhores salários e condições de trabalho, trazendo competição interna dentro do sistema. Como cada ente federado é autônomo, uns organizam políticas de recursos humanos com carreiras e planos de cargos e salários, enquanto outros mantêm os profissionais com vínculos de trabalho precário (sem proteção social) e pouca identificação com o SUS, contando ainda com um amplo movimento de terceirização dos quadros de apoio, administrativo e assistencial, que passam ao duplo comando (pela empresa contratada e pelo SUS). Um complicador nesse tema é a Lei de Responsabilidade Fiscal (BRASIL, 2000), resultado da agenda econômica do FMI para o Brasil, onde os gastos com folha de pagamento não podem exceder a 60% do orçamento da área, quer seja saúde, educação, fazenda; não importando o setor em questão. Esse tratamento igualitário às diferentes áreas resultou numa distorção grave na gestão do trabalho em saúde, principalmente nos municípios.

Em saúde, o gasto com recursos humanos representa a maior parte do orçamento, seja no setor público ou privado. Dessa forma, os gestores passaram a terceirizar a contratação de pessoal para que na contabilidade passe a constar a prestação de serviços, ao invés de gasto com folha de pagamento. A Lei de Responsabilidade Fiscal e a falta de uma carreira nacional do SUS trazem prejuízos incomensuráveis à organização do trabalho no sistema e, consequentemente, à integração do SUS.

Na questão da assistência, a fragmentação do SUS se traduz na sua grande dependência junto aos prestadores privados com fins lucrativos (PAIM et al., 2011), contrariando um princípio básico dos sistemas nacionais de saúde, que se refere à integração da prestação de serviço, à gestão e ao financiamento, tudo num mesmo sistema, como acontece na Grã-Bretanha e em Cuba. No caso do SUS, optou-se por não se realizar a estatização de serviços privados, filantrópicos ou não governamentais que prestassem assistência ao antigo sistema previdenciário ou público. Para integrá-los em rede única, delegou-se aos municípios, ou eventualmente aos estados, a função de realizar contratos e convênios com esses prestadores autônomos, acompanhando o seu desempenho. À instância federal e às estaduais caberia a coordenação e o apoio sistemático a essa miríade de sistemas municipais, procurando-se assegurar o caráter único e nacional a essa rede descentralizada (CAMPOS, 2006).

A dependência do SUS na prestação de serviços privados na atenção secundária e terciária limita o seu poder de ação- tanto no financiamento, por se tornar mais oneroso, quanto na assistência- que resiste ao projeto da RSB na transformação do modelo liberal em direção à medicina socializada. A desarticulação entre o poder local e a área hospitalar tem sido agravada pela dificuldade concreta de se estabelecer qualquer nível de integração entre os sistemas locais e os hospitais conveniados. Nem mesmo os hospitais universitários se integraram ao SUS, os quais asseguraram autonomia administrativa determinando tão somente a sua atuação como prestadores de serviço do sistema.

Ainda do ponto de vista assistencial, a Lei nº 8.080/90 (BRASIL, 1990) estipulou a existência de um comando único em cada nível de governo, atribuindo ao município a gerência e a execução de todas as ações de saúde em sua abrangência territorial, o que cria uma responsabilidade do poder local com a atenção individual (básica, especializada e hospitalar) e

com diversas outras modalidades voltadas à promoção e prevenção da saúde. O efetivo cumprimento dessas diretrizes exigiria um revolucionário movimento de descentralização, já que, historicamente, órgãos nacionais e estaduais concentraram parcela importante das unidades públicas (CAMPOS, 1997, 2006).

O SUS ampliou o poder municipal, porém ao distribuir os encargos aos municípios, não houve contrapartida financeira adequada, sem uma plena delegação de autonomia gerencial e política ao nível local. Intensificou-se a verticalização das relações federativas com poucos estímulos ao compartilhamento de funções e produziram-se incentivos à individualização da proteção, entre outros (FLEURY et al., 2010). Mesmo em meio a esse cenário, o processo de construção do SUS avançou, sendo conduzido a partir da União em direção à descentralização municipal com base na pactuação de marcos normativos temporários, associados a instrumentos de indução financeira e monitoramento gerencial, com o objetivo de formar competências e estruturas descentralizadas de gestão e provisão de serviços de saúde (FLEURY et al., 2010).

6.3.2 Os efeitos paradoxais da descentralização

A descentralização da saúde entrou na agenda política do Banco Mundial para o setor saúde na América Latina na década de 90 (WORLD BANK, 1994), quando ao fragmentar a rede assistencial de saúde, criaram- se nichos de mercado para as transnacionais do setor. Para compreender essa política, é preciso entender o oposto de um sistema descentralizado, que seriam os sistemas nacionais de saúde, que partem do princípio da integração estrutural e assistencial para diluir racionalmente os custos da assistência. Na lógica neoliberal, a descentralização seria a devolução ao mercado da responsabilidade do atendimento às pessoas. A visão social democrata ou Keynesiana não separava a diretriz da descentralização

daquela da privatização, criticando-as como se fossem uma, sendo inevitável o desdobramento uma da outra (CAMPOS, 2006).

Campos (2006), no ensaio intitulado “Efeitos paradoxais da descentralização do Sistema Único de Saúde do Brasil”, apresenta não uma crítica fortuita ao modelo de descentralização realizado pelo sistema de saúde brasileiro, mas uma face desse processo, que se tornou a maior diretriz operacional da burocracia do SUS que o movimento sanitário adquiriu como princípio durante a RSB; contrapondo o modelo de Estado centralizado e autoritário. Um dos componentes do movimento que lutou pelo fim da ditadura militar foi o municipalismo, o qual se fortaleceu como uma reação ao grau excessivo de centralização ocorrido durante o período ditatorial. Nesse sentido, o movimento democrático, nele incluso o pensamento de esquerda e o desenvolvimentista, incluiu a descentralização como um componente essencial à democratização do país.

A descentralização, no caso da RSB, procurava modificar o desenho e a lógica de um sistema público sem que, necessariamente, ocorresse a sua privatização, ou sem que se abdicasse do papel de gestor e de prestador direto do Estado. Imaginou-se um sistema que procurasse sobrepor-se à racionalidade do mercado, provendo atenção segundo as necessidades e demandas da população, independentemente da capacidade das famílias e das pessoas pagarem pelo atendimento oferecido (CAMPOS, 2006).

De acordo com Campos (2006), na descentralização pensada para o SUS, o polo básico se trata dos municípios, integrando-se num sistema único. Isso dar-se-ia segundo três racionalidades: a primeira seria a existência de uma legislação superior, constitucional, que imporia objetivos e até mesmo modos de se atender o direito à saúde. A segunda se refere ao funcionamento de órgãos colegiados em que os próprios municípios participariam da definição de políticas e de normas- o mecanismo de gestão compartilhada- e a terceira, externa aos municípios, decorrente do papel de

coordenação do sistema que deveria ser exercido pela União e os estados da federação. Para isso, instituíram-se as Comissões Intergestores Bipartite (CIB), entre os estados e os municípios, e a Comissão Intergestores Tripartite (CIT), entre a União, os estados e os municípios, como instâncias de negociação de prioridades e recursos; definidas como estratégias de descentralização e transferência de recursos e os instrumentos de planejamento e gestão compartilhada (FLEURY et al., 2010). Trata-se de um espaço de poder compartilhado em órgãos com poder para coordenar um sistema com polos bastante autônomos e uma legislação comum a todos os entes federados (FLEURY, 2011a). Em função disso, a União e os estados, por meio de ações de governo, deveriam coordenar e manter integrados os sistemas municipais que formalmente gozam de autonomia.

O mais importante no processo de descentralização para os municípios foi a qualificação dos sujeitos municipais, entre servidores públicos, secretários de saúde, prefeitos e líderes sociais. Esses atores incorporaram o discurso da RSB, ampliando o espectro de ação do SUS, além da prestação de serviço, concedendo consistência à base do SUS, bem como a ampliação do escopo de atores envolvidos na definição de prioridades, na elaboração do orçamento e na institucionalização dos canais de participação e controle social.

Fleury et al. (2010) ao analisarem a governança local no sistema descentralizado de saúde no Brasil, verificaram grandes avanços com a municipalização que projetou as secretarias municipais de saúde na esfera dos governos municipais; ampliou a capacidade de gestão em função das novas responsabilidades; aumentou a força de trabalho em saúde; gerou aumento na oferta de serviços ambulatoriais e ações de saúde coletiva; contribuiu na democratização do poder e na tomada de decisão no Estado; aperfeiçoou a capacidade de gestão local e induziu maior comprometimento de recursos do orçamento municipal com setor saúde.

Na visão de Campos (2006), a descentralização tende a produzir autonomia para os polos (municípios maiores capazes de atender uma determinada região) rompendo o tênue liame que os mantêm unidos em uma rede de compromissos, de responsabilidades e de obediência hierárquica. A autonomia das partes tende a produzir funcionamento autárquico ou departamental, com predomínio de interesses particulares sobre o interesse geral. O conceito de sistema, ao contrário, pressupõe a lógica de rede, de ligação entre os polos, de funcionamento harmônico das distintas partes em função de objetivos sistêmicos, em geral, considerados gerais ou coletivos; ou seja, de interesse público. Os sistemas justificar-se- iam porque seriam potentes o suficiente para contra-arrestarem os particularismos inevitavelmente produzidos pelos interesses locais ou muito específicos. Esse paradoxo, existente porque os efeitos centrípetos decorrentes da descentralização sempre estarão se produzindo, tende a induzir a fragmentação do sistema com isolamento dos municípios, gerando um processo de municipalização com baixa capacidade de integração e de solidariedade entre as partes (CAMPOS, 2006).

6.3.3 A fragmentação e a municipalização do risco

O SUS não é um sistema nacional com características, normas e programas uniformes (CAMPOS, 1997; CAMPOS, 2006). Como resultado, a influência dos órgãos federais e estaduais sobre os sistemas locais sempre terá de ser negociada ou imposta por meio de pressões políticas. O Ministério da Saúde, bem como algumas Secretarias de Estado, elaboram seus planos e definem objetivos e metas, no entanto, a não ser por mecanismos de indução indireta, sendo o principal o estímulo financeiro, não há como obrigar os municípios a aderirem a esses desígnios. Isso tende a produzir um sistema com importante grau de heterogeneidade entre as redes locais e regionais. Por outro lado, o nível municipal recebe pressão

social por acesso e pela construção de novos padrões de produtividade e de eficácia para o SUS. A omissão da assistência perante o SUS local tornou- se indesculpável perante a opinião pública, o que significa alívio para as instâncias do poder central do Estado.

A descentralização e a autonomia dos entes federados não produziram efeitos no mesmo sentido que a lógica derivada da concepção de um sistema, chocando-se com uma série de recomendações que vieram acumulando-se nas Conferências Nacionais de Saúde e nas resoluções dos Colegiados de Gestão do SUS (CIB e CIT). Tem-se observado uma dificuldade de liderança e de coordenação do ministério e das secretarias de estado para levar adiante essa reforma do modelo de atenção e mesmo de elementos éticos e políticos do sistema (CAMPOS, 2006). Entretanto, a agenda da RSB conseguiu imbricar-se nas entranhas do SUS de todos os níveis de gestão, conseguindo quase que por si mesma, coordenar o sistema.

Como o horizonte da descentralização é o município, no limite há uma tendência para que a responsabilidade pelo atendimento integral dos casos individuais ou coletivos (epidemias, calamidades sanitárias ou endemias) seja exclusiva do mesmo. Essa perspectiva tem se reforçado em virtude de um discurso radicalmente municipalista, que interpreta a legislação vigente delegando autonomia absoluta a cada gestor local. Entretanto, autonomia implica em responsabilidade do sujeito portador de tal qualidade, e em decorrência, há uma independência radical dos outros sujeitos, no caso outros entes federados.

Como é impossível para a maioria dos municípios brasileiros compor no próprio território toda a rede de serviços de saúde, tornaram-se necessárias articulações regionais para assegurarem o acesso e a atenção à saúde. Entretanto, como a capacidade local de gestão é reduzida e a decisão de aderir aos programas de ampliação do acesso e melhoria da rede é

influenciada por um conjunto de variáveis que vão além do risco ou vulnerabilidade epidemiológica, a constituição de redes regionais fica quase sempre muito prejudicada (CAMPOS, 2006). Acrescentam-se a isso as variáveis políticas, que de acordo com Campos (2006) e Paim (2009) referem-se a:

¾ Vontade política dos dirigentes municipais; ¾ Capacidade de pressão da sociedade civil local;

¾ Organização mais ou menos corporativa dos profissionais de saúde; ¾ Grau de clientelismo e degradação dos costumes políticos de cada

região.

Diante de tantas barreiras, a descentralização tornou-se paradoxalmente um problema para a organização de redes regionais, no momento em que foi colocada a condição da municipalização um tanto quanto acima da regionalização, ficando quase impossível compor no próprio território toda a complexa rede de serviços de saúde necessária para assegurar acesso e atenção conforme a necessidade de cada caso (CAMPOS, 2006). As iniquidades geradas pela não completude do processo de regionalização, considerando a potencialização da desconcentração das responsabilidades para os municípios, criou o fenômeno da municipalização do risco, quando o município isoladamente assume o ônus da não assistência. Em outros termos, os demais sujeitos do processo (estados e União) passam a responsabilizar o município por não responder às necessidades de determinada localidade, porque seria somente o município o responsável quase que único por garantir a assistência. Os Estados e a União ficaram numa situação extremamente cômoda, com a responsabilidade de financiar, controlar e avaliar, sendo esse discurso repetido como um “mantra” aos quatro cantos dos fóruns de gestão do SUS em todo o Brasil, principalmente após o Pacto de Gestão do SUS em 2006.

A municipalização do risco passou a gerar crises de credibilidade dos municípios em gerenciar os sistemas locais de saúde, revertendo-se em possibilidades para as “inovações” de gestão, como a terceirização dos serviços de saúde (assunto que será tratado nos próximos capítulos) e ampliação do mercado privado, que diante da não competência do SUS em garantir acesso aos serviços de saúde, consegue avançar na comercialização dos seguros privados. Esse processo vem ao encontro da proposta do Banco Mundial para os sistemas de saúde. Quanto mais descentralizado para as autoridades locais um sistema de saúde é, mais fragmentado ele fica, e mais aberto ao mercado esse sistema se torna. Essa fórmula do Banco Mundial foi exitosa em toda parte do mundo que seguiu seus princípios para a organização dos serviços no setor de saúde. A unificação do SUS sempre representou uma ameaça aos interesses de categorias profissionais, de setores empresariais com “anéis burocráticos” bem estabelecidos no governo, de partidos e grupos políticos que utilizavam as instituições como instrumento de poder. O desafio da unificação do sistema, mais do que uma questão técnica, é um problema político (CAMPOS, 1997).

6.3.4 Considerações finais

A agenda descentralizante neoliberal do Banco Mundial no setor de saúde brasileiro obteve êxito parcial na fragmentação do SUS, promovendo distorções nos âmbitos organizacional e assistencial do sistema, sendo parcial por dois motivos: o processo de descentralização do Estado para com os municípios veio com a redemocratização do Brasil, sendo resultado de um processo democrático de divisão do poder; contrapondo-se ao neoliberalismo, a RSB avançou no projeto de ampliação assistencial e de formação de sujeitos do movimento sanitário. Como efeito paradoxal da descentralização, a fragmentação do SUS tornou-se, com o tempo, fator limitante ao avanço em direção aos sistemas nacionais de saúde, criando

uma série de desconexões, principalmente políticas. A municipalização do risco à saúde foi uma dessas distorções, caracterizada pela ausência dos outros entes federados na responsabilidade sanitária direta. O discurso da total responsabilidade municipal na prestação de serviços, com a participação dos estados e da União como coadjuvantes no palco do SUS, é caudatário do modelo neoliberal do Banco Mundial. Esse fenômeno repercute no subfinanciamento do setor público, na ausência da carreira nacional do SUS e na agonia da dependência do SUS junto aos prestadores privados de saúde; tudo isso combinado vem ampliando os nichos de mercado para os planos de saúde. Paradoxalmente, o SUS manteve a fragmentação do modelo de saúde previdenciário e residual anterior a 1988, mas conseguiu pela agenda da RSB ser um sistema coordenado.