3.4.1 Roteiro de Entrevista Semi-estruturado
Foi construído para o estudo (Anexo 1), a fim de investigar aspectos relacionados ao comportamento de fumar tabaco, contextualizando a vivência particular dos entrevistados. Composto de 21 perguntas, além da parte introdutória, que consistia do levantamento de aspectos sociodemográficos, o roteiro foi organizado nos seguintes eixos:
1. O início do comportamento de fumar: idade, principais influências, situações marcantes (questões 1 e 2).
2. A época da participação no grupo de tabagismo: as perguntas 3 a 8 abordavam, principalmente, o motivo que levou à decisão de mudar a conduta, as expectativas acerca da participação no grupo, tentativas de mudança anteriores. 3. O momento contemporâneo à entrevista: a questão 9 identificava, inicialmente,
se a pessoa estava fazendo uso do tabaco. Conforme a resposta, eram apresentados blocos distintos de perguntas.
4. A síndrome de abstinência, com ênfase na fissura: compreensão dos conceitos, sintomas e intensidade de seus efeitos (questões 10 a 13).
5. Estratégias de enfrentamento adotadas pelos participantes para lidar com a fissura (questões 14 a 16). A partir do Manual do Participante “Deixando de fumar sem mistérios” (Brasil, 2004e), foram listadas 20 estratégias para permanecer sem fumar e foi utilizada uma escala Likert, atribuindo-se a freqüência de uso de cada estratégia pela pessoa entrevistada (0 = nunca; 1 = raramente; 2 = às vezes; 3 = freqüentemente e 4 = muito freqüentemente). 8. Outros aspectos: uso de medicação, apoio social, avaliação da contribuição do
grupo, mudanças na vida atribuídas à modificação do comportamento de fumar (questões 17 a 21).
3.4.2 Inventário Beck de Ansiedade
Do inglês, Beck Anxiety Inventory (BAI). É um instrumento de auto-relato, composto de 21 itens, com afirmações descritivas de sintomas cognitivos e comportamentais indicadores de ansiedade. Foi desenvolvido por Beck, Epstein, Brown e Steer, em 1988, traduzido, adaptado e padronizado para a população brasileira por Cunha
(2001), considerando-se grupos psiquiátricos e não-psiquiátricos, inclusive estudantes e outros sujeitos da comunidade. O protocolo de aplicação possui breves instruções e, para cada item, são apresentadas quatro afirmações em níveis crescentes de gravidade, variando de zero a três (0 = absolutamente não; 1 = levemente, não me incomodou muito; 2 = moderadamente, foi muito desagradável, mas pude suportar; e 3 = gravemente, dificilmente pude suportar) que a pessoa escolhe a que considera mais adequada para si. A soma dos escores em cada item resulta uma pontuação total entre 0 e 63, classificável em quatro categorias: mínima (0-10), leve (11-19), moderada (20-30) e grave (31-63). O BAI possui consistência interna elevada (Alpha de Cronbach = 0,92).
3.4.3 Inventário Beck de Depressão
Beck Depression Inventory (BDI), em inglês. Destina-se a medir a ocorrência e intensidade de sintomas de depressão. Foi criado por Beck, Ward, Mendelson, Mock e Erbaygh no início da década de 60 e revisado por Beck, Rush, Shaw e Emery em 1979 e 1982. Desenvolvida, originalmente, como uma escala sintomática de depressão para uso com pacientes psiquiátricos, passou a ser amplamente utilizada, tanto na área clínica como na de pesquisa e para a população geral. Contém 21 grupos com quatro afirmações cada um, apresentando graus crescentes de gravidade de depressão, com escores que variam de 0 a 3. Nas instruções que constam do cabeçalho da folha de resposta, encontra-se que o respondente deverá escolher a(s) sentença(s) que melhor descreva(m) a maneira como ele tem se sentido na última semana, incluindo o dia da aplicação do inventário. O escore total é o resultado da soma dos escores individuais dos itens e permite a classificação nos níveis: mínimo (0 a 11), leve (12 a 19), moderado (20 a 35) e grave (36 a 63). Também foi traduzido, adaptado e padronizado para a população brasileira por Cunha (2001).
As estimativas de fidedignidade, em seis amostras psiquiátricas do estudo original, variaram entre 0,79 e 0,90. De acordo com Beck e Steer (conforme citado por Cunha, 2001), essas estimativas são consistentes com a média dos coeficientes Alfa de Cronbach de 0,86 obtida numa meta-análise com nove amostras psiquiátricas e com 0,81, de 15 amostras não-psiquiátricas. Fica demonstrada, desde os estudos originais, uma boa consistência interna, em grupos clínicos e não-clínicos.
3.4.4 URICA-24 para Tabaco (University Rhode Island Change Assessment)
Esta escala avalia a prontidão para mudança através de estágios motivacionais, com base no Modelo Transteórico de Mudança de Comportamento, de Prochaska e
DiClemente. Para sua versão original, Mc Connaughy, Di Clemente, Prochaska e Velicer (1983) avaliaram 165 itens representativos de cinco estágios motivacionais, aplicáveis a qualquer comportamento-problema ou que seja importante modificar, não se restringindo ao uso de substâncias psicoativas. Destes itens, 145 apresentaram boa consistência, mas apenas 125 compuseram a versão preliminar do instrumento. Esses estudiosos encontraram os estágios Pré-contemplação (PC), Contemplação (C), Ação (A) e Manutenção (M) como responsáveis por 58% da variância total. A lista de itens foi, então, reduzida a 32, com oito itens para cada um dos quatro estágios, e o coeficiente Alfa de Chronbach variando de 0,88 a 0,89. A URICA-32 foi adaptada para a população brasileira por Figlie (1999), a partir de uma amostragem de alcoolistas.
Desde 2005, um grupo de pesquisadores da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul vem trabalhando na adaptação e validação da URICA para comportamentos adictivos. No presente estudo, utilizou-se, sob orientação deste grupo, a escala adaptada, validada e padronizada para a população brasileira para drogas ilícitas (Szupzynski, 2006), com transcrição para o tabaco. A autora destaca que o instrumento apresentou consistência interna razoável ( =0,657) em sua forma reduzida de 24 itens, seis para cada uma das quatro subescalas: PC, C, A, M.
Para responder à escala, a pessoa devia atribuir a cada item um dos escores em Likert de cinco pontos: 1 = Discorda totalmente; 2 = Discorda; 3 = Indeciso; 4 = Concorda; 5 = Concorda totalmente. Para o cálculo do Escore de Prontidão (EP), considerou-se a pontuação em cada subescala separadamente e aplicou-se a equação: EP = MC + MA + MM - MPC. Onde se lê: estágio de prontidão é igual à soma das médias da contemplação, ação e manutenção subtraindo-se a média da pré-contemplação. Se EP fosse menor que 8 pontos, considerava-se que a pessoa se encontrava no estágio pré-contemplação; se o valor de EP estivesse entre 8 e 11 pontos, contemplação, e a pessoa era classificada em ação e manutenção quando obtinha EP acima de 11 pontos.
Em caráter complementar, foram realizadas análises documentais, através dos registros da Ficha Clínica do Ambulatório de Tabagismo e do Questionário de Dependência Nicotínica de Fargerström, ambos preenchidos à época da realização das sessões grupais:
3.4.5 Ficha Clínica do Ambulatório de Tabagismo – FCAT
Foi padronizada para o uso no âmbito das unidades de saúde da Secretaria de
do paciente, encontram-se campos para registro objetivo sobre a conduta de fumar (número de derivados do tabaco fumados ao dia, convivência com fumantes, principais “efeitos gatilhos” para acender cigarro, entre outros aspectos), condições gerais de saúde (doenças crônicas, uso de medicamentos) e um campo para observações. Estes dados são anotados pelo próprio paciente ou por profissional da equipe se observada dificuldade no preenchimento, no primeiro dia de participação nos grupos. No verso dessa ficha existem campos abertos para registro da equipe sobre a evolução do paciente ao longo do tratamento. Tendo em vista a diversidade na qualidade dos registros e freqüentes omissões de dados, também a atualização de alguns aspectos na aplicação dos instrumentos da pesquisa, foram consideradas para efeitos de caracterização da amostra e análise as seguintes informações: religião, efeitos gatilhos, data da primeira sessão grupal.
3.4.6 Questionário de Dependência Nicotínica de Fargerström - QDNF
Este instrumento é preenchido pelo paciente quando de sua entrada no grupo e fica arquivado junto à FCAT, conforme regulamentado pela Portaria Ministerial 442/04 (Brasil, 2004c). O QDNF foi desenvolvido por Karl-Olov Fagerström no final da década de 70 e depois readaptado por Healtherton, Kozlowski, Frecker e Fagerström (1991), buscando-se maior consistência interna relacionada a índices bioquímicos do fumar. Segundo estes autores, o QDNF tem um aceitável nível de consistência interna e sua pontuação final correlaciona-se significativamente com os níveis dos marcadores bioquímicos de elevada sensibilidade e especificidade para tabagismo e dependência nicotínica, como são os níveis de monóxido de carbono no ar expirado e os níveis séricos, urinários ou na saliva, de nicotina (sensíveis ao fumo nas últimas horas) e de cotinina (sensível ao fumo nos últimos sete dias).
No Brasil, o QDNF foi validado por Carmo e Pueyo (2002). Esse instrumento consiste em seis questões, duas pontuadas de 0 a 3 e as demais de 0 a 1, sobre o padrão típico de fumar, possibilitando a classificação da dependência de nicotina pela seguinte escala: 0 a 2 pontos – muito baixo; 3 a 4 pontos – baixo; 5 pontos – médio; 6 a 7 pontos – elevada; 8 a 10 pontos – muito elevada (Soares & Gonçalves, 2008). Uma soma acima de seis pontos indica que provavelmente o paciente terá desconforto (síndrome de abstinência) ao deixar de fumar (Brasil, 1997) e também maior dificuldade de manter a abstinência em longo prazo quando se tentar suspender o tabagismo (Halty & cols., 2002).
O QDNF tem se mostrado bastante útil para a tomada de decisão acerca do tratamento do tabagismo. Nesse aspecto, destaca-se que, embora a orientação para
prescrição de medicamentos para a cessação do tabagismo tenha sido revista (Fiore & cols., 2008), a legislação brasileira vigente (Brasil, 2004c) define a classificação da dependência à nicotina como um dos critérios para inclusão no tratamento medicamentoso, quais sejam: fumantes com escore do teste de Fagerström igual ou maior que 5, ou avaliação individual, a critério do profissional.
Enfim, a aplicação fácil, rápida, de baixo custo, aliada a um bom valor preditivo dos efeitos da síndrome de abstinência tem feito deste questionário um recurso utilizado em muitos países, tanto em pesquisas quanto na prática clínica.