Elaboration on form and meaning connections

Sabe‐se que a importância da LV reside não somente na sua alta incidência e ampla  distribuição,  mas  também  na  possibilidade  de  assumir  formas  graves  e  letais  quando  associada a deficiências nutricionais e a infecções concomitantes (Gontijo & Melo, 2004). De  acordo  com  Gomes  et  al.  (2007b),  o  estado  nutricional  dos  indivíduos  infectados  com  Leishmania  ssp.  tem  um  papel  significativo  na  evolução  clínica  da  LV,  especialmente  em  crianças com idade inferior a 5 anos. Estudos têm demonstrado que a alta susceptibilidade a  infecção, neste grupo de risco, pode ser explicada pela imaturidade imunológica típica desta  faixa etária, associada ao quadro de DPC, muito comum em áreas endêmicas de LV (Badaró  et al., 1986; Campos Jr., 1995; Harrison et al., 1986; Celf et al., 1987; 1987; Dye & Willians,  1993; Maciel et al., 2008). 

No  estudo  pioneiro  realizado  por  Actor  (1960)  envolvendo  modelo  murino,  os  resultados obtidos possibilitaram concluir que a DPC, associada à deficiência de vitaminas,  está diretamente relacionada com o aumento da susceptibilidade a infecção por parasitos  causadores  da  LV.  Harrison  et  al.  (1986)  e  Badaró  et  al.  (1986),  através  de  observações  epidemiológicas, concluíram que a DPC é um sério fator de risco para o desenvolvimento da  LV em humanos. Badaró et al. (1986) evidenciaram que 45% das crianças com LV sofriam de  desnutrição  moderada  ou  grave  antes  do  aparecimento  da  LV,  sendo,  portanto,  a  desnutrição considerada fator de risco para o desenvolvimento da doença.  

Harrison et al. (1986), em um estudo com crianças brasileiras expostas à infecção por  L. chagasi avaliaram o estado nutricional das mesmas utilizando a circunferência do braço 

(CB) e área muscular do braço. Foi verificado que crianças com LV, que foram seguidas após  o tratamento, apresentavam área gordurosa e área muscular do braço que correspondia a  66% e 81% das áreas de seus familiares sadios, pareados por sexo e idade, que viviam na  mesma  casa.  O  estudo  encontrou  ainda  diferenças  maiores  quando  comparou  as  crianças  que  apresentaram  LV  aos  vizinhos  sadios,  pareados  por  sexo  e  idade,  encontrando  área  gordurosa e área muscular do braço correspondentes a 41% e 75% das áreas encontradas  nos vizinhos sadios. 

Cerf et al. (1987) em estudo prospectivo também avaliaram o estado nutricional de  crianças  expostas  à  infecção  por  L.  chagasi  no  interior  da  Bahia.  O  grupo  encontrou  similarmente  aos  achados  de  Badaró  et  al.  (1986),  alta  prevalência  (77%)  de  DPC  nas  crianças com LV, constatada através de baixo peso para idade. Foi também observado que  82% das crianças com LV possuíam baixa altura para idade, comparado com um percentual  de 55% em crianças não‐infectadas por L. chagasi. Os dados neste estudo mostraram ainda  que, das 31  crianças que após avaliação inicial desenvolveram LV, 45,5% apresentavam DPC  grave  ou  moderada  e,  destas  crianças  desnutridas  que  desenvolveram  LV,  somente  22%  apresentavam anticorpos anti‐Leishmania no momento da avaliação nutricional.  

Recentemente  destaca‐se  o  estudo  de  Maciel  et  al.  (2008),  no  qual  os  autores  estudaram a influência do estado nutricional de 149 crianças, no Rio Grande do Norte, com  LV  na  resposta  à  infecção  com  L.  chagasi  e  verificaram  que  modificações  nos  aspectos  nutricionais  estão  associadas  diretamente  com  o  curso  da  infecção.  Observou‐se  que  crianças com LV ativa apresentaram estado nutricional comprometido em relação às demais  crianças estudadas, segundo o índice de massa corpórea (IMC) e a CB/altura. Além disso, o  nível de vitamina A foi menor nas crianças com LV aguda com 43% de prevalência de retinol  sérico  <  20  µg/dL.  Entretanto,  poucos  trabalhos  desenvolvidos  investigaram  de  modo  específico as bases imunológicas da associação “DPC e LV”. 

Apenas  um  trabalho  envolvendo  especificamente  os  aspectos  imunológicos  entre  esta associação foi encontrado na literatura. Neste estudo, Anstead et al. (2001) avaliaram o  efeito da DPC associada às deficiências de ferro e zinco na resposta imune inata, bem como  na  visceralização  dos  parasitos  após  infecção  experimental  (camundongos  BALB/c)  com  promastigotas metacíclicas de L. donovani. Neste trabalho, os autores estudaram diferentes  grupos, os quais receberam dietas com diferente conteúdo protéico (6, 3 e 1% de proteína),  sendo que o grupo controle foi alimentado com dieta que continha 17% de proteína e ferro 

e  zinco  em  níveis  adequados.  Os  autores  constataram  que  os  grupos  experimentais  alimentados com as dietas hipoprotéicas e deficientes em ferro e zinco, inoculados com 5 x  106  promastigotas  metacíclicas  de  L.  donovani,  apresentaram  maior  carga  parasitária  no  fígado, baço e linfonodos quando estes foram avaliados 3 dias após a infecção. Além disso,  elevados níveis de prostaglandina E2 (PGE2) e diminuídos níveis de IL‐10 foram observados  nos animais submetidos à DPC associada às deficiências de ferro e zinco. Nos camundongos  do grupo controle, a atividade da enzima óxido nítrico‐sintase induzível (iNOS) no fígado e  baço foi significativamente maior do que a atividade desta enzima nos animais desnutridos.  

Com relação às deficiências de micronutrientes, estas estão geralmente associadas à  DPC e também podem agravar o quadro infeccioso pré‐existente (Bhaskaram, 2002).  Vários  estudos  têm  indicado  que  a  deficiência  de  micronutrientes  influencia  não  somente  a  susceptibilidade  do  hospedeiro  a  doenças  infecciosas,  como  também  o  curso  destas.  Segundo  Blössner  &  de  Onis  (2005),  mesmo  níveis  moderados  de  deficiência  de  micronutrientes, tais como ferro, vitaminas, iodo e zinco, detectados por testes bioquímicos,  podem  provocar  sérios  prejuízos  à  saúde  humana.  Para  se  ter  uma  idéia,  estima‐se  que  aproximadamente  2  bilhões  de  pessoas  apresentem  anemia  ferropriva,  decorrente  da  deficiência  do  elemento  ferro  na  dieta,  enquanto  outras  2  milhões  consomem  dietas  deficientes do elemento iodo e 254 milhões deficientes da vitamina A (Allen et al., 2006). De  acordo  com  dados  da  OMS  referentes  aos  índices  de  mortalidade,  por  volta  de  800  mil  mortes  por  ano  podem  ser  atribuídas  à  deficiência  de  ferro,  e  um  número  similar  à  deficiência  de  vitamina  A.  Estudos  desenvolvidos  entre  1995  e  2004  mostram  que,  nas  Américas, 141 milhões de pessoas apresentaram anemia ferropriva, 75 milhões insuficiência  na absorção do iodo e outras 16 milhões apresentaram deficiência da vitamina A (De Benoist  et al., 2004; OMS, 2001).  

O  estudo  de  Ames  (1999)  mostrou  que  a  deficiência  de  fosfato,  ferro,  zinco  e  das  vitaminas B12, B6, C ou E pode causar alterações no DNA das células, lesões oxidativas, ou  ambas,  alterando  a  resposta  imunológica  do  hospedeiro.  Baseando‐se  em  exames  conduzidos na Índia, Europa, Estados Unidos e Canadá, Chandra (2002) constatou que mais  de 35% das pessoas com idade superior a 50 anos apresentaram deficiência de uma ou mais  vitaminas e/ou micronutrientes. 

4. Deficiências de ferro e zinco e suas relações com a interação “parasito/hospedeiro”