Egenmåling av blodsukker og bruk av kontinuerlig vevsglukosemåling ved diabetes type 1

Det anbefales egenmåling av blodsukker hos alle som behandles med insulin.

Noen pasienter kan ha nytte av å bruke kontinuerlig vevsglukosemåler.

Nøkkelinformasjon Fordeler og ulemper

Egenmåling

De aller fleste personer med diabetes type 1 bør måle blodglukose flere ganger daglig (vanligvis 4-8 ganger) for å kunne justere insulindosene i henhold til behovet. Det er en rekke situasjoner der enda hyppigere målinger vil være nødvendig i en periode - dette er beskrevet under Praktisk informasjon.

Kontinuerlig vevsglukosemåling (CGM)

Enkelte pasientgrupper kan ha særlig fordel av å bruke kontinuerlig vevsglukosemåling i tillegg til

egenmålinger med kapillær blodprøve (fingerstikk) og arbeidsgruppen har vurdert kunnskapsgrunnlaget for denne kliniske problemstillingen:

Bruk av CGM i randomiserte studier av varighet 3-12 måneder ser ut til føre til en liten, men sannsynlig klinisk relevant reduksjon av HbA1c sammenlignet med konvensjonell egenmåling av blodsukker (SMBG).

Effekt av CGM og bruk av insulinpumpe synes å være additiv med hensyn til HbA1c-reduksjon, med en samlet reduksjon av HbA1c på gjennomsnittlig 0,68 %, sammenlignet med mangeinjeksjoner og SMBG.

Bruk av CGM har ikke vist sikker effekt på forekomst av milde eller alvorlige hypoglykemier.

Bruk av CGM reduserer tiden pasienter med diabetes type 1 har med blodsukker >10 mmol/L, i gjennomsnitt med mer enn 1 time per døgn.

Studier med varighet ned til 3 måneder byr på spesielle utfordringer, da det trolig tar lengre tid å få full nytteeffekt av et nytt hjelpemiddel, samtidig som økt oppmerksomhet og tettere oppfølging ved starten av en ny behandlingsmåte kan gi positive behandlingseffekter som vil kunne avta over tid.

Studiene og metaanalysen gir ikke grunnlag for å trekke konklusjoner med tanke på å gi spesielle

anbefalinger om å tilby utstyr for CGM til spesielle pasientgrupper. Med nåværende teknologi og pris synes det ikke naturlig å tilby utstyret til pasienter som er godt regulert med lav HbA1c uten opplevelse av betydelige svingninger eller langvarige hyperglykemier. Pasienter med høy HbA1c og problemer med hyppige hypoglykemier kan oppnå lavere HbA1c, men effekten på hypoglykemier er usikker.

Kvalitet på dokumentasjonen

Kvaliteten på dokumentasjonen for bruk av kontinuerlig vevsglukosemålinger, er lav til moderat, avhengig av utfallsvariabel. Dette skyldes få og små studier, vansker med blinding og usikkerhet med hensyn til sponsing/funding.

Verdier og preferanser

For den som har diabetes er blodsukkermåling helt nødvendig verktøy for å kunne gjøre egenbehandlingen, regulere blodsukkeret og for å unngå uønskede hendelser. Det er viktig for å mestre skole, arbeid,

fritidsaktiviteter, idrett og til bilkjøring. Det er også viktig for å kunne forstå hvordan mat, aktivitet, annen sykdom, og alt annet virker inn på blodsukkeret.

Likevel er det noen som strever med motivasjon for å foreta de nødvendige målingene. Andre blir

"avhengige" av hyppige målinger uten å kunne bruke resultatene til noe nyttig.

Det er ikke vist noen sikker effekt av CGM på generell eller diabetesspesifikk livskvalitet (QoL) målt med validerte spørreskjemaer. Lavere blodsukker og HbA1c antas likevel å føre til en gunstig effekt på

livskvaliteten. Samtidig vil bruk av kontinuerlig vevsglukosemåler kreve en del stell og pass, inkludert jevnlige kalibreringer, og CGM-systemene ofte vil «plage» brukeren med et antall alarmer som dels vil kunne være falske eller mindre viktige, noe som kan oppfattes negativt. Klinisk erfaring forteller at ekstraarbeid og falske/uviktige alarmer oppfattes svært ulikt blant brukerne. Toleransen for negative opplevelser vil også måtte avveies mot opplevd nytteverdi.

For kontinuerlig vevsglukosemålinger har andre studier (enn meta-analysen som danner

kunnskapsgrunnlaget) vist at effekten av tiltaket på HbA1c i stor grad avhenger av hvor stor del av samlet tid utstyret faktisk blir brukt, med best effekt dersom utstyret brukes minst 70-80 % av tiden. Effekten kan også være forskjellig i ulike aldersgrupper. Pasientenes preferanser vil være avgjørende for effekten av tiltaket. Særlig blant brukere med angst eller frykt for nattlige hypoglykemiske episoder, finnes eksempler på sterkt positive erfaringer med CGM på livskvalitet. Også for de som har problemer med reguleringen, problemer med å kjenne lave blodsukkernivåer og har følinger som går utover arbeid og skole, kan CGM være et nyttig verktøy.

Bruk av CGM vil med det nåværende tilgjengelige utstyret ikke være aktuell for alle personer med diabetes type 1. Dette kan endre seg med videre teknologisk utvikling, særlig dersom prisene på kontinuerlig bruk går ned og måleutstyret kan gjøre det lettere å oppnå god blodsukkerkontroll ved bruk av insulinpumpe og CGM i fellesskap.

Ressurshensyn

I Norge i 2014 var den gjennomsnittlige kostnaden for blodsukkerstrips (gjelder type 1 og 2) 3811,- per pasient (tall fra 2014), og til sammen var kostnadene for blodsukkermåling ca 350 millioner NOK (må sjekkes!). Det er engangsmateriell (stripsene) (kr 7-8 per stykk) som drar opp kostnadene.

For kontinuerlig vevsglukosemålinger antas kostnaden for ett års sammenhengende bruk per pasient å ligge mellom ca. kr 25 000 og 35 000 (2015-tall). Denne kostnaden dekkes av helseforetakene etter søknad på medisinsk indikasjon. I tillegg kommer opplæring og oppfølging med betydelig ressursbruk på

sykehuspoliklinikkene. Helseforetakenes årlige kostnader og ressursbruk til CGM er p.t. sterkt økende.

Nettokostnaden blir noe lavere dersom bruk av CGM fører til vesentlig færre ordinære egenmålinger (SMBG), men for de fleste vil denne innsparingen bli liten.

Den gjennomsnittlige HbA1c -reduksjonen vil på lang sikt kunne bidra til reduksjon i alvorlige diabetiske senkomplikasjoner, men det kan studier så langt ikke vise direkte. Redusert bruk av sykehustjenester på kort sikt kan ikke ventes.

Forskningsgrunnlag

Populasjon

Pasienter med diabetes type 1, alle aldre Intervensjon

Bruk av utstyr for kontinuerlig måling av vevsglukose i 12-52 uker Komparator

Egenmåling av blodglukose med punktmålinger etter fingerstikk, utført minst 3 ganger daglig i 12-52 uker

Utfall

HbA1c, alvorlig hypoglykemi, mild hypoglykemi og hyperglykemi

Sammendrag

Evidensprofil (PDF)

Utfall gruppen opprinnelig interesserte seg for - og graderte mellom Kritisk (9 - 7), Viktig (6 - 4) og Mindre viktig (3 - 1):

1. Død – KRITISK (9) 2. Livskvalitet – KRITISK (7)

3. ESRD – KRITISK (8) (Nefropatigruppen ser på dette utfallet) 4. Hjerteinfarkt/hjerneslag – KRITISK (8)

5. Ketoacidose/annen alvorlig hyperglykemi – VIKTIG (6) 6. HbA1c – VIKTIG (4)

7. (Alvorlig) hypoglykemi – KRITISK (7) 8. Bivirkninger – VIKTIG (4)

9. Vektendring – MINDRE VIKTIG (3) 10.Synstruende retinopati – KRITISK (7) 11.Amputasjon – KRITISK (7)

Men gjennom litteratursøk ble det funnet kunnskap om bare to av disse utfallsmålene; HbA1c og hypoglykemi, som er delt i mild og alvorlig. I tillegg hadde kunnskapsoppsummeringen også ett annet utfallsmål; hyperglykemi.

Det viktigste kunnskapsgrunnlaget finnes i følgende review med metaanalyse av bruk av insulinpumpe (kontinuerlig subkutan insulininfusjon, CSII) med og uten kontinuerlig vevsglukosemåler (CGM), sammenlignet med intensiv insulinbehandling uten pumpe (mangeinjeksjonsbehandling, MDI), og sammenligning av CGM med ikke-kontinuerlig egenmåling av blodglukose (SMBG):

Yeh, H. C et al 2012.

1. Utfallsvariabel: HbA1c (%):

Metaanalysen omfatter 8 studier med til sammen 1066 deltakere (inkl. én studie med deltakere ≤ 14 år (n=138) og én studie med deltakere 15-24 år (n=55)). Oppfølgingstiden var 3 måneder til 26 uker. Risk of bias er vurdert som moderat, pga. manglende blinding i de fleste studiene, samt manglende opplysninger om HbA1c-målingene (risiko for «egenmålinger» i betydningen hurtigmålinger av HbA1c på

legekontor/poliklinikk?). Moderat heterogenitet, kan muligens forklares av forskjeller i compliance (god compliance à større reduksjon i HbA1c). Test for publiseringsskjevhet er ikke utført (for få antall studier).

Oppsummert kvalitet på evidensen er vurdert til lav. Endringen i HbA1c (MD) er ikke større enn -0,26 prosentpoeng (95 % CI 0,33, 0,19). Subgruppeanalyse for deltakere > 18 år viste MD 0,38 (95 % CI 0,53, -0,23). Presisjonen var god og CI krysser ikke linjen for ingen effekt. Oppsummert evidens er vurdert til å være lav. Sponsor/ kilde til funding er uklar i majoriteten av studiene.

2. Utvalgsvariabel: Alvorlig hypoglykemi:

Metaanlysen omfatter 9 RCT med 1277 deltakere, oppfølgingstid 3 måneder til 52 uker. OR for alvorlig hypoglykemi var 0,88 (95 % CI 0,53, 1,46). Risk of bias vurdert til moderat, pga. manglende blinding av deltakere, studiepersonell og utfallsmåler i flertallet av studier. Lav heterogenitet. God appliserbarhet, siden to studier med deltakere < 15 år (n=114) og i alderen 15-24 år (n= 98) utgjør bare 17 % av den totale studiepopulasjonen. Analysen er nedgradert for presisjon pga. få events. Test for publiseringsskjevhet er ikke utført (for få antall studier). CI krysser linjen for ingen effekt. Oppsummert er det ingen effekt på alvorlige hypoglykemier, med lav evidens. Sponsor/kilde til funding er uklar i majoriteten av studiene.

3. Utfallsvariabel: Mild hypoglykemi (min./dag)

Mild hypoglykemi er her derfinert som p-glukose < 3,9 mmol/L. 4 RCT uten oppgitt antall deltakere. Risk of

bias moderat, pga. manglende blinding av deltakere, studiepersonell og utfallsmåler. Heterogenitet ikke påvist. God appliserbarhet for norkske forhold,men usikkerhet vedr. andelen av pasienter < 18 år. Test for publiseringsskjevhet er ikke utført (for få antall studier). Effektestimat (forskjell i hypoglykemi, målt i minutter per dag) -2,11 (96 % CI -5,66, 1,44), dvs. ingen effekt. Lavt evidensnivå. Uklarhet vedr. sponsing av de aktuelle studiene.

4. Utfallsvariabel: Hyperglykemi (min./dag)

Hyperglykemi er her definert ved p-glukose > 10,0 mmol/L. Fire RCT bidrar til endepunkt, mens det er seks sammenligninger i Forest plt (en studie hadde > 1 subgruppe). Risk of bias moderat, pga. manglende blinding av deltakere, studiepersonell og utfallsmåler. Ingen trekk for heterogenitet, appliserbarhet eller presisjon. Test for publiseringsskjevhet er ikke utført (for få antall studier). Effektestimatet viser MD (mean difference) -68,56 (95 % CI -101,17, -35,96, m.a.o. en signifikant reduksjon av tid med hyperglykemi, moderat evidenskvalitet. Uklarhet vedr. sponsing av de aktuelle studier

Begrunnelse

Kunnskap og oppdaterte opplysninger om blodglukosenivået er en forutsetning for god blodsukkerregulering ved diabetes type 1, særlig etter at all egenproduksjon av insulin har opphørt. Målet om god

blodsukkerregulering har både langsiktige (færre diabetiske senkomplikasjoner og mindre

hjerte-/karsykdom) og kortsiktige (færre akutte komplikasjoner) mål. Kunnskap om blodglukose i ulike situasjoner er informasjon som kan gi grunnlag for hensiktsmessig adferd med hensyn til insulindosering, inntak av karbohydrater, trening, bilkjøring og andre gjøremål.

Tradisjonell egenmåling av blodglukose med fingermålinger gir øyeblikksbilder av blodglukose, som ved systematisk bruk også kan gi brukeren opplysninger om typiske endringer i blodglukosenivå i situasjoner som etter måltider, i forbindelse med fysisk aktivitet, under bilkjøring og under søvn.

Den positive nytteverdien for at noen pasienter kan ha særskilt fordeler av å bruke kontinuerlig

vevsglukosemåler fremfor egenmåling basert på kapillære fingermålinger, har vist forholdsvis svak evidens, selv om en viss reduksjon av HbA1c og redusert tid med hyperglykemi er dokumentert. Det kreves bedre dokumentasjon for nytteeffekt både på kort og lang sikt, og studier som kan dokumentere hvilke pasienter som kan ha nytte av tiltaket, ut over å teste pasientens aksept for å prøve tiltaket i en kortere

utprøvingsperiode.

Det kan i løpet av de nærmeste år ventes bedre utstyr for kontinuerlig vevsglukosemåling, med større presisjon og nøyaktighet, og med kortere forsinkelse («lag-time») mellom reelt blodsukker og målt glukosenivå ved raske endringer i p-glukose. Vi kan også tenke oss at utstyret kan komme til å bli ikke-invasivt (med en ekstern, ublodig sensor) med vesentlig lavere driftskostnader.

Det forventes at utstyret etter hvert vil gi bedre mulighet for pålitelig og gradvis mer automatisk styring av insulinpumper som måleutstyret kan knyttes opp mot, med utvikling mot en kunstig pankreas.

Mange pasienter vil oppleve en ekstra trygghet ved bruk av kontinuerlig vevsglukosemåler, og særlig for de som måler oftere enn 12-14 egenmålinger per døgn vil dette også være kostnadseffektivt.

Bruken av utstyr for kontinuerlig vevsglukosemåling er i sterkt økende i Norge og andre vestlige land. Det er store forventninger til nytteverdien av slikt utstyr, med siktemål både å redusere forekomsten av akutte og langsiktige komplikasjoner og å bedre brukerens livskvalitet og autonomi.

Praktisk

In document Nasjonal faglig retningslinje for diabetes (sider 102-105)