The Education System in Ethiopia

Todos os pacientes selecionados foram diagnosticados de acordo com os critérios clínicos do DSM-IV-TR (4) para a perturbação borderline da personalidade, e teve-se em conta os critérios de inclusão e de exclusão do estudo.

Os critérios de inclusão incluíram ter o diagnóstico de perturbação da PB, idade entre os 18 e os 50 anos, escolaridade igual ou superior ao primeiro ciclo (4º ano), ausência de comportamentos aditivos e de história de traumatismos cranianos.

Os critérios de exclusão selecionados visaram o controlo de possíveis variáveis de confundimento (variáveis parasitas), nomeadamente:

Idade Inferior a 18 Anos

Apesar de alguns autores considerarem que o diagnóstico de perturbação da PB pode ser feito na adolescência (30) e até mesmo na infância (19), outros referem que fora da adultícia o diagnóstico pode não ser válido e não ter valor preditivo (33) por não considerar a variabilidade dos diferentes estádios do desenvolvimento (313). Pela falta de concordância científica optou-se por uma amostra de sujeitos adultos.

Idade Superior a 50 Anos

Alguns autores (15) consideraram que a PB tinha uma estrutura relativamente estável no tempo, enquanto outros (40,43) defenderam a probabilidade do decréscimo significativo ou da remissão do diagnóstico borderline com o avançar da idade. Como no estudo de Shea, Edelen, Pinto, Yen, Gunderson, Skodol, Markowitz, Sanislow, Grilo, Ansell, Daversa, Zanarini, McGlashan, & Morey (47) concluiu-se que sujeitos com idade perto dos 50 anos não demonstraram uma melhoria significativa nos seus critérios de diagnóstico, neste estudo optou-se por este limite de idade.

História de Traumatismos Cranianos

Vários são os estudos que evidenciaram que um traumatismo craniano poderia levar a alterações comportamentais significativas, entre elas a impulsividade, explosões de raiva, comportamento hétero e autoagressivo, tal como as autolesões (314). Num estudo (315) concluiu que 66% dos sujeitos da amostra, que tinham sofrido um traumatismo craniano, apresentavam, após o ferimento, critérios para uma perturbação da personalidade. A PB era uma das mais comuns, juntamente com a paranoide, obsessivo-compulsiva, evitante, narcísica e antissocial. Para que fosse diagnosticada uma perturbação e não uma alteração da personalidade e para que as variáveis em estudo, nomeadamente a raiva e a impulsividade não fossem um sintoma de organicidade, os traumatismos cranianos foram definidos como critérios de exclusão.

Critérios de Personalidade Antissocial (DSM-IV-TR) (4)

Pelos motivos identificados no ponto acima, e porque os sujeitos com PB e critérios de personalidade antissocial demonstraram níveis elevados de impulsividade (12), e partilha na impulsividade motora [característica de ambas (205), ainda que com expressões diferentes (206)], tornou-se necessária a exclusão da personalidade antissocial pela necessidade de avaliar a impulsividade como uma característica de PB e não como uma característica antissocial.

Características de personalidade Obsessivo-Compulsivos (DSM-IV-TR) (4)

As autolesões impulsivas poderão englobar características obsessivo-compulsivas e vice- versa porque ambas as características parecem facilitar a repetição das autolesões. No caso das características obsessivo-compulsivas, pela tendência para a repetição e no caso das características impulsivas, pela dificuldade em controlar os impulsos (167). Gardner e Gardner (292) já tinham sugerido que as autolesões em sujeitos com características obsessivas pareciam ter uma grande probabilidade de passarem a ser repetitivas e assim incluírem-se no tipo de autolesões compulsivas. Uma vez que as autolesões impulsivas eram um critério de inclusão neste estudo, as características obsessivo-compulsivas foram um critério de exclusão.

Autolesões repetitivas

Como as autolesões repetitivas parecerem ter uma componente compulsiva (237), optou- se por exclui-las para que as autolesões tivessem características muito semelhantes.

Ocorrência de Autolesões Não Impulsivas

As autolesões podem dividir-se em impulsivas e compulsivas (237). Existe alguma controvérsia acerca das dimensões compulsiva e impulsiva e na sobreposição destas (166). Davis e Karvinen (316) concluíram que a dimensão impulsiva e a compulsiva podiam coexistir no mesmo sujeito. Como a impulsividade é uma das variáveis em estudo, exclui- se as autolesões que não são impulsivas pela possível interferência da dimensão compulsiva nos resultados obtidos.

História de Abuso/Dependência do Álcool e/ou de Substâncias

Alguns autores referiram que a impulsividade pode levar ao abuso de substâncias e este levar ao aumento da impulsividade num ciclo vicioso (317) e não se sabia onde começava este ciclo.

Contudo, outros autores concluíram que o consumo de substâncias em sujeitos com diagnóstico borderline não aumentava os níveis de impulsividade, a tendência para a AL, nem a gravidade do diagnóstico, quer esta dependência fosse recente ou passada (318). Zlotnick, Mattia e Zimmermean (257) identificaram a presença de autolesões impulsivas em perturbações do eixo I, nomeadamente no abuso de substâncias e na perturbação explosiva intermitente, na ausência de PB e antissocial.

Dadas as conclusões discrepantes evidenciadas na literatura, estas variáveis foram consideradas como critérios de exclusão.

Em relação à dependência do álcool, concluiu-se que os níveis de impulsividade eram superiores naqueles que se auto lesionavam, quando comparados com aqueles que não estavam dependentes (319). Por este motivo, a dependência do álcool foi também considerada um critério de exclusão.

Internamento Psiquiátrico

As doses mais elevadas de medicação a que os pacientes estão sujeitos em internamento, poderiam alterar o comportamento, interferir na capacidade de reflexão e tomada de decisão dos pacientes.

Como a literatura refere a predisposição da PB para perturbações do eixo I (50), níveis elevados, recorrentes e persistentes de sintomatologia, com pouca remissão total, onde as perturbações de ansiedade e do humor parecem ser as mais frequentes (46), justifica-se assim, a dificuldade em selecionar pacientes sem qualquer medicação para a sintomatologia.

2.4. Materiais

Os materiais utilizados neste estudo foram selecionados de acordo com o objetivo proposto. Neste sentido, considerou-se importante escolher instrumentos frequentemente

utilizados em investigação, que estivessem adaptados e aferidos para a população portuguesa, e com qualidades psicométricas adequadas.

A escolha do DSM-IV-TR para orientação empírica baseou-se na sua universalidade em que “mais do que qualquer outra classificação das perturbações mentais, o DSM-IV-TR baseia-se na evidência empírica” (4,p. XXIV), dado que “a única maneira de garantir que os diagnósticos sejam reproduzíveis e confiáveis é seguir sistematicamente um conjunto padronizado de critérios” (320,p.284). Este manual indica critérios específicos de orientação para o diagnóstico das perturbações mentais, tendo sido elaborado por diversos grupos de trabalho com elementos especializados em cada área diagnóstica, podendo ser utilizado por psicólogos, médicos, enfermeiros, terapeutas ocupacionais e de reabilitação, assistentes sociais e outros técnicos de saúde, em vários contextos, quer privados quer públicos, tais como internamento, ambulatório, nos cuidados primários, psiquiatria de ligação, etc. (4).

Para diagnóstico da PB e comorbilidades de eixo II foi aplicado o questionário SCID-II-PQ e a entrevista semiestruturada SCID-II, para o DSM-IV-TR. Juntamente com esta última foi utilizada uma entrevista, com carácter exploratório e qualitativo, centrada no CAL dos pacientes que o reportaram.

Aplicou-se, ainda, uma escala de sintomatologia que serviu o propósito de averiguar a existência de diferenças entre os grupos que pudessem enviesar os resultados do estudo, e adicionalmente foi incluída nos modelos para verificar o seu efeito a título exploratório. Para avaliar as variáveis em estudo (impulsividade, raiva e autoestima) foram aplicadas a escala BIS-11 para a impulsividade, o inventário STAXI para a raiva, e a escala RSES para a autoestima.

2.4.1. Entrevista semiestruturada para as perturbações da personalidade do DSM-IV