No Brasil o termo utilizado para os Cuidados de Saúde Primários (CSP) é “Atenção Primária de Saúde” no entanto confunde-se com um termo sinónimo utilizado historicamente – “Atenção Básica” (AB), que caiu em desuso teórico, continuando no entanto no vocabulário em saúde.
A evolução dos CSP no Brasil recebeu bastante ênfase em todo o processo de implementação e desenvolvimento do SUS, reiterada pela descentralização e programas inovadores como o Programa Saúde da Família (PSF) e Programa Agentes Comunitários de Saúde (PACS) criados com fim a restruturar o sistema e o modelo assistencial do SUS (8).
Na portaria 648/2006 os CSP são caracterizados como “Conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de patologias, o diagnóstico, o tratamento e a manutenção de saúde. São desenvolvidos por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipa, dirigidas às populações de territórios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinâmica existente no território em que vivem essas populações” (35). Os CSP devem ser o contato preferencial dos utentes e a principal porta de entrada e centro de comunicação com toda a Rede de Cuidados de Saúde (36). Devem ainda garantir os fluxos de referência aos serviços especializados, de apoio diagnóstico e terapêutico, ambulatorial e hospitalar (36).
Os CSP regem-se pela Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) que tem vindo a sofrer aperfeiçoamentos de modo a orientar a organização e execução desses mesmos programas, nomeadamente em 2011(37).
As competências de cada esfera de gestão no funcionamento dos CSP são diferentes, sendo no entanto, da responsabilidade exclusiva das SMS executar as políticas e ações de saúde dos CSP. Para isso têm o apoio das SES em várias vertentes como financiamento, análise de indicadores de saúde recolhidos pelos SI e envio para MS, acompanhamento e fiscalização dos recursos federais, disponibilização de meios técnicos para formação dos gestores municipais, entre outros. No entanto as SES não têm papel primordial no que realmente é feito nos Municípios (35).
O DAB (Departamento de Atenção Básica) do MS é o responsável pelos CSP a nível nacional, tendo como funções gerais definir as estratégias da política nacional dos CSP juntamente com a CONASS e CONASEMS, garantir o financiamento dos CSP como parte da parcela federal e prestar colaboração técnica com os Estados e Municípios (38).
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A estratégia saúde da família (ESF) é atualmente a principal estratégia organizativa dos CSP no SUS e historicamente advém da evolução do antigo PACS. Alguns dos objetivos da ESF são: abordagem holística, integral e contínua à população; integração interdisciplinar e intersectorial; método clínico centrado no paciente que leva à autonomia do mesmo; ênfase na promoção da saúde e prevenção de doenças; cuidado continuado das patologias crónicas; prevenção oportuna entre outros (37).
O método de trabalho da ESF tem algumas prioridades, tais como (37):
Desenvolver ações educativas na população e ações focadas nos grupos de risco;
Estimular a participação da comunidade no controlo social, no planeamento, na execução e na avaliação de ações de saúde;
Realizar ações de vigilância de saúde;
Procurar parcerias e integração de projetos sociais;
Articular com os outros níveis de cuidados de saúde através do PDR, PDI e Centrais de Regulação.
A ESF é executada por equipas específicas multiprofissionais, que representam o primeiro contacto do utente com o sistema de saúde local e serão explicitadas na seção abaixo (8). A população não coberta pela ESF, é assistida pela “AB tradicional”. A cobertura da ESF e da AB no RN vêm explicitadas na tabela 2, verificando-se em ambas um aumento entre 2010 e 2015.
Tabela 2 - Cobertura da ESF e AB no RN, Número de Municípios cobertos e % de cobertura (39,40)
Cobertura ESF1 Cobertura AB2 Nº Municípios % 2010 167 76,7 81,4 2011 164 75,5 79,8 2012 166 74,2 80,1 2013 166 81 84,9 2014 167 83,2 86,2 2015 167 82,3 83,5 ∆ 0 (0%) +5,7 (7,4%) +2,17 (2,7%)
Tipos de Unidades e Equipas prestadoras de serviços nos Cuidados de Saúde Primários
Existem várias modalidades de assistência nos CSP, sendo que variam em número e importância entre Municípios dentro de um Estado, de acordo com a sua realidade social, demográfica e económica. Os
1 Fonte: DAB/MS (competência de dezembro de cada ano);
2 Fonte: DATASUS -Indicadores regionais, estaduais e nacionais do rol de diretrizes, objetivos, metas e indicadores 2015 - Rio Grande do Norte (competência de dezembro de cada ano)
25 CSP são da inteira responsabilidade do Município, sendo este o gestor pleno da mesma, no entanto em alguns casos a gestão pode ser dupla com o Estado. No entanto a prestação dos serviços pode ser pública, privada ou filantrópica.
No RN a nomenclatura sofre ligeiras diferenças nos vários Municípios segundo a responsável pelo DAB da SMS de Natal, sendo que a utilizada nesta secção, a definição do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES), representativa da realidade existente no Município de Natal, por ter sido nesse Município realizada a pesquisa (41).É da responsabilidade de cada Município cadastrar no CNES as suas unidades de saúde (35).
As UBS podem funcionar com ou sem ESF. Se não existir ESF o atendimento é feito por procura espontânea ou programada, sendo os profissionais de saúde: médicos de clínica geral, pediatria e ginecologia-obstetrícia, enfermeiros, dentistas e assistentes sociais (41). Esta é a modalidade tradicional dos CSP, e no RN presta cuidados de saúde a cerca de 18 000 pessoas num território, segundo a coordenadora do DAB em Natal.
Já na UBS com ESF, chamada de Unidade Saúde da Família (USF), a prestação de cuidados de saúde é feita pela(s) equipa(s) de saúde da família composta no mínimo por: médico de clínica geral ou especialista em Saúde da Família ou médico de Família e Comunidade, enfermeiro, dois auxiliares ou técnicos de enfermagem e agentes comunitários de saúde (ACS). Nelas existe também uma equipa de medicina dentária (36,41).
Cada USF pode ter várias Equipas de Saúde da Família, sendo estas responsáveis por 600 a 1000 famílias num território delimitado de atuação, não excedendo os 4 000 moradores e sendo a média recomendada de 3000 (2011). O número de ACS é muito importante e está regulamentado no PNAB como um máximo de 12 por Equipa, em que cada um pode seguir até 750 pessoas para uma cobertura de 100% da população inscrita (36). No RN cada equipaacompanha cerca de 3500 pessoas, deslocando- se inclusive às habitações das mesmas para conseguir o seguimento adequado segundo a coordenadora da AB da SMS Natal. Na tabela 3 constata-se o aumento do número de equipas de saúde da família nas três modalidades entre 2010 e 2015.
Tabela 3 – Número de Equipas de Saúde da Família no RN inscritas no CNES (42)
EqSF EqSF c/ MD I EqSF c/ MD II Total
2010 47 826 8 881 2011 47 832 7 886 2012 51 834 9 894 2013 53 910 8 971 2014 75 955 7 1037 2015 78 973 7 1058 ∆ +31 (66%) +147 (17,8%) -1 (12,5%) +177 (20,1%)
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A Unidade Básica Ampliada presta serviços de procura espontânea ou programada, nas especialidades básicas, sendo a assistência permanente e prestada por médicos de clínica geral ou especialistas, podendo ainda dispor de urgência (41). Possui ainda nutricionistas, psicólogos e assistentes sociais, no entanto é uma modalidade ainda um pouco indefinida.
A Unidade Mista, pode ter alguns médicos especialistas, medicina dentária e até unidade de internamento e urgência, sendo desse modo uma mistura de CSP e outros níveis de cuidado. Esta modalidade existe em pequeno número em Natal, mas em Municípios pequenos do Estado são frequentes, no entanto são uma modalidade em extinção segundo a coordenadora da SUAS.
As Academias de Saúde são espaços físicos ao ar livre com equipamentos, estrutura e profissionais qualificados, que visam contribuir para a promoção da saúde e produção do cuidado e de modos de vida saudáveis pela população (43).
Equipa de Consultório de Rua é direcionada para populações especiais, com o objetivo de alargar o acesso da população de rua aos CSP, de forma oportuna, por busca ativa, procura espontânea ou por encaminhamento (44).
Os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), criados pelo MS em 2008, são equipas de profissionais multidisciplinares que apoiam e fortalecem as Equipas de Saúde da Família, estando na retaguarda da assistência integral dos CSP. O objetivo principal é aumentar a abrangência e resolubilidade das ações dos CSP desenvolvidas pelas Equipas de Saúde da Família, equipas de CSP para populações específicas e pelas Academias de Saúde. Os NASF procuram contribuir para a integralidade do cuidado dos utilizadores do SUS através do auxílio na abordagem clínica, discussão de casos concretos com as equipas, partilha de experiências, construção de soluções terapêuticas direcionadas, intervenções na saúde e no território de grupos populacionais, ações de promoção de saúde. Os NASF fazem parte dos CSP mas não são unidades físicas assistenciais, sendo a equipa definida pelos gestores municipais mediante as necessidades e prioridades locais (anexo 5).
Até 2013 houveduas modalidades de NASF, a NASF 1 vinculada à atividade de entre 8 a 15 Equipas e NASF 2 entre 3 a 7 equipas. No entanto a partir desse ano a organização foi alterada e criou-se mais uma modalidade, ficando a NASF 1 encarregue de entre 5 a 9 equipas, a NASF 2 de 3 a 4 equipas e finalmente a NASF 3 responsável de 1 a 2 equipas. Cada NASF apenas pode estar vinculado a no máximo 2 Academias da Saúde. A tabela 4 tem a evolução no número de NASF dentro das três modalidades, verificando-se um aumento palpável nas três modalidades.
Fonte: DATASUS (CNES - equipas de saúde - Rio Grande do Norte) Legenda: Δ – variação entre o primeiro e último valor disponível; EqSF – Equipa
27 Tabela 4 – Número de Equipas NASF no RN inscritas no CNES (39)
NASF 1 NASF 2 NASF 3 Total
2010 34 3 0 37 2011 45 3 0 48 2012 43 16 0 59 2013 66 32 40 138 2014 73 35 52 160 2015 76 35 55 166 ∆ +42 (123,5%) +32 (1066,7%) +55 +129 (348,7%)
Dentro da SESAP/RN o Núcleo Estadual da Estratégia Saúde da Família apoia, acompanha e monitoriza as políticas de saúde relacionadas com a ESF.