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O ordenamento de recursos humanos para a saúde, atribuição e área de atuação do SUS, representa uma estratégia política que visa a afirmar uma lógica pública na formação e no trabalho em saúde, na qual o compromisso com a
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valorização do trabalhador de saúde alia-se à qualificação da atenção em saúde. Se esse sistema destina-se à garantia da saúde da população brasileira como um direito de cidadania, ele necessita, portanto, criar condições que fortaleçam o exercício do trabalho em saúde orientado para a afirmação desse direito e para a materialização do modelo assistencial que o SUS instaura.
Esta área do SUS comporta dois planos distintos, porém associados, de intervenção estatal e constituição de políticas (CECCIM, 2005a): o plano da formação profissional, que abrange o ensino formal para a habilitação nas profissões regulamentadas, a especialização das áreas profissionais, o desenvolvimento profissional e institucional dos trabalhadores e do trabalho em saúde; e o plano do exercício profissional, que incorpora a regulamentação das profissões, a regulação ocupacional do trabalho (empregos, carreiras e remuneração), e a valorização do trabalhador (processo de organização do trabalho).
O ordenamento da formação de recursos humanos, conforme define a Lei Orgânica da Saúde31, prevê a organização de um sistema educativo em todos os
níveis de ensino, englobando formação técnica, graduada, pós-graduada e permanente, além da especialização em serviço e na área da pesquisa. Além disso, aponta para a concepção de que a rede de serviços do SUS constitui-se em locus de ensino-aprendizagem, o que implica, fundamentalmente, a educação permanente dos trabalhadores e iniciativas de integração entre ensino e serviço, instituindo, no interior dessa rede, práticas de formação e de pesquisa.
Trata-se, assim, de uma importante mudança de perspectiva na abordagem dos serviços de saúde: estes como espaços de geração de novos conhecimentos e práticas voltados para a inovação assistencial. Significa também perceber a área da formação dos recursos humanos em saúde como materializada na interface entre os setores: saúde e educação.
Como estratégia de estabelecer interlocuções entre esses setores, a citada Lei também prevê a criação de comissões permanentes de integração entre os serviços de saúde e as instituições de ensino profissional e superior, em cada esfera de gestão. Tratar-se-ia assim da constituição de um espaço para a formulação de ações conjuntas e pactuadas, fundadas no compromisso compartilhado da produção
31 O ordenamento de recursos humanos na área na saúde, em especial no que tange à formação, é
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de mudanças na formação e no exercício do trabalho em saúde, que dialoguem com as necessidades de consolidação do SUS nas esferas locorregionais.
Outra estratégia é a criação de comissões intersetoriais, subordinadas ao Conselho Nacional de Saúde, com a finalidade de articulação de políticas em área de interesse para a saúde, entre elas, a de Recursos Humanos. Neste horizonte, tivemos a criação da Comissão Intersetorial de Recursos Humanos em Saúde, em 1997. Está também demarcada, no arcabouço legal do SUS, a atribuição do gestor federal de promover a articulação com órgãos educacionais e de fiscalização do exercício profissional, ou seja, a interlocução com as entidades representativas das profissões da área da saúde. No que tange à Residência Multiprofissional, esta encontra respaldo nessa Lei, demarcando que a regulamentação das especializações na modalidade de treinamento em serviço sob supervisão ocorrerá através de Comissão Nacional subordinada ao Conselho Nacional, como as demais comissões intersetoriais, com a participação das entidades profissionais.
Ao verificarmos as diretrizes do modelo assistencial previsto pela Lei Orgânica, é possível demarcarmos alguns aspectos que requerem competências dos trabalhadores, necessitando, portanto, perpassar as políticas de formação de recursos humanos.
A primeira delas é o reconhecimento da saúde como direito social e o papel do Estado na sua garantia, o que requer a identificação das relações entre Estado e Sociedade e das expressões e contradições dessa relação no âmbito da política social de saúde. Implica o desenvolvimento do trabalho pautado pela concepção de cidadania no cotidiano das práticas, contribuindo para a promoção do seu exercício.
A promoção de ações que fortaleçam e preservem a autonomia da população usuária do SUS também é uma competência, tendo em vista favorecer a participação dessa população e garantir o direito à informação sobre os serviços de saúde. Além disso, é fundamental a identificação dos fatores determinantes e condicionantes do processo saúde-doença, das condições necessárias à garantia da saúde, o que está associado à possibilidade objetiva de intervenção sobre esses fatores, bem como ao desenvolvimento de ações assistenciais que integrem prevenção, promoção e recuperação.
O trabalho em saúde, pautado na perspectiva de sistema/rede, é outra competência necessária aos profissionais de saúde, de modo que contribua para a
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efetivação de um conjunto articulado e contínuo de ações/ serviços exigidos para cada situação de saúde, em todos os níveis de atenção. Além dessas competências, referentes ao plano assistencial, podemos também destacar a pesquisa e a elaboração de dados sócio-epidemiológicos como fundamentais, pois essas instrumentalizam a gestão/atenção em saúde, seja no que tange ao planejamento/formulação, como no que se refere à execução e avaliação.
Tais aspectos da legislação, abordados até então, apontam para a explicitação dos atores sociais envolvidos no debate e na formulação das políticas de formação de recursos humanos: gestores da educação e da saúde, serviços e trabalhadores da saúde, instituições formadoras, população usuária do SUS, organizações e entidades representativas das profissões dessa área. Traçam também os contornos de uma lógica pública no ordenamento da formação de recursos humanos na área da saúde, marcada por três eixos: a educação que tenha como centro as necessidades de saúde da população, inclusive as necessidades locorregionais; a consolidação do modelo assistencial previsto pela Lei Orgânica de Saúde; e a articulação intersetorial saúde-educação, ancorada no controle social para a formulação e a execução de políticas para esse setor.
Contudo, entre o indicativo legal para essa área do SUS e para a materialização de políticas concretas, há um longo e denso caminho. Na travessia, se colocam a disputa de projetos de saúde, avanços e recuos no alcance do controle social na definição de políticas para o SUS, a gestão estatal desarticulada entre os setores educação e saúde, uma cultura político-sanitária arraigada no modelo médico-hegemônico.
Nesse contexto de disputas, podemos situar legislações e políticas específicas que balizam o ordenamento dessa área do SUS. Entre elas estão a formulação da Norma Operacional Básica de Recursos Humanos, a constituição da Política de Educação Permanente em Saúde, a Gestão da Educação na Saúde/Pacto de Gestão e a Residência Multiprofissional.
A Norma Operacional Básica de Recursos Humanos do SUS (BRASIL; MS; CNS, 2005), aprovada pelo Conselho Nacional de Saúde em 2003, associa a qualidade da atenção em saúde à formação de pessoal para essa área que domine tecnologias voltadas tanto para a saúde individual quanto para a coletiva. Como princípios e diretrizes para a política de desenvolvimento do trabalhador do SUS, a
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NOB/RH-SUS afirma a necessidade de constituição de novos perfis profissionais através do comprometimento das instituições de ensino e da formulação de diretrizes curriculares voltadas para o perfil sócio-epidemiológico do país; de capacitações dos docentes voltadas para o SUS; da formação de gestores atentos à mudança de paradigma organizacional, da garantia de recursos para ensino, pesquisa e extensão.
São explicitadas também atribuições e responsabilidades dos gestores da saúde na implementação dessa política, dentre as quais se destacam: favorecer a mudança dos currículos, tendo o trabalho como eixo central do ensino/aprendizagem; garantir recursos para a manutenção de centros formadores; implementar a educação permanente em serviço para todos os trabalhadores; qualificar os serviços e preparar os trabalhadores para receber estudantes; estabelecer, junto com as escolas de saúde, diretrizes para pós- graduação/especialização adequadas para o SUS. No que tange às Residências Multiprofissionais, a NOB/RH aponta como atribuição do Ministério da Educação a regulamentação e ampliação destas, bem como a criação de novos programas voltados às necessidades do SUS e das equipes de saúde. Aponta, ainda, que as propostas destes programas devam ser apresentadas e deliberadas pelos Conselhos de Saúde da localidade.
Na esteira dos indicativos previstos pela NOB/RH-SUS, no ano de 2004 é instituída a Política de Educação Permanente em Saúde (EPS), através da Portaria GM/MS nº 198; e, após, revista no ano de 2007, da Portaria GM/MS nº 1.996. A EPS baseia-se na aprendizagem no trabalho, realizada a partir dos problemas enfrentados na realidade e considera que as necessidades de formação e desenvolvimento dos trabalhadores devem ser pautadas pelas necessidades de saúde concretas dos sujeitos, a partir da dinâmica também concreta dos serviços de saúde. Constitui-se em um processo educativo que ocorre a partir da problematização do cotidiano de trabalho, sendo realizado através de espaços e temas que gerem autoanálise, implicação, mudança institucional e transformação das práticas em saúde (CECCIM, 2005b).
A Educação Permanente implica uma mudança paradigmática em relação à educação continuada e tem sua constituição associada às experiências educativas voltadas para adultos, que transcendem a aprendizagem para além do espaço
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escolar. Já a educação continuada funda-se na continuidade do modelo escolar/acadêmico, centrada no enfoque disciplinar e em categorias profissionais, na atualização de conhecimentos, que busca realizar a conceituação da prática enquanto campo da aplicação de conhecimentos, o que acaba por distanciar a prática do saber, bem como por desconectá-lo da solução dos problemas oriundos da prática (DAVINI, 2009).
Em direção oposta, a EPS32 procura associar o processo educativo com a realidade dos serviços de saúde, do trabalho coletivo/equipe, necessitando, assim, de momentos contínuos, articulados e planejados de acordo com necessidades emergentes. Parte do trabalho em saúde e a ele retorna com saberes-fazeres que instrumentalizem mudanças, ao mesmo tempo em que a dinamicidade das situações vividas nos serviços delineia novas necessidades de aprendizagem/educação. Além disso, a EPS pode corresponder à educação em serviço, à educação continuada e à educação formal de profissionais, desde que estas modalidades estejam, respectivamente, articuladas (CECCIM, 2005b) a um projeto de mudança institucional e das ações em saúde, á construção de quadros e carreiras para os serviços de saúde, abertas às vivências profissionais e inseridas em projetos de articulação/diálogo entre o mundo do trabalho e o do ensino.
No que tange à sua operacionalização como política, há uma mudança da estratégia dos Polos de EPS - como uma instância locorregional de articulação de ações de formação/educação em saúde entre gestores desta e instituições formadoras – para a criação das Comissões Permanentes de Integração Ensino- Serviço (CIES) 33, as quais são instâncias locorregionais permanentes, de caráter
intersetorial e interinstitucional que devem participar da formulação, da condução e do desenvolvimento da política de EPS, sendo conduzidas pela gestão estadual em saúde. Ficam estabelecidos também critérios para a alocação de recursos destinados a essa política.
32 A Educação Permanente em Saúde tem suas origens como uma vertente pedagógica e política
específica na saúde através da difusão, pela Organização Pan-Americana da Saúde, da proposta de Educação Permanente do Pessoal de Saúde; tem como influências conceituais a pedagogia freiriana (orientada para a Educação Popular/Educação de Jovens e Adultos, sendo baseada na aprendizagem significativa) e o Movimento Institucionalista na área da educação (mudança da noção de recursos humanos para a de coletivos de produção) (CECCIM, 2005b).
33 Conforme prevê a portaria GM/MS nº 1.996/2006, estas comissões deverão ser compostas por
gestores de saúde municipais e estaduais e, ainda, conforme a especificidade regional, por gestores estaduais e municipais da educação e/ou seus representantes, por trabalhadores do SUS e/ou entidades representativas destes, instituições de ensino da área da saúde, através de seus distintos segmentos, movimentos ligados à gestão das políticas públicas de saúde e o controle social do SUS.
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A política de EPS insere-se no quadro de reconfigurações da gestão setorial da saúde, introduzidas pelo Pacto Pela Saúde34, de 2006, em especial, no que tange
ao Pacto de Gestão. Através das diretrizes deste, estão previstos mecanismos de incentivo à descentralização - dentre eles, a criação de Regiões de Saúde e a instância de um Colegiado de Gestão Regional (gestores municipais e estaduais) - e alterações na organização do financiamento, tal como a criação de blocos para o custeio, dentre os quais há previsão de recursos para a Educação em Saúde através do bloco de financiamento da Gestão do SUS. Neste horizonte, a condução regional da política de EPS se dará através dos Colegiados de Gestão Regional, com participação das CIES, tendo por base os Planos de Ação Regional de EPS de cada região.
Dadas essas considerações, cabe reter que, em seu conjunto, as legislações e políticas abordadas até então situam o ordenamento da formação de recursos humanos como uma área estratégica para a qualificação do trabalho e da atenção em saúde. Também colocam em cena uma pluralidade de atores, articulados em espaços públicos de discussão e formulação de políticas, que buscam institucionalizar os mecanismos já previstos na Lei Orgânica, indo ao encontro dos indicativos do controle social para essa área.
Esses indicativos35 destacam a necessidade de que se estabeleçam
mudanças na formação em saúde, juntamente com a adoção de políticas que
34 Portaria/GM n° 399, de 22 de fevereiro de 2006.
35 Destacamos as seguintes indicações do controle social sobre a formação em saúde, sintetizadas
na análise de CECCIM; ARMANI (2002): 9ª Conferência Nacional de Saúde - destaca, num contexto de implementação do SUS, a necessidade de políticas direcionadas à formação em saúde, com ênfase para a regulamentação do artigo constitucional referente ao ordenamento de recursos humanos, à construção de política nessa área, articulada com órgãos formadores. 10ª Conferência Nacional de Saúde - aponta a articulação entre as instâncias envolvidas na formação de profissionais, através da criação de Comissões Permanentes para a integração de Conselhos de Saúde, serviços e Instituições Superiores; destaca o fortalecimento dos vínculos com as universidades, promovendo articulações intersetoriais para modificação da formação com vista à atenção integral; prevê a revisão dos currículos dos cursos de nível superior, adequando-os à realidade e necessidades do SUS e população usuária; destaca a utilização prioritária dos serviços do SUS como espaço de formação, tendo em vista perfis profissionais compatíveis com o SUS. 11ª Conferência Nacional de Saúde - destaque para que novos trabalhadores de saúde tenham formação adequada para o novo modelo de atenção em saúde (integralidade, equidade, humanização); indica a reconfiguração dos aparelhos formadores na área da saúde, tal como a revisão curricular, bem como a articulação destes aparelhos com o controle social do SUS; aponta para a atuação dos Conselhos Nacionais de Saúde e Educação no processo de abertura de novos cursos e vagas, de forma a serem consideradas as necessidades sociais de cada região; reforça o cumprimento da resolução anterior, relativa à revisão imediata dos currículos dos cursos de nível superior da saúde, assim como a implantação de novas diretrizes curriculares; indica a manutenção e ampliação de instâncias de articulação de gestores,
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garantam a educação permanente dos trabalhadores, tendo como horizonte o fortalecimento do SUS. Apontam também para a relevância das Residências, estendidas a todas as profissões da saúde, na constituição de novos perfis profissionais direcionados para as necessidades desse Sistema. Como estratégias para a mudança da área, reafirmam a efetivação dos mecanismos previstos na Lei orgânica e as atribuições dos gestores da saúde frente a eles, bem como apontam para a necessidade de interlocução com o setor educação, para a relevância pública e social do ensino em saúde.
Neste horizonte, consideramos pertinente a perspectiva da constituição de um quadrilátero da formação para a área da saúde, articulando os seguintes eixos (CECCIM; FEUERWERKER, 2004b): o ensino, que além das instituições formadoras, seus docentes e dirigentes, abarcaria o protagonismo do movimento estudantil; a gestão setorial, que implica a atuação dos gestores na articulação de ações contínuas para que estabeleçam mudanças na formação; a atenção em saúde, que englobaria o diálogo não só com os serviços, com as práticas, mas com a gestão e organização de conhecimentos do setor saúde; o controle social, afirmando a abertura dessa área às demandas da sociedade e ao interesse público.
Da discussão travada até então, importa reter que a Residência Multiprofissional em Saúde movimenta-se no quadro das políticas direcionadas ao ordenamento da formação de recursos humanos para o setor, convertendo-se em formação continuada e pós-graduada em saúde específica, que tem seu processo de ensino-aprendizagem referenciado na EPS. Por estar inserida diretamente na rede de serviços e ser desenvolvida tendo como foco de ensino o trabalho em saúde, ela própria converte-se em uma estratégia de EPS, pois impulsiona a crítica e a análise dos processos de trabalho, favorecendo, assim, mudanças no modo de fazer a atenção em saúde das equipes multiprofissionais. Além disso, a Residência deve ser desenvolvida de modo a articular-se a um sistema de formação de recursos humanos ou, mesmo, contribuir para fortalecê-lo, como prevê a Lei Orgânica, o que implica que esta mantenha relações com as formações graduada e pós-graduada.
Com essa perspectiva, passaremos à abordagem das normativas específicas referentes a essa formação, de forma articulada aos aspectos teóricos que aprofundam o seu entendimento.
controle social e instituições formadoras, com foco para o papel da Universidade na formação de profissionais em saúde, para a produção de conhecimentos e extensão.
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A primeira regulação referente à Residência consiste na previsão de bolsas para o seu desenvolvimento, através da Portaria n 1.111, de 5 julho de 2005. Esta portaria fixa normas para a implementação e a execução do Programa de Bolsas para a Educação pelo Trabalho, que se destina à realização de aperfeiçoamento e especialização de profissionais em serviço, vivências e estágios de estudantes, obrigatoriamente, sob supervisão de preceptor, no mínimo.
O programa amplia essas bolsas para profissionais que exerçam a supervisão docente-assistencial - preceptor, tutor e/ou orientador de serviço – bem como estabelece a função36 destes profissionais no processo de ensino. Avança na constituição de um corpo docente para as experiências de educação em serviço, bem como se converte em um incentivo e qualificação para os profissionais envolvidos como a formação e a educação permanente no cotidiano do SUS.
Apesar de a referida portaria citar a Residência em Área Profissional da Saúde (RAS) 37 e a CNRMS, é na Lei nº11. 129, de 30 junho de 2005, que estas são instituídas. Cabe ressaltar que a legislação sobre essa matéria não se inscreve, inicialmente, em lei específica, e sim se insere, através de artigos específicos, em Lei que versa sobre o Pró-Jovem. Nestes artigos, fica estabelecida a RAS como uma pós-graduação lato sensu, modalidade de educação em serviço destinada a todos os profissionais da saúde, excetuados os médicos. Esta deve ser desenvolvida em regime de educação exclusiva pelo residente com suporte de bolsa, que terá valor isonômico à bolsa da residência médica. A Lei institui a
36 Para a realização do programa de Educação pelo Trabalho, uma precondição é a existência do
profissional preceptor, o qual exerce a supervisão docente-assistencial na área específica de atuação do programa ou especialidade, tendo como atribuição a organização do processo de aprendizagem especializada ou orientação técnica. Ao preceptor, é exigida a titulação de graduação, acrescida de 3 anos de experiência profissional ou especialização/residência na área específica. O tutor e o orientador de serviço exercem a supervisão docente-assistencial diretamente no serviço. Ao tutor é exigida graduação e, no mínimo, 3 anos de experiência profissional, bem como pertencer à equipe do serviço e estar diretamente no local onde ocorre a aprendizagem; quanto à atuação, esta se volta ao campo de aprendizagens da área da saúde. Quanto ao orientador de serviço, este pode possuir