O presente estudo avaliou a prevalência dos distúrbios metabólicos nos pacientes com infecção pelo HIV/Aids do Hospital São José de Doenças Infecciosas, que constitui referência no acompanhamento de portadores da infecção por HIV/Aids para toda a cidade de Fortaleza e para o estado do Ceará, sendo responsável pela notificação de aproximadamente 80% dos casos de Aids no Ceará e por mais de 90% dos casos de Aids em Fortaleza. O HSJ é instituição vinculada à Secretaria de Estado da Saúde do Ceará, sendo considerado unidade terciária de referência para diagnóstico e tratamento de doenças infecciosas no estado. A forma de seleção dos voluntários tentou reproduzir o perfil de pacientes seguidos no serviço, sendo realizada no próprio hospital, através de convite aos pacientes que aguardavam consulta médica previamente agendada com infectologistas do ambulatório de HIV.
A maior proporção de indivíduos do sexo masculino nesta casuística está de acordo com os dados do boletim epidemiológico da OMS (2008), que estimou que 67,1% dos pacientes com infecção pelo HIV/Aids no Brasil eram homens. A razão de sexo M:F de 1,8:1 observada nesta amostra está comparável à razão M:F de 1,5:1 observada no país, desde 2002 (BRASIL, 2010).
A idade média dos pacientes à época da entrevista foi de aproximadamente 42 anos, e, considerando que o tempo médio decorrido desde o diagnóstico da infecção pelo HIV foi de 7,7 ± 5,4 anos, estima-se que a idade média ao diagnóstico era de aproximadamente 34
anos. Os dados do Boletim Epidemiológico DST-AIDS do Ministério da Saúde (2010) apontam que tanto entre homens quanto entre mulheres as maiores taxas de incidência encontram-se na faixa etária de 25 a 49 anos, observando-se uma tendência de crescimento, nos últimos 10 anos, entre os indivíduos com mais de 40 anos.
Neste estudo, entre os pacientes com HIV/Aids, a maioria dos pacientes situava-se na faixa etária compreendida entre 40 a 49 anos, refletindo o descrito envelhecimento da população de pacientes seguidos com infecção pelo HIV/Aids. Sabe-se que o aumento da idade está associado ao desenvolvimento de síndrome metabólica, diabetes mellitus tipo 2, resistência à insulina, distúrbios do metabolismo dos lipídios e hipertensão, conhecidos fatores de risco para as DCVs (CASTELI, 1984 apud JOUSILAHTI, 1999).
Com a ampla utilização da TARV, tem sido observada importante redução da taxa de mortalidade relacionada à Aids e aumento da sobrevida após o diagnóstico da infecção pelo HIV, possibilitando que estes pacientes convivam por vários anos ou décadas com a infecção viral e com o uso crônico das drogas ARVs. Nesse contexto, tem sido relatado aumento da taxa de mortalidade por causas não-Aids, especialmente por causas cardiovasculares (PALELLA et al., 2006; PACHECO et al., 2008).
Neste estudo, entre os pacientes em TARV, apenas 16,3% apresentavam menos de 5 anos de diagnóstico da infecção pelo HIV, 40,4% apresentavam entre 5 e 10 anos e 43,3% apresentavam mais de 10 anos de diagnóstico, corroborando que no nosso meio possivelmente existe uma tendência para o envelhecimento destes indivíduos, acarretando um maior risco para o desenvolvimento dos distúrbios cardiometabólicos (NEATON; WENTWORTH, 1992 apud JOUSILAHTI, 1999).
Merece destaque a elevada proporção de pacientes com história familiar de DM2, dislipidemia, HAS e obesidade em parentes de 1º grau em todos os grupos, revelando a elevada prevalência destes distúrbios na população geral e maior susceptibilidade a aumento do risco para os mesmos nestes pacientes.
Houve uma elevada proporção de indivíduos tabagistas entre os pacientes infectados pelo HIV. Este dado tem impacto importante na determinação de um maior risco cardiovascular, tendo em vista que o tabagismo está fortemente associado de forma independente ao aumento risco de DCV, incluindo IAM e AVC.
Atualmente, no Brasil, cerca de 190 mil pacientes com infecção pelo HIV/Aids estão em uso da TARV, sendo que aproximadamente 35 mil iniciaram o esquema ARV em 2008 (BRASIL, 2010). Na amostra deste estudo, mais de 70% dos pacientes estavam em
tratamento, e, entre estes, a média de duração do diagnóstico da infecção pelo HIV/Aids foi de cerca de 10 anos, com uma média de exposição à TARV de quase 8 anos.
Entre os pacientes em TARV, como esperado, houve uma elevada proporção de indivíduos com critérios definidores de Aids (aproximadamente 76%), a maioria dos quais na categoria C3 do estadiamento do CDC93. A média de duração do diagnóstico de Aids nestes pacientes coincidiu com o tempo médio de uso da TARV. Entre os pacientes sem TARV, a média de duração do diagnóstico da infecção foi de apenas 2 anos. A maioria dos pacientes sem TARV encontrava-se na categoria A2 do estadiamento do CDC93 e a proporção de pacientes com critérios para Aids foi de 12,5%.
O padrão de utilização dos ARVs nos pacientes do grupo em TARV reflete as
“Recomendações para Terapia Anti-retroviral em Adultos infectados pelo HIV do Programa
Nacional de DST/Aids” (2008), que orienta a prescrição de um esquema composto por três drogas ARVs, sendo 2 ITRNs associados a 1 ITRNN ou a 1 IP, exceto para pacientes multi- experimentados ou resistentes às drogas, onde o esquema ARV deve ser guiado por genotipagem.
Embora seja sugerida a associação de 2 ITRNs a 1 ITRNN como primeira opção de ARVs para início de tratamento (BRASIL, 2008), nesta casuística, a maioria, cerca de 60%, fazia uso atual de esquema composto por 2 ITRNs associados a 1 IP, e aproximadamente 30% faziam uso de 2 ITRNs associados a 1 ITRNN. Este achado possivelmente está relacionado ao fato de que a maioria dos pacientes já realizou mudanças nos esquemas ARVs prescritos inicialmente.
Outro aspecto relevante é a grande proporção de indivíduos que utilizaram esquemas com IPs potencializados por ritonavir. O ritonavir inibe a via CYP3A4 do citocromo P450, resultando em aumento dos níveis séricos dos IPs e potencialização dos seus efeitos, sendo recomendada a sua utilização pelo Programa Nacional de DST/Aids (2008). Classicamente, esta droga tem sido associado ao desenvolvimento de resistência à insulina, DM2 e dislipidemia quando utilizada em dose acima de 400 mg/dia (GAN et al., 2002; NOOR et al., 2002). Porém, evidências recentes também demonstram que a utilização das doses de 100 a 200 mg/dia, preconizadas para potencialização de outros IPs, são associadas ao surgimento destes distúrbios (SHAFRAN; MASHINTER; ROBERTS, 2005).
Dentre a classe dos ITRNs, zidovudina e lamivudina foram os ARVs mais utilizados, o que pode ser justificado pelo fato de que estas fazem parte das drogas de primeira linha desta classe para o tratamento ARV (BRASIL, 2008). Estavudina e didanosina, drogas mais potencialmente associadas a eventos adversos, como neuropatia periférica, acidose
láctica e pancreatite, foram utilizadas por quase metade dos pacientes, principalmente por aqueles com maior tempo decorrido desde o diagnóstico da infecção pelo HIV/Aids e do uso de TARV. Estes ARVs, e em especial a estavudina, também estão mais fortemente associadas a um risco elevado para distúrbios da distribuição da gordura corporal, principalmente, lipoatrofia subcutânea (KOTLER et al., 1999). Tenofovir, uma droga liberada para uso no nosso meio mais recentemente, foi utilizado por quase 20% dos pacientes, tendo sido observada uma tendência para utilização nos pacientes que apresentam efeitos colaterais aos demais ITRNs.
Dentre os ITRNNs, o efavirenz foi a droga mais utilizada, tendo em vista que apresenta uma elevada potência da supressão viral, comprovada eficácia a longo prazo e menor risco de efeitos adversos sérios, sendo portanto a droga de primeira linha da classe (BRASIL, 2008).
Quanto ao uso de IPs, lopinavir/ritonavir e atazanavir/ritonavir foram as medicações mais freqüentemente utilizadas, mais uma vez refletindo a adequação da prescrição dos ARVs no serviço às recomendações do consenso do Programa Nacional de DST/Aids (2008).