A avaliação da composição corporal mostrou resultados semelhantes entre os dois grupos de estatura indicando que o déficit leve de estatura considerado como nível de corte para a divisão dos grupos está associado a valores normais de composição corporal. Apenas a massa magra em termos absolutos foi significantemente menor no grupo com déficit de estatura em relação ao grupo com estatura normal quando ajustado por sexo, idade, estadiamento puberal e IMC (z-escore). Porém quando esta diferença é corrigida em termos percentuais a diferença desaparece.
Um estudo realizado com cinqüenta adolescentes moradores de favelas de São Paulo, com idade entre onze e quinze anos, sendo vinte deles com baixa estatura nutricional média mais grave que a do presente estudo (escore z E/I < -2), investigou a composição corporal dos mesmos e encontrou menor percentual de massa magra e maior percentual de gordura corporal (Martins, 2004). De forma semelhante, Walker et al. (2002) encontraram a razão prega cutânea subescapular/triciptal maior em adolescentes com baixa estatura. Recentemente, um estudo realizado em adolescentes, em São Paulo, encontrou uma associação significante entre déficit de estatura-para-idade e gordura no tronco (Hoffman,et al, 2007). Estes achados sugerem que à medida que se agrava o déficit de estatura aumenta a quantidade de gordura corporal, sobretudo no tronco.
55
Foi observado no presente estudo menor conteúdo mineral ósseo (BMC) no grupo com déficit de estatura. Porém quando essa diferença é corrigida em termos percentuais (densidade mineral óssea – BMD) essa diferença desaparece. Sabe-se que o período da infância e adolescência é considerado o mais importante para aquisição do pico da massa óssea. Este é definido como o mais alto nível de massa óssea alcançado como resultado do crescimento normal, sendo influenciado por fatores ambientais (dieta rica em cálcio, exercício físico), hormonais e genéticos (Bouillon, R; Prodonova, WH, 2000). Aproximadamente 85-90% da massa óssea final do adulto é adquirida até os 18 anos, em meninas, e até os 20 anos, em meninos. A partir de então, mantém-se constante até a quarta década de vida, quando se inicia a perda fisiológica gradual decorrente do avanço da idade (Heaney, RP; et al, 2000).
A correlação entre os métodos empregados neste estudo, isto é, densitometria óssea (DEXA) e bioimpedância foi bastante satisfatória (r = 0.85 para massa magra e r = 0.88 para gordura corporal), sendo significativa quando se testou os pares. A avaliação da composição corporal por DEXA é considerada como padrão ouro. Em virtude disso, mas tendo em vista que este método tem um alto custo e necessita o deslocamento do paciente para a realização do exame, procurou-se utilizar também um outro método de mais baixo custo e de mais fácil realização em pesquisas de campo. Assim foi empregado também o método de bioimpedância. Os resultados obtidos pelo método de bioimpedância também não encontraram diferenças entre os dois grupos de estatura.
56 5.3. Ingestão alimentar
Os resultados encontrados neste estudo mostram que os indivíduos com déficit de estatura apresentaram consumo alimentar semelhante ao grupo com estatura normal, quando ajustados por sexo, idade e estadiamento puberal. Observou-se diferença significante na ingestão alimentar apenas de ferro e zinco, sendo menor no grupo com déficit de estatura. No entanto apenas 23 individuos participaram do estudo.
Para avaliação da ingestão alimentar neste estudo foi utilizado o método de recordatório alimentar de 24 horas. Este é um método retrospectivo onde o entrevistado descreve todos os alimentos ingeridos nas últimas 24 horas e suas respectivas quantidades (Pereira, et al, 1997). Porém o uso desse método não reflete o consumo usual dessa população. A detecção de associações entre a ingestão alimentar e o risco de doenças em estudos populacionais é limitada pela dificuldade de se mensurar o consumo de forma acurada. Este problema é inerente a todos os métodos de avaliação da ingestão alimentar que dependem do relato individual. Embora se saiba que, para estudos de associação, a classificação dos indivíduos em função do consumo alimentar é mais importante do que a aferição precisa deste, os vieses de mensuração do consumo podem produzir resultados inconsistentes (Slater, E; et al, 2005).
Apesar disso foram observadas diferenças nos dados de inquérito alimentar entre os dois grupos de estatura. Embora os resultados deste estudo mostrassem que o valor energético total não foi diferente nos dois grupos, 86,7% dos indivíduos do grupo com déficit de estatura estavam abaixo da porcentagem de adequação, enquanto que no grupo com estatura normal 62,5% tinham consumo energético abaixo do recomendado. A composição da dieta foi mais inadequada no grupo com déficit de estatura, tendo estes uma dieta menos equilibrada. A distribuição dos macronutrientes se deu da seguinte forma: a) no grupo com déficit de
57
estatura: 56,99% de carboidrato (g), 14,81% de proteína e 28,19% de lipídeo; b) e no grupo com estatura normal: 53,73% de carboidrato, 14,59 de proteína e 31,66% de lipídeo.
Um estudo que analisou a ingestão a alimentar de 56 indivíduos entre 8 e 11 anos de idade, moradores em favelas de São Paulo, divididos em 2 grupos: baixa estatura (<-1,5 escore-z E/I) e controle (> -1,50 escore-z E/I) e com < 2 escore-z para peso-para-estatura, encontrou consumo energético em kJ/ por kg de peso corporal maior no grupo com baixa estatura quando comparado ao controle. Esse aumento na ingestão alimentar no grupo com baixa estatura que levaria a um maior risco de excesso de peso nesse grupo futuramente, não foi observado no presente estudo.
Florêncio et. al (2003) investigaram a ingestão alimentar de 532 adultos moradores em uma favela de Maceió (Alagoas), através da técnica de recordatório alimentar de 24 horas.
58
zinco ser menor no grupo com déficit de estatura pode ser explicado pelo baixo consumo de proteína de alto valor biológico, como o consumo de carne.
Por fim, apesar do pequeno tamanho da amostra, foi encontrada diferença no consumo de ferro, zinco e na adequação do consumo energético nos dois grupos de estatura investigados neste estudo.
59 5.4. Pressão arterial
Desde a década de 70 diversos fatores conhecidamente associados à hipertensão nos adultos têm sido também associados com o aumento nos níveis da pressão arterial na infância
e adolescência (Gortmaker SL et al, 1987). Dentre os fatores ambientais associados à
fisiopatologia da hipertensão arterial, o sobrepeso é reconhecido como o mais importante determinante da elevação de pressão arterial, tanto em adultos quanto em crianças e
adolescentes. Entretanto poucos estudos têm analisando a pressão arterial em indivíduos com
baixa estatura. Sabe-se que, a desnutrição crônica, caracterizada pela baixa estatura está à associada ao aumento da pressão arterial, segundo a teoria proposta por Barker (Barker, DJP, 1998).
Os resultados encontrados no presente estudo confirmam a hipótese do projeto, que os indivíduos com déficit de estatura apresentam aumento de pressão arterial, tendo seu nível agravado à medida que aumenta o IMC. Observou-se tendência semelhante nos indivíduos com estatura normal, mas, o resultado nos indivíduos com déficit de estatura foi muito mais evidente. Neste estudo quando se comparou prevalência de hipertensão (pressão arterial sistólica) no grupo com déficit de estatura/sobrepeso com o grupo estatura normal/sobrepeso, as prevalências foram de 29,4% e 4,1%, respectivamente.
Dados obtidos em população adulta, entre moradores de favela em Maceió (Alagoas) sugerem que a prevalência de hipertensão tende a se agravar com o avanço da idade. Foi encontrada prevalência de 50% de hipertensão nas mulheres com sobrepeso e pertencentes ao primeiro quartil de estatura (média de estatura: 146,6 cm) (Florêncio et al., 2004).
Fernandes, et al (2003) estudando população adolescente entre 10 e 16 anos de idade com baixa estatura nutricional encontrou 36% de prevalência de pré-hipertensão; e 21% de prevalência de hipertensão. Estudos internacionais encontraram prevalências de hipertensão na infância entre 1,2% a 13%; e um estudo realizado com 1005 estudantes entre 6 e 18 anos na
60
cidade de Belo Horizonte, encontrou prevalência de 9,8% de hipertensão (sistólica ou sistólica). Em comparação com estes estudos, os resultados encontrados mostram prevalências muito altas de hipertensão na população com baixa estatura Oliveira, et al, 1999).
A pressão arterial durante a infância e a adolescência tem como principal fator determinante o crescimento e não a idade cronológica. Assim, é necessário avaliar a pressão arterial a partir de um marcador de crescimento. A estatura é o índice que melhor avalia a idade do esqueleto. Por essa razão, para avaliar a pressão arterial de um adolescente é necessário ajustar os valores segundo os percentis de estatura, sexo e idade. Desse modo, a identificação dos adolescentes com hipertensão é aperfeiçoada, com a exclusão no grupo de hipertensos daqueles que na verdade são apenas altos para a idade. E além disso, este ajuste permite a inclusão de adolescentes mais baixos que apresentam pressão normal para a idade, mas elevada para sua estatura.
Vários estudos longitudinais têm mostrado que o aumento da pressão arterial em crianças mesmo estando dentro do padrão de normalidade leva ao desenvolvimento de hipertensão ao longo da vida. Um estudo realizado no município de Bogalusa (Louisiana, USA) avaliou 116 pacientes com hipertensão durante a vida adulta, 48% e 41% já tinham aumento de pressão arterial sistólica ou diastólica, respectivamente, durante a infância (Alper, AB, et al, 2005)
Um estudo analisando 69 indivíduos entre 8 e 13 anos de idade, moradores de favelas em São Paulo, divididos em 2 grupos: 35 indivíduos com peso adequado ao nascer (>3kg) e 34 indivíduos com baixo peso ao nascer (<2,5kg), investigou os seguintes fatores de risco para doenças cardiovasculares: IMC, perfil lipídico, acido úrico sérico, a sensibilidade à insulina e a relação com os níveis de leptina, oxido nítrico, homocisteína e proteína-C reativa. E encontrou associação significante entre homocisteína e oxido nítrico com peso ao nascer,
61
sendo o nível de homocisteína mais elevado no grupo com baixo peso ao nascer e nível de oxido nítrico menor nesse grupo. A pressão arterial também se mostrou associada às concentrações de oxido nítrico e homocisteína. Sabe-se que o aumento na concentração de oxido nítrico leva a diminuição da pressão arterial sistólica; enquanto que a homocisteína age de modo inverso, ou seja, o aumento na homocisteína leva ao aumento da pressão arterial sistólica. Portanto a associação da homocisteína e oxido nítrico com o baixo peso ao nascer e o risco elevado de doença vascular e metabólica mais tarde na vida é mediado por perturbação dos percursos destes biomarcadores (homocisteína e oxido nítrico). (Franco, MC, 2007). Outro estudo analisando a mesma população encontrou no grupo de baixo peso ao nascer, associação com a função endotelial e artérias braquiais na primeira década de vida. Este trabalho encontrou também que o aumento no nível de acido úrico, é significantemente correlacionado com o peso ao nascer, função endotelial e pressão arterial sistólica. E que indivíduos com baixo peso ao nascer possuem aumento no nível de acido úrico e menor elasticidade vascular. Estes achados têm implicações no desenvolvimento de doenças cardiovasculares na vida adulta (Franco, MC, 2006).
Por fim, os dados do presente estudo mostram que, na população com déficit de estatura leve analisada nesse estudo, há elevação na pressão arterial já na adolescência, sendo esta alteração ainda mais agravada com o aumento de IMC.
62 6. CONCLUSÕES
1. A condição sócio-econômica dos pré-adolescentes e adolescentes investigados mostrou-se abaixo da média do município de São Paulo, em relação a saneamento básico.
2. Foi verificado coexistência de desnutrição e sobrepeso na população estudada.
3. Os indivíduos com déficit de estatura/ sobrepeso mostraram uma prevalência de hipertensão mais alta do que os indivíduos com estatura normal/sobrepeso. O aumento do IMC ocasiona uma maior prevalência de hipertensão nos pré-adolescentes e adolescentes com déficit de estatura, e uma associação mais forte com pressão arterial sistólica, em relação aos indivíduos sem déficit de estatura.
4. Não há diferença na composição corporal entre o grupo com déficit de estatura e estatura normal, quando utilizado ponte de corte mais sensível para desnutrição (< -1 z-escore E/I).
5. Foi encontrada diferença no consumo de ferro, zinco e na adequação do consumo energético nos dois grupos de estatura investigados neste estudo. O grupo com déficit de estatura apresentou valores menores de consumo para essas variáveis.
63 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Allen, L.H., & Gillespie, S.R. – What works? A review of the Efficacy and effectiveness
of nutrition interventions. United Nations Administrative Committee on
Coordination/Sub-Committee on Nutrition. 123p. Geneva, 2001.
2. Alper, AB Jr; Chen W; Yau L;Srinivasan, SR; Berenson, GS; Hamm, LL. Childhood uric acid predicts adult blood pressure: the Bogalusa Heart Study. Hypertension. 2005. 3. Bachrach, LK; Hastie, T; Wang, MC; Narasimhan, B; Marcus, R. Bone mineral
acquisition in healthy Asian, Hispanic, black and caucasian younth: a longitional study. J. Clin Endocrinol. Metab. 1999.
4. Barker, D.J.P. In utero programming of chronic disease. Clinical Science 1998, 95,115- 128.
5. Bouillon, R; Prodonova, WH, Growth hormone deficiency and peak boné mass. J Pediatr Endocrinol Metab. 2000; 12:1327-36
6. Caballero B., Subnutrição e Obesidade em países em desenvolvimento. In: Cadernos de Estudos Desenvolvimento Social em Debate -n° 2 – Brasília: Ministério do
Desenvolvimento Social e Combate à Fome, secretaria de Avaliação e Gestão da Informação, 2005.
7. Centers For Disease Control and Prevention and National Center For Health Statistics. 2000 CDC growth charts: United States [online] Hyaltsville; 2002
8. FAO/WHO Energy and protein requirements World Health Organization. Technical Report Series, 1985.
9. Fernandes, M. T. ; Sesso, R. ; Sawaya, A. L. . Increased Blood Pressure in Adolescents of Low Socioeconomic Status with Short Stature. Pediatric Nephrology, v. 18, p. 435- 439, 2003.
10.
Florencio, T. T. ; Ferreira, H. S. ; Cavalcante, J. C. ; Luciano, S. M. ; Sawaya, A. L. . Food Consumed Does Not Account for the Higher Prevalence of Obesity Among Stunted Adults in a very-low-income Population in the Northeast of Brazil (Maceió, Alagoas). European Journal of Clinical Nutrition, v. 57, p. 1437-1446, 2003
11. Florencio, T. T. ; Ferreira, H. S. ; Cavalcante, J. C. ; Sawaya, A. L. . Short Stature, Obesity and Arterial Hypertension in a Very Low Income Population in North-Eastern Brazil. Nutrition, Metabolism and Caridiovascular Diseases, v. 14(1), p. 26-33, 2004. 12.
Florencio, T. T. ; Ferreira, H. S. ; Cavalcante, J. C. ; Stux, G. R. ; Sawaya, A. L. . Short stature, abdominal obesity, insulin resistance and alterations in lipid profile in very low- income women living in Maceió, north-eastern Brazil. European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation, v. 14, p. 346-348, 2007.
13. Florêncio, T.M.M.T.; Ferreira, H.S.; de França, A.P.T.; Cavalcante, C. J. & Sawaya, A.L. Obesity and undernutrition in a very-low-income population in the city of Maceió,
northeastern Brazil. Br.J.Nutr. 86,277-283, 2001.
14. Franco, MCP; Christofalo, DMJ, Sawaya, AL; Ajzen, AS; Sesso, R. Effects of low birth in 8-13- year-old children: Implications in Endothelial function and uric acid levels. Hypertension 2006.
15. Franco, MCP; Higa, MSE; DAlmeida, V; Sousa, FG; Sawaya, AL; Fortes, ZB, Sesso, R. Homocysteine and Nitric Oxide are related to blood pressure and vascular function in small-for-gestacional-age children. Hypertension 2007.
64
16. Frongillo, EA, de Onis, M & Hanson, KMP. (1997) J Nutr 127, 2302–2309
17. GORTMAKER, S. L. et al. Increasing pediatric obesity in the United States. American Journal of Diseases of Children, 141:535-40, 1987
18. Grillo LP, Matins PA, Sawaya AL. Lower resting metabolic rate and higher velocity of
weight gain in a cohort study of stunted versus non-stunted girls living in the shantytowns of São Paulo, Brazil. Eur J Clin Nutr. 2005.
19. Heaney, RP; et al.Abrams, S; Dawson-Hughes, B; Looker, A; Marcus, R; Matkovic, V; et al. Peak bone mass. Osteoporos Int. 2000.
20. Hoffman, D. J. ; Martins, P. A. ; Roberts, S. B. ; Sawaya, A. L. . Body fat distribution in stunted compared with normal-height children from the shantytowns of São Paulo, Brazil. Nutrition, v. 23, p. 640-646, 2007
21.
Hoffman, D. J. ; Sawaya, A. L. ; Verreschi, I. T. N. ; Tucker, K. ; Roberts, S. B. . Why are nutritionally stunted children at increase of risk of obesity? Studies of metabolic rate and fat oxidation in shantytown children from Sao Paulo, Brazil. American Journal Clinical Nutrition, Estados Unidos, v. 72, p. 702-707, 2000.
22. Hoffman, D.J.; Sawaya, A.L.; Coward, A.; Wright, A.; Martins, P.A.; Nascimento, C.; Tucker, K.; Roberts, S.B. – Energy expenditure of stunted and nonstunted boys and girls living in the shantytowns of São Paulo, Brazil. Am. J. Clin. Nutr., 72:1025-31, 2000. 23. Jha P, Chen Z..Poverty and chronic diseases in Asia: challenges and
opportunities.CMAJ, October 23, 2007.
24. Kac, G. Tendência Secular em Estatura: Uma revisão da literatura. Cadernos de Saúde Pública, v. 15, n. 3, p. 451-461, 1999.
25. Kyle U.G., genton L, Hans D, Karsegard J.P.M., Slosman D.º, Pichard C. Tota body mass, fat mas, fat-free mass, and skeletal muscle:cross-sectional differences in 60-year- old persons. J Am geriatr Soc 2001; 49:1633-40
26. Lohman T.G., Harris M., Teixeira P.J., Weiss L. Assessing body composition and changes in body composition. Another look at dual-energy X-ray absorptiometry. Ann N Y Acad Sci 2000; 904:45-54.
27. Lysen, VC; Walker, R. Osterporosis risk factors in eight grade students. J Sch Health, 67,1997.
28. Martins, P. A. ; Hoffman, D. ; Fernandes, M. T. ; Nascimento, C. ; Roberts, S. B. ; Sesso, R. ; Sawaya, A. L. . Stunted children gain less lean body mass and more fat mass than their non-stunted counterparts: a prospective study. British Journal of Nutrition, v. 92, p. 819-825, 2004.
29. MARTINS, P. A. ; SAWAYA, A. L. . Evidence for impaired insulin production and higher sensitivity ins stunted children living in slums. British Journal of Nutrition, v. 95, p. 996-1001, 2006
30. Martins, V. J. B. ; Martins PA ; NEVES, J. ; Sawaya AL . Children recovered from malnutrition exhibit normal insulin production and sensitivity. British Journal of Nutrition, v. 26, p. 1-6, 2007
31. Monteiro, CA; Conde WL; Popkin, BM. Is obesity replacing or adding to undernutrition ? Evidence from different social classes in Brazil. Public Health Nutr 2002; 5: 105-112. 32. National Academy of Sciences. Dietary Reference intake, for energy carbohydrate,
fiber, fat, fatty acids,cholesterol, protein, and amino acids. Washington (DC): National Academic Press; 2002.
65
33. National Academy of Sciences. Dietary Reference intake: application in Dietary Assessment. Washington (DC): National Academic Press; 2000.
34. Neves, J. ; Martins, P. A. ; Sesso, R. ; Sawaya, A. L. . Malnourished children treated in day-hospital or outpatient clinics exhibit linear catch-up and normal body composition. The Journal of Nutrition, v. 136, p. 648-655, 2006
35. O estudo da cidade de São Paulo, Alinaça Internacional das Cidades, 2007
36. Oliveira, RG; Oliveira, JS. Pressão Arterial em escolarese adolescentes- O estudo de Belo Horizonte. Jornal de Pediatria, 75, 19999.
37. Pereira, AML; Fisberg, RM; Brasil, ALD; de Abreu, VJS; Pacheco, MEM de S; Vasconcelos, MIL. Métodos para avaliação do consumo alimentar em crianaças e adolescentes . Revista Paulista de Pediatria, 1997.
38. Pesquisa de Orçamentos Familiares 2002-2003: Antropometria e análise do estado nutricional de crianças e adolescentes no Brasil. IBGE. Rio de Janeiro; 2006.
39. Ravelli, G.P.; Stein, Z.; Suser, M. Obesity in young men after famine exposure in utero and early infancy. N Engl J Med, 295:349-53, 1976
40. Robert E Black, Lindsay H Allen, Zulfiqar A Bhutta, Laura E Caulfield, Mercedes de Onis, Majid Ezzati, Colin Mathers and Juan Rivera. Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health consequences, The Lancet, Volume 371, 2008. 41. Sawaya A.L.; Dallal, G.; Solymos, G.M.; Souza, M.H.; Venture, M.L.; Roberts, S.B. e
Sigulem, D.M. Obesity and Malnutrition in a Shantytown Population in the City of São
66
51. Victora, CG; Adair, L; Fall, C; Hallal, PC; Martorell, R; Richter, L; Sachdev, HS. Maternal and child undernutrition: consequences for adult health and human capital. Lancet. 2008.
52. Walker, SP; Gaskin, OS, Powell, CA; Bennett, FI. The effects of birth weight and postnatal linear growth retardation on body mass index, fatness and fat distribution in mid and late childhood. Public Health Nutr, 53, 2002
53. World Health Organization. Management of the child with a serious infection or severe malnutrition. Guidelines for care at the first-referral level in developing countries. Geneva: The Organization; 2000.
54. World Health Organization. Measuring change in nutritional status. Geneva: World Health Organization, 1983.
55. World Health Organization. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Geneva: World Health Organization;1995. (WHO Technical Report Series, 854
67
ANEXOS
68
69
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Pedimos sua autorização para a participação de seu filho(a) no projeto de pesquisa da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, intitulado: “Verificação do índice de massa corporal como marcador de alterações de pressão arterial, composição corporal, perfil glicêmico, insulinêmico e lipídico, em pré-adolescentes e adolescentes com déficit de estatura”. Este estudo tem como objetivo avaliar se as adaptações metabólicas ocorridas durante desnutrição sofrida no inicio da vida, leva a alterações nos valores preditos de IMC onde começam a ocorrer alterações metabólicas, tais como diabetes, dislipidemias, hipertensão em adolescentes.
Primeiramente será realizado um exame laboratorial nas crianças que participarão do estudo, onde serão coletados urina, sangue e fezes. Os exames serão coletados de manhã, para isso iremos na casa dos jovens busca-los. Esses exames serão realizados no CREN, localizado na Rua das Azaléias, 244 – próximo ao metro Praça da Árvore. Logo após os exames, seu filho(a) tomará café da manhã. Caso algum problema seja encontrado, seu filho(a) será encaminhado ao devido tratamento gratuitamente. A partir destes exames seu filho(a) poderá então iniciar a pesquisa.
Os exames realizados servem para analisar a saúde do seu filho. O exame de fezes verificará a presença ou ausência de verminoses e parasitas em filho. O exame de urina servirá para ver a presença de infecção no trato urinário de seu filho. E os exames de sangue (insulina, hemoglobina glicosilada, glicose e perfil lipídico (colesterol, HDL-c, LDL-c e triglicérides)) servirão para diagnosticar diabetes (“açúcar no sangue”) e verificar a quantidade de “gordura no sangue“ de seu filho. Caso ocorra alguma alteração nos exames realizados seu filho(a) será tratado de acordo com o protocolo utilizado no Hospital São Paulo.
Em relação aos procedimentos realizados, nenhum deles oferece riscos à saúde da criança.