La domótica como medida medioambiental para el ahorro de energía10

Representa a principal causa de hemorragia e choque hipovolêmico após o secundamento. Tem importância fundamental na morbimortalidade materna, sendo a causa principal de histerectomia pós-parto. Caracteriza-se por sangramento acentuado, que se reduz apenas durante as raras, rápidas e pouco intensas contrações, associado a útero flácido, amolecido e, em geral, aumentado.

Os principais fatores predisponentes são: sobredistensão uterina (por polidramnia, gemelaridade e macrossomia), infecção intra parto, anestesia geral com halogenados, multiparidade, parto prolongado, manobras inadequadas como a de Kristeller, presença de miomas uterinos e uso indiscriminado de ocitócicos, seja para induzir ou estimular o parto.

170

O prognóstico dependerá das seguintes condições:

• velocidade da perda sangüínea – geralmente é rápida e, por isso, a protelação assistencial assume grande importância prognóstica.

• volume da hemorragia – considera-se significativa a perda que excede 500ml.

• ambiente – Agrava-se quando o parto ocorre em ambiente que não favorece a rápida reposição sangüínea e/ou realização das intervenções necessárias para assegurar a hemostasia.

• estado geral e nutritivo – a anemia e hipoproteinemia, comuns no nosso meio e, especialmente, em casos de placenta prévia com surtos hemorrágicos, são particularmente agravantes na hemorragia atônica.

Na vigência do quadro de hemorragia, deve-se conseguir acesso venoso calibroso que permita reposição volêmica rápida, solicitar tipagem sangüínea, fazer massagem uterina e realizar sondagem vesical de demora (débito urinário adequado de 30 a 50 ml/hora), que servirá de orientação quanto à reposição volêmica e grau de perda existente, além de evitar que a sobredistensão vesical impeça uma melhor contratilidade uterina. A monitorização dos sinais vitais será realizada e os sinais de choque serão continuamente pesquisados.

A revisão do canal de parto e do útero é obrigatória e não deverá ser protelada, na tentativa de identificar alguma lesão que necessite ser reparada. Deve-se realizar curagem para afastar a possibilidade da presença de fragmentos da placenta ou cotilédones. Tais procedimentos devem ser realizados sob anestesia.

Concomitante à terapia anteriormente descrita, inicia-se ocitocina 20 unidades em 500 ml de soro fisiológico a 0,9% (SF) ou glicosado 5%, 20-30 gotas por minuto. Metilergonovina pode ser feita em conjunto com a ocitocina na dose de 0,2 mg IM, não excedendo 0,4 mg. Esta droga é contra-indicada em mulheres hipertensas e nas que apresentam doenças cardiovasculares. Pode-se utilizar ainda o misoprostol (2 comprimidos via oral ou retal).

A reposição volêmica, em qualquer situação, visa restaurar o volume intra-vascular, permitir perfusão adequada e oxigenação satisfatória. Em virtude das intensas alterações hemodinâmicas que acompanham qualquer gestação, como o aumento de 40 a 50% do volume sangüíneo e do débito cardíaco, as perdas menores de 500 ml são bem toleradas, desde que a mulher não esteja já anêmica.

Os sinais de choque podem surgir tardiamente, quando as perdas já superam 35 a 40% do volume sangüíneo, exceção feita às pacientes portadoras de síndromes hipertensivas, principalmente a pré-eclâmpsia, que toleram mal a perda sangüínea. Portanto, na presença de sintomatologia, presume-se que a perda tenha sido maior que 500 ml e deve-se iniciar infusão rápida de 2000 a 3000 ml de SF ou Ringer, paralelamente às condutas previamente citadas. Havendo melhora clínica da paciente, esta deve ser conduzida apenas com terapia de suporte. Não ocorrendo melhora, a reposição

171 sangüínea se impõe, podendo ser feita com concentrado de hemácias,

plasma fresco, plaquetas e crioprecipitado.

O concentrado de hemácias é o mais efetivo e eficiente caminho para melhorar a capacidade carreadora de oxigênio em paciente com perda sangüínea aguda. A menos que tenha ocorrido hemorragia maciça, o concentrado de hemácias e os fluidos resolvem a grande maioria das situações clínicas que necessitam de reposição volêmica. Além disso, devido à pequena quantidade de glóbulos brancos e de iso- hemaglutininas, reduz consideravelmente a incidência de reação transfusional em comparação ao sangue total. O objetivo da terapia é manter o hematócrito entre 25 e 35%. Vale destacar que cada unidade transfundida eleva em 1,5 g a hemoglobina e em 3,0% o hematócrito. O plasma fresco contém todos os componentes presentes no crioprecipitado, incluindo apreciável quantidade de fator VIII. Deve ser administrado quando a reposição volêmica e de fatores da coagulação, especialmente os fatores V, VIII e fibrinogênio, se fizer necessária.

A transfusão de plaquetas deve ser considerada nos casos de coagulação intra-vascular disseminada, hemorragia maciça, pré- eclampsia grave e púrpura trombocitopênica idiopática. Deve ser realizada sempre que a contagem for inferior a 20.000/mm3 ou, quando menor que 50.000/mm3, se houver sangramento grave ou necessidade de procedimentos cirúrgicos.

O crioprecipitado está indicado nas pacientes portadoras de Doença de Von Willebrand ou naquelas que têm volume normal, mas necessitam de fatores da coagulação, especialmente fibrinogênio.

O sangue total, por apresentar como inconveniente sua curta vida útil, que é de apenas 21 dias, e a estocagem, que tem efeitos deletérios sobre os elementos celulares e os fatores da coagulação, não é mais utilizado em hemoterapia em condições regulares.

Em conjunto com a conduta clínica, medidas mecânicas podem ser empregadas, como a massagem uterina. Devem-se evitar as expressões ou compressões do corpo uterino, pois a presença de coágulos e trombos favorece a hemostasia. Embora alguns livros texto de Obstetrícia recomendem que, excepcionalmente, a compressão bimanual do corpo uterino também pudesse ser utilizada, esta prática é muito pouco usada no Brasil e não tem seus benefícios evidenciados por escudos clínicos controlados.

A pressão transabdominal e a compressão da aorta têm apenas valor histórico. Porém, durante laparotomia, quando a hemorragia é abundante e até que se providenciem as medidas cabíveis, a compressão da aorta contra a coluna vertebral justifica-se como conduta paliativa.

172

Quando as medidas mecânicas e clínicas falharem em controlar a hemorragia, estão indicados os procedimentos cirúrgicos. A ligadura das artérias uterinas, que deve ser feita ao nível do ponto onde a artéria sobe ao lado do útero, apresenta taxa de sucesso de até 95% e, portanto, deve ser a primeira ligadura a ser feita. Na falha desta, deverá ser feita a ligadura bilateral das artérias hipogástricas, técnica que apresenta excelentes resultados, porém necessita da experiência do cirurgião em trabalhar no espaço retroperitoneal. Na ausência desta experiência, a perda de tempo na realização da ligadura pode agravar o quadro clínico da paciente.

Quando todas as medidas falharem, a histerectomia de emergência permanece como opção que pode salvar a vida da paciente. Dá-se preferência à subtotal, pela diminuição do tempo cirúrgico, não agravando o estado geral já comprometido.

Naquelas mulheres em que os fatores predisponentes, anteriormente descritos, estiverem presentes, a infusão de 10 unidades de ocitocina durante o secundamento e nas duas primeiras horas de pós-parto, reduz drasticamente a morbimortalidade materna oriunda desta complicação. 2. Lacerações de trajeto

A revisão do trajeto do parto deve ser realizada sistematicamente nesta situação. É procedida pinçando-se o colo uterino com duas pinças de anel que serão movimentadas em sentido horário até completa visualização do colo. Na presença de qualquer lesão visível, faz-se a sutura em pontos separados, com fio absorvível, em geral cat-gut cromado 0 ou 2-0. Na vagina poderão se efetuar suturas contínuas. Havendo sangramento ativo, faz-se o pinçamento do vaso e a hemostasia. Na vigência de hematoma, este deve ser drenado para identificar o vaso responsável pelo quadro, permitindo sua ligação com fio absorvível. Às vezes pode ser preciso utilizar um dreno de Penrose. Em casos de grandes lacerações, ou de lesões múltiplas, quando a sutura não for possível, deve-se proceder o tamponamento da vagina.